糖尿病评估表

糖尿病管理综合评定量表
量表内容
糖尿病管理综合评定量表包括以下几个方面的评估内容：
1. 血糖控制情况：评估患者的血糖水平是否达到预期目标，包
括空腹血糖和餐后血糖等指标。

2. 药物治疗情况：评估患者是否按照医生的建议正确使用药物，并了解药物的不良反应和副作用等信息。

3. 饮食与运动情况：评估患者的饮食结构和运动情况，包括饮
食均衡、饮食惯的改善和适当的运动量等。

4. 并发症评估：评估患者是否存在糖尿病相关的并发症，如心
血管疾病、神经病变等，以及对并发症的治疗情况。

5. 心理和社会支持评估：评估患者的心理和社会支持情况，包括是否存在焦虑、抑郁等心理问题，以及家庭和社会环境的支持情况。

使用方法
医生可以通过糖尿病管理综合评定量表对糖尿病患者进行全面评估。

评估结果可以帮助医生制定个性化的治疗方案，指导患者的疾病管理和自我监测。

患者在填写量表时应如实提供相关信息，保证评估结果的准确性。

医生则应根据评估结果，与患者进行沟通，共同制定合理的治疗目标和计划，提供必要的教育和支持。

结论
糖尿病管理综合评定量表是一种有助于评估糖尿病患者疾病管理情况的工具。

通过全面评估患者的血糖控制、药物治疗、饮食与运动、并发症情况以及心理和社会支持等因素，医生可以制定个性化的治疗方案，提高患者的生活质量和疾病管理效果。

参考来源
- [参考来源1] - [参考来源2]。

高血糖风险评估表
目的
本文档旨在提供一份高血糖风险评估表，帮助个体评估其患高血糖的风险程度。

简介
高血糖是一种常见的健康问题，可能导致糖尿病等严重疾病。

通过评估个体的高血糖风险，可提供早期预警，采取适当的预防和干预措施，以降低患病风险。

高血糖风险评估表
请根据以下问题回答并给出相应分数，最后结合分数总和，判断个体的高血糖风险程度。

1. 年龄：
- 50岁及以上：5分
- 40-49岁：3分
- 40岁以下：1分
2. 性别：
- 女性：3分
- 男性：1分
3. 家族病史：
- 有一名或多名近亲存在糖尿病病史：4分
- 无近亲存在糖尿病病史：1分
4. 身体活动水平：
- 高活动水平（每周运动5次以上，每次30分钟以上）：1分- 中等活动水平（每周运动3-4次，每次30分钟以上）：2分- 较低活动水平（每周运动不足3次，每次30分钟以上）：3分
5. 膳食惯：
- 偏好高糖食物、高脂肪食物：4分
- 饮食均衡、健康：1分
6. 体重指数（BMI）：
- 超重或肥胖（BMI≥24）：5分
- 正常体重（18.5 ≤ BMI < 24）：1分
结果与建议
根据总分计算，评估个体的高血糖风险程度：
- 低风险（总分≤10分）：个体高血糖风险较低，可以继续保持健康生活方式。

- 中风险（11分≤总分≤20分）：个体高血糖风险中等，请合理调整生活方式，适量锻炼并改善饮食惯。

- 高风险（总分≥21分）：个体高血糖风险较高，建议尽早咨询医生做进一步检查和诊断。

以上评估结果仅供参考，建议个体在实际应用时请咨询医生或医疗专业人士以获取更准确的评估与指导。

糖尿病自我管理测评量表得分(SDSCA)根据过去的七天回答以下问题,请您根据自身情况在每题的口内填写0一7相应数字。

口1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康的饮食计划?口2.在过去的一个月中,你每周平均几天能够遵守您的的饮食计划?口3.在过去的七天中,有几天你能够吃5种或以上的水果及蔬菜（1斤以上）口4.在过去的七天中,有几天你喝酒了?口5.在过去的七天中,有几天你吃了高脂肪的食物,如肉类和全脂乳制品?口6.在过去的七天中,有几天你能够坚持连续运动30分钟以上?口7.在过去的七天中,你参加了中等强度有氧运动,如游泳、中速步行、骑车等?口8.在过去的七天中,有几天你是按医嘱服药的或者注射胰岛素的?口9.在过去的七天中,你测试了七个点(三餐前后加睡前血糖)血糖中的1一2个点?口10.在过去的七天中,有几天你测试血糖的次数是符合要求的?口11.在过去的七天中,你有几次根据血糖测试结果调整饮食、运动及药物的剂量?口12.在过去的七天中,有几天你检查你的脚部有无问题?口13.在过去的七天中,有几天你检查你的鞋子里面有无异物、平整及舒适情况?口14在过去天里，您是否吸过烟0）否1）是，平均.只/天糖尿病问题量表PAID1.当想到自己患有糖尿病时，会感到生气 (01234)2.感觉自己整个人被糖尿病打倒了 (01234)3.当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧 (01234)4.感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力 (01234)5.因患糖尿病而感到孤独 (01234)6.当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕 (01234)7.感觉要一直不停地担心自己的饮食问题 (01234)8.无法接受自己患有糖尿病这一事实 (01234)9.感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利 (01234)10.患有糖尿病，自己情绪和感受发生了变化 (01234)11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽” (01234)12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响 (01234)13.对于未来及可能发生严重并发症感到担心 (01234)14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑 (01234)15.担心低血糖反应 (01234)16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标 (01234)17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心 (01234)18.在控制或应对并发症，对自己没有信心 (01234)糖尿病患者饮食运动习惯健康调查问卷1、你知道自己的理想体重吗？是否2、你知道适合自己的每天能量摄入量吗？是否3、你是否定时定量进餐是否4、平时炒菜放油多吗是否5、哪种食物含热量最高：主食肉蛋蔬菜水果油正确是否6、是否有吃零食，如饼干、花生、瓜子、核桃等。

中国糖尿病控制状况评价量表(Control Status Scale for Diabeties，CSSD70) 模块一糖尿病及并发症症状(得分: )1.与诊断时相比，现在你三多一少症状有否增加?(多饮、多食、多尿、体重减少)2.你是否有皮肤比以前明显粗糙，颜色变暗并出现色素斑?3.当你的手或脚出现伤口时，是否比以前愈合缓慢?4.你是否在平常走路时突然感到小腿一阵一阵地疼痛?以致不能正常行走?5.你是否感觉看东西较以前模糊?6.你排出的尿液是否有许多泡沫?7.你是否有手脚麻木、忽冷忽热、刺痛的感觉?8.你有腹泻或便秘吗?9.你突然站起来时，是否感到头晕，眼前发黑?10.你是否有过尿失禁?11.在性生活时你是否有力不从心或毫无兴趣的感觉?注:本模块的答案分“从不、有点、不明显、明显、非常明显”五种程度模块二生活习惯(得分: )12.你是否感到因糖尿病而情绪低落或激动?13.你是否会购买血糖仪，或其他与糖尿病有关的保健品、书籍、资料等?14.你是否与家人或好友讨论你的病情、感受和糖尿病方面的医学信息?15.你是否在吸烟或喝烈性酒?16.你按照营养师的建议，合理分配三餐的热量和营养成分吗?17.你用美味的菜卤、菜汤拌饭吃吗?18.你是否在独自一个人的时候吃甜食，或油炸和高热量的食品(如可乐、汉堡等)?19.你是否经常外出吃饭或赴宴?20.你是否会因为工作、学习太忙而延误了用餐时间?21.你在睡觉前吃夜点心吗?22.你是否坚持做有规律的适量运动?23.你是否会空腹运动或在睡觉前1个小时左右做运动吗?24.你在运动时会监测自己的心率，或注意天气、环境和时间吗?25.你从事如跳绳、打篮球、游泳等大强度的运动锻炼吗?26.你会利用如上下班、上下楼等机会做运动吗?注:本，模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块三治疗情况(得分: )27.你是否在寻求秘方、偏方来根治糖尿病?28.你是否会根据自我感觉来调整药物的使用方法?29.你是否会忘记按时吃口服降糖药或注射胰岛素?30.你是否会讲不清楚自己吃的是什么糖尿病药?31.你在服口服降糖药或注射胰岛素后，是否有头晕、心慌、出冷汗的感觉?32.你是在餐前30分钟使用磺脲类口服降糖药和胰岛素吗?33.你在餐中服用双胍类口服降糖药吗?34.你在吃第一口饭时服用糖苷酶抑制剂类口服降糖药吗?注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块四生存技能(得分: )35.你愿意参加与糖尿病教育有关的学习班或讲座吗?36.你会定期花一些时间来记录和分析某个阶段糖尿病的控制情况吗?37.你是否随身携带糖尿病的标识或疾病介绍卡?38.你是否等到别人告诉后，才知道自己已经发生了低血糖?39.你是否会随身携带糖块或食物，以防低血糖的发生?40.你在服药或注射胰岛素前是否检查药名和生产日期?41.你身体上注射胰岛素的部位有红肿硬结吗?42.你每天对自己的双脚进行检查吗?43.你穿鞋前是否检查一下鞋内有无异物?44.你是否会用鸡眼膏来对付自己脚上的老茧?45.你需要他人帮你注射胰岛素或测毛细血糖吗?46.你是否会根据自我血糖监测结果来适当调整饮食和运动计划?47.你每个月检查空腹或餐后2小时血糖吗?48.你每个季度检查糖化血红蛋白吗?49.你每年到医院检查各种慢性并发症指标吗(如尿微量蛋白、肝、肾功能、血脂、血压、眼底、神经功能)?注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块五糖尿病治疗目标(得分: )50.血糖水平一直控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白在7%以下，这个目标对我来说:51.能够自由从事工作、学习和社交活动，尽可能地少受糖尿病及其治疗的影响，这对我来说:52.避免产生低血糖，即使是非常轻微的低血糖反应，这对我来说:53.避免糖尿病慢性并发症的出现、阻止其发展，这对我来说:54.能够灵活地选择食物，决定进食数量及用餐时间，这对我来说:55.将糖尿病控制好，从而可以减少测血糖次数，这对我来说:56.控制好病情，能使自己看上去不像糖尿病患者，这对我来说:注:本模块的答案分“非常重要、相当重要、较重要、较不重要、完全不重要”五种程度。

2型糖尿病风险评估表
2型糖尿病风险评估表
来源：中南大学湘雅三医院健康管理中心发布时间：2014-08-26 文章作者：朱小玲
选择适当的答案并计算总分
1. 年龄
0分 <45岁
2分 45--54岁
3分 54--64岁
4分 >64岁
2. 体重指数
0分 <25kg/m2
1分 25--30kg/m2
3分 >30kg/m2
3. 肋骨下方腰围（一般为平脐水平）
男性女性
0分 <94cm <80cm
3分 94--102cm 80-88cm
4分 >102cm >88cm
4. 您每天在工作中和/或休闲时间至少进行30分钟的体力活动（包括正常的日常活动）吗？
0分是
2分否
5. 您摄入蔬菜、水果或莓类的频率是？
0分每天摄入
1分不是每天摄入
6. 您曾常规服用降压药吗？
0分从未
2分是
7. 您曾发现过高血糖吗（如体检、患病或妊娠过程中）？
0分从未
5分是
8. 您的直系亲属或其他亲属中有人被诊断为（1型或2型）糖尿病吗？
0分无
3分是：祖父母/外祖父母、姑母/姨母、叔父/舅父，或一级堂表亲
（但父母、兄弟、姐妹和子女没有）
5分是：父母、兄弟、姐妹，或子女
总风险评分
10年内发生2型糖尿病的风险
<7分低：估计100人中有1人会发生2型糖尿病
7-11分轻微升高：估计25人中有1人会发生2型糖尿病
12-14分中：估计6人中有1人会发生2型糖尿病
15-20分高：估计3人中有1人会发生2型糖尿病
>20分极高：估计2人中有1人会发生2型糖尿病。

糖尿病患者(ADA标准)评分表(2023年版) 1. 患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 诊断日期：2. 血糖控制评分- FPG值（空腹血糖）：- 低于110 mg/dL = 0分- 110-126 mg/dL = 1分- 高于126 mg/dL = 2分- 2小时PG值（餐后2小时血糖）：- 低于140 mg/dL = 0分- 140-200 mg/dL = 1分- 高于200 mg/dL = 2分- 血糖波动性：- 较稳定 = 0分- 不稳定 = 1分- A1c值：- 低于7% = 0分- 7-8% = 1分- 高于8% = 2分- 总分：{总分}3. 血压控制评分- 收缩压：- 低于120 mmHg = 0分- 120-140 mmHg = 1分- 高于140 mmHg = 2分- 舒张压：- 低于80 mmHg = 0分- 80-90 mmHg = 1分- 高于90 mmHg = 2分- 总分：{总分}4. 血脂控制评分- 总胆固醇：- 低于200 mg/dL = 0分- 200-239 mg/dL = 1分- 高于239 mg/dL = 2分- 甘油三酯：- 低于150 mg/dL = 0分- 150-199 mg/dL = 1分- 高于199 mg/dL = 2分- HDL胆固醇：- 男性：高于40 mg/dL = 0分，低于40 mg/dL = 2分- 女性：高于50 mg/dL = 0分，低于50 mg/dL = 2分- LDL胆固醇：- 低于100 mg/dL = 0分- 100-129 mg/dL = 1分- 高于129 mg/dL = 2分- 总分：{总分}总评分：{总评分}注意：- 总评分低于5分为优秀控制，5-15分为一般控制，高于15分为不良控制。

- 以上评分表仅为参考，具体治疗方案请遵循医生的建议。

血糖评分量表
姓名：性别：年龄: 职业: 评定日期：诊断：证型：体质：
1、您最近一次测量空腹血糖是什么时候：
2、您最近一次空腹血糖：mmol/L餐后2小时: mmol/L糖化
血红蛋白：%
3、您现在口服降糖药物吗?○是（转第4题）○否（转第7题）
4、您现在应用口服降糖药的名称及剂量：
5、您现在应用胰岛素降糖吗？○是（转第6题）○否（转第7题）
6、您现在应用胰岛素的名称和剂量？
7、您现在出现糖尿病的并发症了吗？（包括视网膜、心脏、脑血管病、糖尿病足、皮肤病变等）○是（转第8题）○否（转第10题）
8、您已经使用药物或者手术干预并发症了吗？○是（转到第9题）○否（转第10题）
9、您对干预并发症的效果满意吗？A、满意B、不满意
10、您现在有进行饮食调理血糖吗？○是○否
11、您现在有进行运动调理血糖吗？○是○否
12、您现在有进行中药调理血糖吗？○是○否
13、通过目前干预手段，您血糖的控制情况怎么样呢？
A、正常范围
B、时高时低
C、控制欠佳
14、您对您的睡眠满意吗？○满意（转到第16题）○不满意（转到第15题）
15、您觉得睡眠欠佳后对您的血糖有影响吗？A、有影响 B、没有影响 C、没注意观察
16、您是否有中药干预的想法？○是○否
17、您认为除了以上饮食、运动方面外，还有其他影响血糖的因素吗？（举例：情绪波动）
18、您还有其他基础疾病吗？
填表人：。

妊娠期糖尿病风险评估表妊娠期糖尿病是指妊娠期间出现的胰岛素抵抗或胰岛β细胞功能不足导致的高血糖症。

对孕妇和胎儿来说，妊娠期糖尿病可能带来一系列健康风险。

为了及早发现和管理妊娠期糖尿病，我们设计了以下的风险评估表。

妊娠期糖尿病风险评估表风险因素。

| 是否存在（是/否） |家族糖尿病史。

|。

|之前妊娠期糖尿病史。

|。

|BMI指数（>30）。

|。

|年龄（>35岁）。

|。

|孕期体重增加过快。

|。

|高血压史或循环疾病 |。

|异常孕产史。

|。

|多胎妊娠。

|。

|葡萄糖耐量异常。

|。

|风险评估等级根据风险因素的存在与否，将妊娠期糖尿病风险评估分为以下几个等级：无风险因素：风险较低存在1-2个风险因素：风险中等存在3个及以上风险因素：高风险风险评估结果和建议1.无风险因素：每日保持均衡饮食，避免过度饮食或过度摄入糖类定期参加孕期检查，注意监测血糖水平2.存在1-2个风险因素：除了上述建议外，可以考虑进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）来进一步评估风险孕期定期检查时，密切监测血糖水平并进行相关干预和管理3.存在3个及以上风险因素：请尽快咨询医生，进一步评估风险和制定针对性的管理方案需要进行口服葡萄糖耐量试验（___）以及其他相关检查注意：本评估表仅供参考，最终的诊断和处理需要根据医生的专业意见和进一步检查结果来确定。

希望以上妊娠期糖尿病风险评估表对您有所帮助。

任何关于糖尿病的疑问，请咨询专业医生。