发热待查讨论病历.共37页

急诊病例讨论发热病历摘要患者，男性，73岁，退休。

主因“发热10天”2010年12月20日入院。

患者10天前出现发热，体温最高39.4℃，伴有乏力，无畏寒、寒战。

自服“感冒清热颗粒、双黄连口服液”及其它感冒药物（具体不详）后体温无下降。

3天前患者到我院感染科就诊，查血常规WBC 3.71×109/L,中性百分比60.4%, HGB、PLT正常。

胸片示：双肺纹理增重，双侧胸膜肥厚可能，考虑肺部感染。

给予拜复乐400mgQd抗感染治疗，体温仍无明显下降，为进一步诊治就诊于我院急诊。

既往史26年前患甲肝，已治愈。

7个月前诊断“胰岛素抵抗”，曾服用二甲双胍，未监测血糖。

2个月前行腹股沟疝修补术。

患者近半年无明显诱因出现乏力，1月前出现食欲减退，未正规诊治。

54天前注射流感疫苗后出现发热3天，未予退热后体温降至正常。

无结核病史及密切接触史。

无食物及药物过敏史。

入院时查体BP 120/70mmHg，P 102次/分钟，R 20次/分钟，T 39.3℃，神志清，营养良好。

双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿罗音。

心律不齐，未闻及杂音。

腹部肝脾触诊不满意。

双下肢可凹性水肿。

急诊常规化验查血常规WBC 3.51×109/L,中性百分比58.4%, HGB 118g/L，PLT 97×109/L。

尿常规:pH 5.5，SG≥1.030，PRO 0.3g/L,BLD阴性，BIL阴性，WBC21/HP。

生化示ALT 39U/L，AST 48U/L，TP44.6G/L,ALB 26.7g/L，TIBL 24.2μmol/L，DBIL10.2μmol/L，BUN 4.61mmol/L，CRE 68μmol/L，GLU 5.6mmol/L，Na+ 132.0mmol/L,K+ 4.02mmol/L, Ca++ 2.0mmol/L，Clˉ102.5mmol/L,CO2CP22.8mmol/L。

血凝分析：FDP 7.8μg/ml,D-二聚体281ng/ml，PT、APTT正常。

Xx 大学 xx 医院非手术科室住院志住院号：姓名xxx 性别女年龄27岁民族汉族出生地武汉籍贯湖北婚姻状况已婚工作单位及电话：xxxxxx 职业：军人家庭住址及电话：xxxxxxx 电话：xxxxxx联系人地址及电话：xxxxxxxx 联系人：xxxxxxx xxxxxxxxxxxx入院日期2011.9.28记录日期2011.9.28 病史陈述者：xxxxx 与患者关系：本人主诉：发热2日余现病史：患者2日余前无诱因出现发热，伴头昏、头痛、全身无力，最高体温39℃，给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，数小时后又出现发热，外院给予“头孢（具体不详）”和“左氧氟沙星”治疗，在用“左氧氟沙星”时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁”，体温仍控制不佳而来我院，无畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、大小便异常等；门诊查WBC 15.1G/l，GRA% 84.5% ，门诊以“上呼吸道感染”收治入院。

发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。

既往史：平素健康状况：1良好 2 一般3较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状：1无2有2007年有急性支气管炎病史，现未发作循环系统症状1无2有：1无2有2002年经胃肠道钡餐检查示慢性胃炎，未行系统诊疗，入院当晚有胃痛发作泌尿系统症状：1无2有第1 页血液系统症状1无2有内分泌代谢症状：1无2有2010年有诊断为妊娠性糖尿病，控制饮食后缓解，未行进一步检查。

神经精神症状1无2有生殖系统症状1无2有运动系统症状1无2有传染病史1无2有其他无预防接种史1无2有3不详预防接种药品手术外伤史：手术1无2有手术名称及时间：2010年4月扁桃体摘除术，2011年3月行剖腹产外伤1无2有外伤情况及时间：输血史1无2有：1全血2血浆3成份输血血型未查输血时间输血反应1无 2 有临床表现药物过敏史1无 2 有 3 不详过敏药物名称庆大霉素阿奇霉素临床表现庆大霉素：口吐白沫，阿奇霉素：四肢抽搐，低钾。

发热病例讨论记录模板范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]办公室。

主持人：[主持人姓名]参与人员：[列出参与讨论的医生、护士等人员姓名]一、病例介绍。

主管医生：大家好啊！今天咱们来讨论一个有点棘手的发热病人。

这个病人是个[年龄]岁的[性别]，叫[患者姓名]。

他是在[入院日期]入院的，主要的症状就是发热，体温最高的时候能达到[具体体温数值]度呢，就像个小火炉似的。

这个病人还跟我说啊，他在发热之前就感觉有点没力气，身上也有点酸痛，就像被人打了一顿似的。

而且啊，还伴有咳嗽，不过不是那种特别厉害的咳嗽，就是偶尔咳两下，但是听着也让人揪心。

从他之前的病史来看呢，他有[列出既往病史，如高血压、糖尿病等]，不过平时控制得还可以。

他自己说啊，最近也没有去过什么特别的地方，也没有接触过那些有传染病的人，但是这个发热的原因就是找不到，可把我愁坏了。

二、体格检查结果。

主管医生：我给这个病人做了详细的体格检查。

他的生命体征除了体温高之外，心率有点快，每分钟[具体心率数值]次，就像小兔子在心里蹦跶一样。

呼吸还算平稳，血压也在他平时的波动范围内。

我看了看他的喉咙，有点红，就像小火苗在那烧着一样，扁桃体也有点肿大，不过还没有化脓。

肺部听诊呢，能听到一些比较粗的呼吸音，但是没有明显的啰音，这说明肺部可能还没有太大的问题，但也不能掉以轻心。

腹部检查倒是没发现什么异常，软乎乎的，也没有压痛什么的。

三、辅助检查结果。

检验医生：这病人的检查结果可有点复杂。

血常规里面白细胞计数是[具体数值]，有点偏高，中性粒细胞比例也高，这可能提示有细菌感染。

但是呢，淋巴细胞比例又有点低，这又有点像病毒感染的样子，就像这个检查结果自己在打架一样，让人摸不着头脑。

影像科医生：对，还有这个胸部X线片，看着肺部纹理有点增粗，但是没有看到明显的实变影或者结节之类的东西。

就像雾里看花一样，只能看到个大概，不能确定到底有没有深层次的问题。

其他检查医生（如果有其他特殊检查）：我做的那个[特殊检查名称]检查，结果显示[具体结果描述]，这个结果好像也不能直接指向一个明确的病因，感觉这个病就像躲在暗处的小怪兽，我们还没找到它的致命弱点。