药物警戒与用药安全
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鱼腥草注射液静脉滴注的严重不良事件
---非预期ADE (说明书未标明)
2003年8月,SFDA 《药品不良反应信息通报》明示: 鱼腥草注射液可能引起严重不良反应,
临床表现: 抽搐, 昏迷, 过敏性休克, 呼吸困难, 过敏性皮疹
提醒医生和患者慎用这类药品
国家药品不良反应监测中心统计:
而检出相应浓度二甘醇 7天查出假药真象 --- 药检奇迹, 药物警戒成功案例
药物警戒与用药安全
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历史上的二甘醇事件( 1 )
美国公司 HaroldWotkins , 1937年 用二甘醇代替酒精做溶媒,配制磺胺酏剂 用于治疗儿童感染性疾病
1937年9~10月间,美国南方发现患 肾功能衰竭病人大增, 共发现358名病人 死亡107人
药物不良反应信号:确定一种不良事件与 某一药物间存在因果关系的信息
信号收集:风险信号的收集、整理与发掘 评估风险:综合评价上市药品的风险与效益 防范风险:采取适当方法与策略,最大限度
降低上市药品的安全性风险
药物警戒与用药安全
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ADRs报告和监测是药物警戒的基础
ADR报告和监测是早期获取药品安全信号的唯一途径 ADR志愿报告体系(spontaneous reporting system),
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假劣药品是造成药害事件 的重要原因之一
齐二药 “亮菌甲素”假药造成9人死亡
药物警戒与用药安全
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齐二药 “亮菌甲素”假药
第1例急性肾功能衰竭病例发生于2006年4月24日 5月1日,中山三医院向广州市ADR中心报告 5月3日广州市ADR中心接到正式事件报告 5月9日零晨,广州市药检所明确检出亮菌甲素含二甘醇 5月11日,黑龙江药检所,未检出亮菌甲素含丙二醇