食管癌的靶区勾画及综合治疗
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放疗靶区勾画课件食管癌靶区勾画建议与原则
PTV
IGRT
X-造影 /体检 CT扫描/ FOE EUS PET—CT
呼吸门控等
T -上下界？
靶位误差 器官运动
淋巴引流区? 不确定因素
C T V 三种靶区的勾画方式
C T V G T V 外扩-0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
G T V + G T V n d -0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
1例 0.9% 1例 0.9% 6例 85.7%
pT3N3-6
1例 14.3%
各期别
临床 VS 病理
临床分期 cT1N+ (n=8例)
cT2N+ (n=9例)
病理N分期
N+ (n=5例, 62.5%)
N0 (n=3例, 37.5%)
N+ (n=8例, 88.9%)
N0 (n=1例, 11.1%)
cT3N+ (n=38例) N+ (n=30例, 78.9%)
4310(病变≤3cm） 43.9%
52 （普查发现） 73.1%
27 (普查发现) 59.3%
193（病变≤3cm） 30.1%
40
52.5%
手术 5年 OS-43-92.6%； 放疗5y OS 30-73%
可手术食管癌手术切除与 放疗疗效比较
资料来源
手术时间(年) 例数
5年生存率
例数
％
*江苏省肿瘤防治研究
临床分期 过低估计 11.4%-32.1% 过高估计 11.1%-37.5%
影像学判断LN是否转移 定性相对容易，具体到淋巴结区域
“错区”现象
放疗靶区的设计——考虑淋巴结引流区域及淋 巴结高转区域的临近区域
食管癌靶区勾画规范
食管癌靶区勾画规范-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1食管癌靶区勾画规范：一、根治性放疗的靶区1、GTV：食管壁局限或环形增厚≥ 5mm/食管闭锁时最大直径≥ 10mm为异常。
（钡餐、胃镜及CT检查相互补充）。
外侵标准：肿瘤水平的食管与周围结构正常脂肪界消失；肿块效应：由于肿瘤的存在导致邻近器官受压移位、变形；由脂肪组织填充的食管－降主动脉－脊椎三角消失。
2、淋巴结GTV：胸腔内或腹腔内区域的淋巴结的短径大于1cm。
锁骨上淋巴结短径大于。
膈脚后的大于。
3、CTV：GTV上下端外扩，包括其相应的纵隔淋巴引流区。
4、PTV：一般CTV外扩形成，根据实际情况。
二、术后靶区CTV：1、胸上段、颈段CTV：环状软骨水平至瘤床下或隆突下（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应的淋巴引流区域）。
2、胸中段CTV：环状软骨水平至瘤床下（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应的淋巴引流区域）。
3、胸下段CTV：胸廓入口至瘤床下（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区、8区等相应的淋巴引流区域）。
三、胸部放疗危及器官受量：1、肺：单肺V20 ＜ 30%，单肺V30 ＜ 20%。
全肺V20 ＜ 20%2、脊髓剂量：0体积＜ 45Gy/6周。
3、心脏：V30 ＜40-50%，V40<30% 注：年龄>70或有心脏疾病的要酌情减少。
4、术后胸胃：V40 ＜ 50%（不能有高剂量点）5、气管隆突：＜60Gy。
2。
食管癌放射治疗靶区勾画cui课件
from Tanabe et al. 1987 食管癌放射治疗靶区勾画cui
4
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
70～80% 20% 50%
食管癌放射治疗靶区勾画cui
5
常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小 (前宽6.0 cm，后 斜野5.0 cm) 80%～90%的等剂量曲线不能包全肿瘤
3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
食管癌放射治疗靶区勾画cui
2
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
食管癌放射治疗靶区勾画cui
3
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
确定GTV的手段-食道镜检查
• 范围 • 多中心病灶 • 细胞/病理学
食管癌放射治疗靶区勾画cui
11
确定GTV的手段-腔内超声检查
• 肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%） • 淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） • 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困难，对靶区勾画帮
食管癌放射治疗 靶区勾画
食管癌放射的通道。 上端起自环状软骨下缘，相当第 六颈椎水平。下端第11胸椎水平 止于贲门
成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端 为40cm，到隆突为24cm，到胸廓 入口18cm，到食管起始部为 15cm。
T3/T4 V.S T1/T2
N0/N1
M1a(CLN)
test EUS CT MRI EUS CT PET EUS CT
食管癌精确放疗靶区勾画探讨
我院相关研究
基于食管癌病理标本长度推算的实际 长度与CT长度的比较研究
王军 韩春 祝淑钗 张辛 迟子锋 李英 中华放射肿瘤学杂志，2008,17：93－96
材料与方法
2003年12月-2004年5月，52例食管癌进行肿瘤组织标本固定后 收缩比研究（9010%） 2005年1月-2005年12月，137例食管癌行根治性手术切除，术 前CT扫描图像经局域网传输至Pinnacle 7.6c治疗计划系统 靶区勾画由副主任医师以上的两名医生共同阅片确定，CT扫 描与手术日中位间隔时间为8天 以CT与实体肿瘤长度的差值来评价符合率。其中差值绝对值 ≤10mm评价为符合
EUS判断食管旁淋巴结
EUS显示食管旁淋巴结多呈椭圆形或圆形较均匀的低回声区，可弥补 上述检查方法的某些不足。 Lightdale等研究发现EUS可显示2～3mm的食管旁淋巴结。 Shinkai等报道EUS评价食管旁淋巴结转移的准确性为67.6% 。 Murata等评价EUS判断食管旁淋巴结转移的准确性为88%。
食管造影的长度
7.5㎝ 5.5㎝
CT扫描长度
10.0cm 6.5cm
2、食管癌 GTV-N的靶区勾画
食管癌淋巴结转移诊断方法
敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性) 反映该方法诊断出淋巴结转移的能力；
特异性=真阴性/(真阴性+假阳性) 反映该方法排除淋巴结转移的能力；
准确性=(真阳性+真阴性)/总数 反映该方法正确诊断淋巴结转移和排除淋巴结转移的能力。
有条件者 建议PET/CT、EUS检查以减少漏诊及误差。
我院相关研究
20例患者行PET-CT模拟定位 食管病变长度
➢食管镜： 5.33cm
➢钡餐造影：5.38cm
食管癌靶区勾画
GTV勾画
不同医师在食管癌GTV勾画中存在差异 性，PET/CT可以减小食管癌GTV勾画差 异，提高勾画的准确性。PET/CT 融合能 提高食管鳞癌的区域淋巴结诊断的敏感 性、准确性、阴性预测值。
生物靶区及生物适形调强放射治疗
生物靶区是指由一系列肿瘤生物学因素决定的治疗靶区 内放射敏感性不同的区域。 比如采用图像融合技术，可以显示并确定肿瘤病灶(肿块) 内肿瘤活性细胞的分布形状，进而就可“雕刻”出生物 靶区.，完成生物靶区的勾画，使放射治疗方案更加优化， 从而实施更加完关的“精确放疗”。 生物适形调强放射治疗是指利用先进的调强放射治疗技 术，给予不同的生物靶区不同剂量的照射并最大限度的 保护正常组织。这必将成为今后肿瘤放射治疗技术的主 流。
照射野的设置
三野（一前两后斜野） 四野技术（前后对穿野加两后斜野） 旋转设野 两阶段适形放疗 三阶段适形放疗
综合各家报道，作者认为食管癌适形放疗应根据具体 情况进行剂量优化，三野技术以及分阶段适形照射技 术均有各自的优势。
食管癌3D-CRT与IMRT计划比较
多数作者认为食管癌IMRT优于3DCRT。 但结果也不一致,有争议。 认为4野的IMRT计划方案较4野3D-CRT为优。
GTV勾画----淋巴结确定
淋巴结肿大标准: 气管分叉上淋巴结短径>5mm或气管分叉以下 淋巴结短径>10mm,局部多个淋巴结或淋巴结 融合;气管食管沟淋巴结出现结节影,都认为是 食管癌淋巴结转移。 淋巴结内有坏死,均考虑为转移性。
在隆突水平以上,淋巴结靶区可以根据CT勾画, 中段及下段食管旁的阳性淋巴结根据CT勾画可 能会漏画。
包括肿瘤最大横径,最大浸润深度,浸润方向(即食管 管腔与肿瘤间的关系)以及淋巴结转移情况，因此食 管癌常规模拟定位有可能遗漏病变或设野过大。
食管癌放射治疗靶区勾画
食管癌放射治疗与其他治疗的联合应用
食管癌放射治疗可以与化疗、免疫治疗等其他治疗方法联合 应用，以提高治疗效果。联合治疗可以根据患者的具体情况 制定个性化的治疗方案，提高治疗的针对性和有效性。
联合治疗需要综合考虑患者的身体状况、肿瘤的分期和病理 类型等因素，以及各种治疗方法的优缺点和可能的副作用。 因此，医生需要根据患者的具体情况制定合适的治疗方案， 以达到最佳的治疗效果。
考虑肿瘤的动态变化
食管癌在生长和扩散过程中可能发生位置和形态 的变化，需要在靶区勾画时充分考虑这些因素， 确保治疗的准确性。
靶区勾画中的影像学检查与诊断
影像学检查的重要性
食管癌放射治疗靶区勾画需要借助影像学检查，如CT、MRI和PET-CT等，以获取肿瘤的详细信 息和位置。
多模态影像融合
通过将不同影像学检查的结果进行融合，可以更准确地勾画出肿瘤靶区，提高治疗的精度。
食管癌放射治疗的历史与现状
早期的食管癌放射治疗技术较为简单，剂量和照射范围难以控制，副作用较大。
随着医学技术的进步，现代放射治疗技术如三维适形放疗、调强放疗等逐渐应用于 食管癌的治疗。
目前，食管癌的放射治疗已经取得了较大的进展，但仍存在一些挑战和问题需要进 一步研究和解决。
食管癌放射治疗靶区勾画的
靶区勾画中的个体化考虑
患者个体差异
每个食管癌患者的病情和肿瘤特征都 有所不同，因此需要在靶区勾画时充 分考虑患者的个体差异，制定个性化 的治疗方案。
肿瘤分期与病理类型
食管癌的分期和病理类型对放射治疗 的效果和靶区勾画有重要影响，需要 根据具体情况制定相应的治疗方案。
食管癌放射治疗靶区勾画的
05
未来展望
02
原理
放射治疗靶区的定义与分类
食管癌靶区勾画ppt课件
上消化道内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
食管癌放射治疗靶区勾画
CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各 段食管靶区勾画的标准与CTV2相同）
PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/ 次）
95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）+选择性腔内 放疗。
或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV1 20Gy/10次
二、中晚期食管癌
（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）
勾画靶区的标准：
GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/ 腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显 示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大 淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转 移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。
术后放射治疗
一、完全切除手术后（根治性手术）Ⅱa（T22N0M0—淋巴结阴性组）患者：推荐进行术 后预防性放射治疗
勾画靶区的标准：
1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平
下界：隆突下3cm
包括吻合口、食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、 4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。
2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区 等相应淋巴结引流区）
PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/ 次）
95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）+选择性腔内 放疗。
或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV1 20Gy/10次
二、中晚期食管癌
（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）
勾画靶区的标准：
GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/ 腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显 示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大 淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转 移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。
术后放射治疗
一、完全切除手术后（根治性手术）Ⅱa（T22N0M0—淋巴结阴性组）患者：推荐进行术 后预防性放射治疗
勾画靶区的标准：
1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平
下界：隆突下3cm
包括吻合口、食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、 4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。
2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区 等相应淋巴结引流区）
食管癌放射治疗靶区勾画-文档资料
勾画靶区的标准：
GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声） 可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右 前后）大小为GTV
CTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后将解 剖屏障包括做调整。
PTV1：CTV1+0.3cm
CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区
97
9 17
9
29 13
----综合24篇文章
2021/4/6
15
正常食管壁厚度
共测量82例
颈段食管壁厚度为4.7±1.1mm
胸上段
4.1±0.9mm
胸中段
4.0±1.1mm
胸下段
4.3±1.1mm
最厚处达7.6mm
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2021/4/6
16
一、较早期食管癌（临床Ⅰ-ⅡA）
2021/4/6
17
食管癌放射治疗靶区定义：
2021/4/6
2
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
2021/4/6
3
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
2021/4/6
4
from Tanabe et al. 1987
CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各 段食管靶区勾画的标准与CTV2相同）
PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
2021/4/6
21
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
2021/4/6
食管癌放射治疗靶区勾画演示文稿
第三十二页，共39页。
正常组织剂量
1. 肺平均剂量＜13Gy，双肺V20 ＜ 30%，双肺 V30 ＜ 20%。
2. 脊髓剂量：平均剂量9Gy-21Gy和0体积＜ 45Gy/6周。
3. 心脏：V40 ＜ 50% 4. 术后胸胃：V40 ＜ 50%（不能有高剂量点）
第三十三页，共39页。
腹部淋巴结分组简介
骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。
CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各段 食管靶区勾画的标准与CTV2相同） PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
第二十二页，共39页。
单一放疗剂量：
95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
第二十三页，共39页。
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗
建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天 5-Fu 450-500mg/m2*5天
28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）
第二十四页，共39页。
术后放射治疗
第二十五页，共39页。
一、完全切除手术后（根治性手术）Ⅱa（T22N0M0—淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后 预防性放射治疗
3个生理狭窄：食管入口处、主
动脉弓及隔肌入口处
第三页，共39页。
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下咽
部）到胸骨切迹
上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
第四页，共39页。
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
from Tanabe et al. 1987
正常组织剂量
1. 肺平均剂量＜13Gy，双肺V20 ＜ 30%，双肺 V30 ＜ 20%。
2. 脊髓剂量：平均剂量9Gy-21Gy和0体积＜ 45Gy/6周。
3. 心脏：V40 ＜ 50% 4. 术后胸胃：V40 ＜ 50%（不能有高剂量点）
第三十三页，共39页。
腹部淋巴结分组简介
骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。
CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各段 食管靶区勾画的标准与CTV2相同） PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
第二十二页，共39页。
单一放疗剂量：
95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
第二十三页，共39页。
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗
建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天 5-Fu 450-500mg/m2*5天
28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）
第二十四页，共39页。
术后放射治疗
第二十五页，共39页。
一、完全切除手术后（根治性手术）Ⅱa（T22N0M0—淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后 预防性放射治疗
3个生理狭窄：食管入口处、主
动脉弓及隔肌入口处
第三页，共39页。
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下咽
部）到胸骨切迹
上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
第四页，共39页。
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
from Tanabe et al. 1987
食管癌根治性放疗及靶区勾画
食管癌根治性放疗及靶区勾画
食管癌根治性放疗
食管癌是一种非常有挑战性的肿瘤，其在全球肿瘤相关死亡中排名第7，在国内排名第4。
过去30多年间，食管癌患者的5年生存率提高了12%。
随着综合治疗得到越来越多的应用，放疗在食管癌治疗中的地位越来越突出。
食管癌的放疗有术前、术后、根治性及姑息放疗等。
本次主要介绍根治性放疗。
下图为中科院肿瘤医院靶区勾画示范：红色区域为GTV，粉色区域为GTVnd，蓝色区域为CTV，绿色区域为PTV。
图1为靶区最上界，胸1椎体水平，包括双锁骨上淋巴引流区。
图2为包括了转移淋巴结的上纵隔淋巴引流区。
图3为包括了食管上段原发灶和纵隔转移淋巴结的靶区。
图4为包括了食管中段原发灶和纵隔转移淋巴结的靶区。
图5为包括了食管下段原发灶和纵隔转移淋巴结的靶区。
图6为包括了转移淋巴结胃左区的靶区。
图7为靶区最下界，腹腔干动脉位置。
图8为矢状位靶区图。
图9为冠状位靶区图。
下图为纽约纪念医院靶区勾画示范：
上图为上段食管鳞细胞癌，肿瘤位于门齿15~19cm，侵犯了食管全周的40%，用IMRT给于54Gy/30f。
红色GTV，黄色CTV，青绿色PTV。
上图为下段食管癌，肿瘤距门齿29~35cm，靶区包括时光旁淋巴结，靠近GEJ的部分胃，腹腔干淋巴结。
红色GTV，黄色CTV，青绿色PTV。
本文参考书籍：肿瘤放射治疗靶区勾画与射野设置、恶性肿瘤放疗规范和靶区定义。
规培课件—食管癌的靶区勾画(含术后靶区)
6. Para-aortic nodes
located anteriorly and laterally to the ascending aorta and the aortic arch from the upper margin to the lower margin of the aortic arch.
Upper border: upper border of manubrium. Lower border: superior border of aortic
arch.
CTV-N-2区
CTV-N-4R区
4R. Right Lower Paratracheal
Upper border: intersection of caudal margin
食管癌靶区勾画
序
❖GTV ❖CTV
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
如何精确地勾画肿 瘤GTV --长度的准确判断 (早期) --宽度的准确判断
通用标准
肿瘤 GTV：基于CT影像学
所见到的食管肿瘤（长度要参照食 管钡餐造影等多种影像技术）。
标准：食管壁局限 或环形增厚≥ 5mm
食管闭锁时 最大直径≥ 10mm
通用标准
淋巴结转移GTV-N 淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均
为GTV
淋巴结病理性肿大定义
--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚、腹腔LN 若长径≥0.5cm,
--其他区域LN长径≥lcm；多个（≥5个）小LN成 团或成簇；PET-CT高代谢，SUV≥2.5，认为LN （+）。
CTV-N-5/6区
CTV-N-7区
7. Subcarinal nodes
located anteriorly and laterally to the ascending aorta and the aortic arch from the upper margin to the lower margin of the aortic arch.
Upper border: upper border of manubrium. Lower border: superior border of aortic
arch.
CTV-N-2区
CTV-N-4R区
4R. Right Lower Paratracheal
Upper border: intersection of caudal margin
食管癌靶区勾画
序
❖GTV ❖CTV
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
如何精确地勾画肿 瘤GTV --长度的准确判断 (早期) --宽度的准确判断
通用标准
肿瘤 GTV：基于CT影像学
所见到的食管肿瘤（长度要参照食 管钡餐造影等多种影像技术）。
标准：食管壁局限 或环形增厚≥ 5mm
食管闭锁时 最大直径≥ 10mm
通用标准
淋巴结转移GTV-N 淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均
为GTV
淋巴结病理性肿大定义
--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚、腹腔LN 若长径≥0.5cm,
--其他区域LN长径≥lcm；多个（≥5个）小LN成 团或成簇；PET-CT高代谢，SUV≥2.5，认为LN （+）。
CTV-N-5/6区
CTV-N-7区
7. Subcarinal nodes
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6. 扩散主要沿组织间隙蔓延，同时也累及 淋巴管、血管。局部常伴有炎症。
㈡ 食管癌的淋巴结转移 1. 每一段淋巴管上下连通，形成侧副通道， 都可能与静脉交通，直接注入胸导管。 2. 转移部位与食管引流方向有关。如颈段 转移多至气管旁、颈深、锁骨上，胸段 多至食管旁、肺门，下段多至食管旁、 贲门、胃左淋巴结。 3. 可同时向上下两个方向转移。
治疗在食管癌的治疗上得到了广泛的应用， 使得食管癌的单纯放射治疗的疗效得以提高, 这也就使食管癌的治疗靶区的研究成为热点。
• • 其失败的主要原因
局部复发43.1% 淋巴结转移35.8% 远地转移21.1%
局部：吻合口、食管床和纵隔 淋巴结：锁骨上和腹腔
㈠ 食管癌的壁内播散 1. 癌细胞浸润食管粘膜下层淋巴管后，可沿
3区气管前、后或后纵 隔（3P）和前纵隔 （3a）淋巴结
5区主动脉或Botallo淋 巴结
6区主动脉（升主动脉） 旁淋巴结
奇静脉弓水平 上叶支气管开口水平
下叶支气管开口水平 OR 隆突下３cm
ⅠRⅠL ⅡR ⅡL
ⅣR ⅣL Ⅴ ⅩⅪR
Ⅶ
Ⅰ-Ⅱ
头臂静脉弓水平 头臂静脉弓水平
主动脉弓水平 隆突水平
升主动脉、主动脉弓前方 及两侧的淋巴结-为升主动 脉旁组（6组）
7组淋巴结
位于隆突下3cm范围以 内的淋巴结-为隆突下组 （7组 ）
7、10R组淋巴结
位于纵隔胸膜外肺门区 （包括右侧中间支气管 旁）的淋巴结-为右/左 肺门组（10R/L组）
8、10R/L组淋巴结
位于隆突下3cm范围以 下，紧邻食管周围的淋 巴结-为食管旁组，分 右/左（8R/L）组
1R/L、3A/P组淋巴结
肺尖至主动脉弓上缘层 面， 位于主动脉弓3个主要分 支 （左锁骨下、左颈总、 无名 动脉)前方的淋巴结-为血 管 前组（3A组） 位于气管后方的淋巴结为 气管后组（ 3P组）
2R/L组淋巴结
头臂静脉弓至主动脉弓上， 沿气管两侧的淋巴结-为右 /左上气管旁组2R/L组）
4R/L、6组淋巴结
不同部位食管癌淋巴结转移情况
淋巴结分布 上段（67%）* 中段（51%）* 下段（71%）*
胸部淋巴结
上纵隔
29.4
11.4
9.8
中纵隔
27.3
20.7
14.3
下纵隔28.618 Nhomakorabea27.4
腹腔淋巴结
胃上部淋巴结
31.8
32.8
61.5
腹腔动脉淋巴结
0
4.4
21.2
肝动脉淋巴结
0
2.0
9.8
脾动脉淋巴结
大多数位于气管，支气管附近和大血管及食道周围。
Ⅰ ⅡⅣ
主要是位于气管旁的淋巴结
ⅢAⅤ Ⅵ ⅦⅩ
主要是位于大血管旁的淋巴结 主要是位于支气管旁的淋巴结
ⅢP Ⅷ
主要是位于食管周围淋巴结
纵隔淋巴结分区
l区 最高位纵隔气管前淋巴结 2区 气管旁淋巴结 3区 气管前、后或后纵隔（3p）和
前纵隔（3a）淋巴结 4区 气管与支气管交界处淋巴结 5区 主动脉或Botallo淋巴结 6区 升主动脉旁淋巴结 7区 隆突下淋巴结 8区 隆突下食管旁淋巴结 9区 下肺韧带淋巴结 10区 肺门（主支气管）淋巴结 11区 肺叶间淋巴结 12区 叶（上、中、下叶）支气管淋巴 结 13区 段支气管淋巴结 14区 段以下远支气管淋巴结
•食管癌的靶区勾画及综合治疗
• 四川省肿瘤医院
李 涛 主任医师/博士
•食管癌是我国常见的恶性肿瘤 • 北方的广大农村地区 • 四川省 •据ＷＨＯ报告，全世界约５０％的食管癌发
生在中国
•全国肿瘤防办的统计资料显示，食管癌居恶
性肿瘤发病率和死亡率前列，严重威胁人民 健康。
•我国肿瘤防治重点。
目前治疗水平：
食管固有膜及粘膜下层淋巴管浸润播散。 2. 向上播散的距离大于向下播散，超过主病
灶5～6㎝并不少见，向下播散一般不超过 5㎝。
3. 癌细胞沿食管粘膜下播散并非连续性， 在粘膜下形成的癌灶可以是跳跃式的。
4. 粘膜下有癌浸润播散时食管粘膜呈苍白 色结节状，一般肉眼不易分辨，只有镜 检才能证实。
5. 肿瘤累及食管全层后，常直接浸润出食 管纤维膜而与食管周围组织或器官粘连 并浸润相邻的器官。
结-为 右/左亚段组（14R/L组） 邻
左上叶支气管开口水平
Ⅷ
锁骨上和斜角肌组淋巴结
以1996年AJCC胸内淋 巴结分组法在CT中的 应用：扫描从锁骨上至 膈上层面，系增强CT 扫描，以纵隔窗显示锁 骨上和斜角肌组：为肺 尖以上位于气管中线两 侧的锁骨上窝内和沿斜 角肌排列的淋巴结。
1R/L组淋巴结
肺尖至左头臂静脉弓 横过中线汇入右头臂 静脉之间层面,沿气管 中线两侧排列的淋巴 结-为最上纵隔组（分 右侧/左侧，缩写： 1R/L）
早期食管癌术后5年生存率90％ 病人就诊时可手术者占20％ 可手术者切除率80％，术后5年生存率30％
放疗是食管癌的主要治疗手段之一。 80%左右的食管癌主要依靠放疗和其他 学科的综合治疗。 而单纯放射治疗后5年生存率仅10%左右
• 近年来，随着计算机技术和放射物理学
的发展，三维适形放射治疗和调强适形放射
0
6.3
15.0
食管癌淋巴结的转移率 （尸检和手术时两野/三野淋巴结清扫）
病变部位 锁骨上淋巴结（%） 纵隔淋巴结（%）隔下淋巴结（%）
上段
6～46.3
56.1～75
9～40
中段
6～35
53～55
25～46
下段
4～38
38～52
42～74.1
食管淋巴结分布
3.胸内淋巴结分区及引流
纵隔淋巴结解剖特点：纵隔淋巴结平均数目为64个，
9、11R组淋巴结
位于两侧肺韧带附 近（包括两下肺静 脉周围）的淋巴结为右/左肺韧带组 （9R/L组） 位于两侧肺叶支气 管之间的淋巴结-为 右/左叶间组 （11R/L组）
12、13、14R/L组淋巴结
近叶支气管远端的淋巴结 -为
右/左叶内组（12R/L组） 邻近各肺段支气管的淋巴
结-为 右/左段内组（13R/L组） 围绕各亚段支气管的淋巴
主动脉弓上缘到右/左上叶 支气管开口(隆突)之间，位 于气管周围的淋巴结-为下 气管旁组（4R/L组） 还可以奇静脉弓为界，将 右侧（4R）组分为4上（S） 和4下（i）组
R/L、5、6组淋巴结
位于动脉韧带、主动脉弓左 侧，肺动脉至左上肺动脉之 间的淋巴结-为主动脉弓下或 升主动脉组（5组）
位于主动脉弓上缘以下，
㈡ 食管癌的淋巴结转移 1. 每一段淋巴管上下连通，形成侧副通道， 都可能与静脉交通，直接注入胸导管。 2. 转移部位与食管引流方向有关。如颈段 转移多至气管旁、颈深、锁骨上，胸段 多至食管旁、肺门，下段多至食管旁、 贲门、胃左淋巴结。 3. 可同时向上下两个方向转移。
治疗在食管癌的治疗上得到了广泛的应用， 使得食管癌的单纯放射治疗的疗效得以提高, 这也就使食管癌的治疗靶区的研究成为热点。
• • 其失败的主要原因
局部复发43.1% 淋巴结转移35.8% 远地转移21.1%
局部：吻合口、食管床和纵隔 淋巴结：锁骨上和腹腔
㈠ 食管癌的壁内播散 1. 癌细胞浸润食管粘膜下层淋巴管后，可沿
3区气管前、后或后纵 隔（3P）和前纵隔 （3a）淋巴结
5区主动脉或Botallo淋 巴结
6区主动脉（升主动脉） 旁淋巴结
奇静脉弓水平 上叶支气管开口水平
下叶支气管开口水平 OR 隆突下３cm
ⅠRⅠL ⅡR ⅡL
ⅣR ⅣL Ⅴ ⅩⅪR
Ⅶ
Ⅰ-Ⅱ
头臂静脉弓水平 头臂静脉弓水平
主动脉弓水平 隆突水平
升主动脉、主动脉弓前方 及两侧的淋巴结-为升主动 脉旁组（6组）
7组淋巴结
位于隆突下3cm范围以 内的淋巴结-为隆突下组 （7组 ）
7、10R组淋巴结
位于纵隔胸膜外肺门区 （包括右侧中间支气管 旁）的淋巴结-为右/左 肺门组（10R/L组）
8、10R/L组淋巴结
位于隆突下3cm范围以 下，紧邻食管周围的淋 巴结-为食管旁组，分 右/左（8R/L）组
1R/L、3A/P组淋巴结
肺尖至主动脉弓上缘层 面， 位于主动脉弓3个主要分 支 （左锁骨下、左颈总、 无名 动脉)前方的淋巴结-为血 管 前组（3A组） 位于气管后方的淋巴结为 气管后组（ 3P组）
2R/L组淋巴结
头臂静脉弓至主动脉弓上， 沿气管两侧的淋巴结-为右 /左上气管旁组2R/L组）
4R/L、6组淋巴结
不同部位食管癌淋巴结转移情况
淋巴结分布 上段（67%）* 中段（51%）* 下段（71%）*
胸部淋巴结
上纵隔
29.4
11.4
9.8
中纵隔
27.3
20.7
14.3
下纵隔28.618 Nhomakorabea27.4
腹腔淋巴结
胃上部淋巴结
31.8
32.8
61.5
腹腔动脉淋巴结
0
4.4
21.2
肝动脉淋巴结
0
2.0
9.8
脾动脉淋巴结
大多数位于气管，支气管附近和大血管及食道周围。
Ⅰ ⅡⅣ
主要是位于气管旁的淋巴结
ⅢAⅤ Ⅵ ⅦⅩ
主要是位于大血管旁的淋巴结 主要是位于支气管旁的淋巴结
ⅢP Ⅷ
主要是位于食管周围淋巴结
纵隔淋巴结分区
l区 最高位纵隔气管前淋巴结 2区 气管旁淋巴结 3区 气管前、后或后纵隔（3p）和
前纵隔（3a）淋巴结 4区 气管与支气管交界处淋巴结 5区 主动脉或Botallo淋巴结 6区 升主动脉旁淋巴结 7区 隆突下淋巴结 8区 隆突下食管旁淋巴结 9区 下肺韧带淋巴结 10区 肺门（主支气管）淋巴结 11区 肺叶间淋巴结 12区 叶（上、中、下叶）支气管淋巴 结 13区 段支气管淋巴结 14区 段以下远支气管淋巴结
•食管癌的靶区勾画及综合治疗
• 四川省肿瘤医院
李 涛 主任医师/博士
•食管癌是我国常见的恶性肿瘤 • 北方的广大农村地区 • 四川省 •据ＷＨＯ报告，全世界约５０％的食管癌发
生在中国
•全国肿瘤防办的统计资料显示，食管癌居恶
性肿瘤发病率和死亡率前列，严重威胁人民 健康。
•我国肿瘤防治重点。
目前治疗水平：
食管固有膜及粘膜下层淋巴管浸润播散。 2. 向上播散的距离大于向下播散，超过主病
灶5～6㎝并不少见，向下播散一般不超过 5㎝。
3. 癌细胞沿食管粘膜下播散并非连续性， 在粘膜下形成的癌灶可以是跳跃式的。
4. 粘膜下有癌浸润播散时食管粘膜呈苍白 色结节状，一般肉眼不易分辨，只有镜 检才能证实。
5. 肿瘤累及食管全层后，常直接浸润出食 管纤维膜而与食管周围组织或器官粘连 并浸润相邻的器官。
结-为 右/左亚段组（14R/L组） 邻
左上叶支气管开口水平
Ⅷ
锁骨上和斜角肌组淋巴结
以1996年AJCC胸内淋 巴结分组法在CT中的 应用：扫描从锁骨上至 膈上层面，系增强CT 扫描，以纵隔窗显示锁 骨上和斜角肌组：为肺 尖以上位于气管中线两 侧的锁骨上窝内和沿斜 角肌排列的淋巴结。
1R/L组淋巴结
肺尖至左头臂静脉弓 横过中线汇入右头臂 静脉之间层面,沿气管 中线两侧排列的淋巴 结-为最上纵隔组（分 右侧/左侧，缩写： 1R/L）
早期食管癌术后5年生存率90％ 病人就诊时可手术者占20％ 可手术者切除率80％，术后5年生存率30％
放疗是食管癌的主要治疗手段之一。 80%左右的食管癌主要依靠放疗和其他 学科的综合治疗。 而单纯放射治疗后5年生存率仅10%左右
• 近年来，随着计算机技术和放射物理学
的发展，三维适形放射治疗和调强适形放射
0
6.3
15.0
食管癌淋巴结的转移率 （尸检和手术时两野/三野淋巴结清扫）
病变部位 锁骨上淋巴结（%） 纵隔淋巴结（%）隔下淋巴结（%）
上段
6～46.3
56.1～75
9～40
中段
6～35
53～55
25～46
下段
4～38
38～52
42～74.1
食管淋巴结分布
3.胸内淋巴结分区及引流
纵隔淋巴结解剖特点：纵隔淋巴结平均数目为64个，
9、11R组淋巴结
位于两侧肺韧带附 近（包括两下肺静 脉周围）的淋巴结为右/左肺韧带组 （9R/L组） 位于两侧肺叶支气 管之间的淋巴结-为 右/左叶间组 （11R/L组）
12、13、14R/L组淋巴结
近叶支气管远端的淋巴结 -为
右/左叶内组（12R/L组） 邻近各肺段支气管的淋巴
结-为 右/左段内组（13R/L组） 围绕各亚段支气管的淋巴
主动脉弓上缘到右/左上叶 支气管开口(隆突)之间，位 于气管周围的淋巴结-为下 气管旁组（4R/L组） 还可以奇静脉弓为界，将 右侧（4R）组分为4上（S） 和4下（i）组
R/L、5、6组淋巴结
位于动脉韧带、主动脉弓左 侧，肺动脉至左上肺动脉之 间的淋巴结-为主动脉弓下或 升主动脉组（5组）
位于主动脉弓上缘以下，