麻醉质量与安全管理制度(正式版)
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麻醉科质量与安全管理制度
麻醉科质量与安全管理制度一、概述麻醉科作为医院中的重要学科，承担着重要的诊疗任务。
为了保障患者使用麻醉服务的质量和安全性，医院应建立麻醉科质量与安全管理制度。
二、管理制度1. 质量管理制度（1）设立医院麻醉科质量管理小组，明确小组成员和职责；（2）建立麻醉科质量管理文件，明确麻醉科的服务范围、医疗技术、质量管理、不良事件上报和处理等；（3）建立麻醉医生培训制度，提高麻醉医生的科学素质和实践能力；（4）建立麻醉服务质量检查机制，定期对麻醉服务进行检查，及时纠正存在的问题。
2. 安全管理制度（1）建立麻醉科质量安全委员会，明确委员会成员和职责；（2）建立麻醉科安全管理文件，明确麻醉科的安全制度、标准操作程序、设备监管、医疗事故处置等；（3）建立麻醉医生职业道德规范，约束医生行为，保障患者利益；（4）完善麻醉医疗设备的日常维护管理，确保设备运行的安全性和正确性。
三、质量与安全控制1. 质量控制（1）建立麻醉医生的培训和考核机制，定期进行专业知识和技能的考核；（2）建立麻醉服务质量控制指标体系和评价机制，监测和评价麻醉服务质量；（3）开展不良事件分析，经验教训，提升麻醉服务的质量水平。
2. 安全控制（1）做好患者手术风险评估工作，在手术前评估麻醉的合理性和安全性；（2）严格按照操作规程执行，确保麻醉手术的安全；（3）监测患者的生命体征和麻醉深度等指标，及时发现和处理手术过程中的异常情况；（4）建立医疗事故报告和处理机制，及时处理医疗事故和不良事件。
四、麻醉科质量与安全管理制度的建立和完善，将大大提升麻醉服务的质量和安全性，为医院提供优质的医疗服务，保障患者的健康和权益。
麻醉质量与安全管理制度范文
麻醉质量与安全管理制度范文一、引言本制度旨在规范和管理麻醉质量与安全，确保医院在进行麻醉操作时能达到高质量且安全可靠的目标。
任何涉及麻醉操作的医务人员都应遵守本制度的规定，从而减少患者的风险，提供更好的医疗服务。
二、管理标准1.麻醉资质要求1.1 执行麻醉操作的医务人员必须具备相应的麻醉专业资质和执业医师执照，经过规范的麻醉培训并取得相应的麻醉证书。
1.2 医院应建立麻醉科，设立专职麻醉医师，确保麻醉操作的专业性和安全性。
2.手术麻醉质量与安全管理2.1 手术前麻醉询问•医生在手术前对患者进行麻醉术前询问，详细了解患者的病史、用药史、过敏史、手术前禁食等情况，并将询问结果记录在病历中。
2.2 麻醉术前准备•医院应配备充足的麻醉设备，并定期进行检测和维护，确保其正常运行。
•麻醉医师应在手术前对麻醉设备进行检查，确保其完好无损。
•麻醉医师应对患者进行麻醉术前评估，包括身体状况、心肺功能、特殊病史等，并作出麻醉方案。
2.3 麻醉操作规范•麻醉医师应严格按照麻醉方案进行操作，确保麻醉效果和患者安全。
•在手术过程中，麻醉医师应随时关注患者的生命体征和麻醉效果，及时调整麻醉药物的剂量和浓度。
2.4 麻醉后护理•手术结束后，麻醉医师应对患者进行麻醉后评估，观察患者的恢复情况，必要时进行镇痛和抗恶心等措施。
•麻醉医师应告知患者有关麻醉后注意事项，并进行必要的随访。
3.麻醉事故的报告与处理3.1 麻醉事故的定义•麻醉事故是指在麻醉操作中发生的影响患者健康的事件，包括但不限于误用药物、手术麻醉过程中的意外事件等。
3.2 麻醉事故的报告•任何发生麻醉事故的医务人员应立即向麻醉科和医院上级主管部门进行报告，并填写相关的麻醉事故报告表。
•医院应建立麻醉事故报告与处理的制度，确保对事故的及时报告、彻底调查和处理。
3.3 麻醉事故的处理•医院应设立麻醉事故处理小组，由相关专业人员组成，负责对麻醉事故进行调查和处理。
•对于发生的麻醉事故，医院应采取相应的惩罚措施，并对责任人进行追责。
麻醉科质量与安全管理制度.doc
麻醉科质量与安全管理制度.doc一、总则麻醉科是医院重要的医疗科室之一，承担着重要的麻醉工作。
为了确保麻醉工作的质量与安全，保障患者的生命安全，制定本《麻醉科质量与安全管理制度》。
二、管理体制1、麻醉科设立麻醉科主任、副主任和一定数量的麻醉医生。
麻醉科主任负责麻醉科的整体管理工作，副主任协助主任工作，麻醉医生负责具体的麻醉工作。
2、麻醉科应设立质控小组，每季度召开一次麻醉科质量安全会议，对麻醉工作进行总结和评估，并不断完善管理制度。
3、麻醉科应设立文件档案专人，对麻醉科的各项文件和记录进行管理和保存。
三、麻醉设备管理1、麻醉科应根据工作需要，配备适量和规格的麻醉设备，并定期进行检查维护，确保麻醉设备的正常使用。
2、麻醉设备的使用应有专人负责，严格按照操作规程进行操作，定期进行巡检和保养，确保设备的可靠性和安全性。
3、麻醉设备的使用记录应详细、准确，并依据文件保存要求进行存档，以备查询和证明。
四、麻醉药品管理1、麻醉科应配备足够数量和种类的麻醉药品，并对药品进行分类存储，确保药品的质量和有效期。
2、麻醉药品的配制和使用应严格按照规范操作程序进行，遵守用药原则和用药剂量的要求，确保患者的安全。
3、麻醉药品的使用记录应详细清楚，包括用药名称、剂量、时间、途径等，以备查阅和追溯。
五、麻醉术前评估1、麻醉科应对每位接受麻醉的患者进行术前评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，确定麻醉风险，制定个性化麻醉方案。
2、术前评估应由专业的麻醉医师负责，并尽量减少术前麻醉评估中的遗漏和错误，确保麻醉的安全性。
3、术前评估的记录应详实，并作为患者麻醉记录的重要组成部分，供术中和术后参考。
六、麻醉操作管理1、麻醉医生在进行麻醉操作前应认真熟悉患者的麻醉记录和术前评估，明确麻醉计划和药品使用方案。
2、麻醉医生在进行麻醉操作时应认真细致，按照操作规程进行，避免麻醉事故和不良事件的发生。
3、麻醉医生在麻醉操作结束后应对患者进行仔细观察，检查患者的生命体征，并及时处理可能出现的问题。
麻醉质量与安全管理制度
麻醉质量与安全管理制度一、引言随着医疗技术的不断发展，麻醉科作为医院的重要组成部分，其工作质量和安全直接关系到患者的生命安全和医疗安全。
为了规范麻醉科的工作，提高麻醉质量，保障患者安全，根据国家有关法律法规和医疗质量安全管理规定，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织机构1. 成立麻醉科质量与安全管理小组，由科主任担任组长，负责麻醉科质量与安全管理的组织领导、监督和协调工作。
2. 小组成员包括麻醉科全体医护人员，负责麻醉科质量与安全管理的具体实施。
3. 设立麻醉科质控员，负责麻醉科质量与安全管理的日常工作和资料收集整理。
三、工作职责1. 制定麻醉科质量与安全管理计划，明确工作目标和具体措施。
2. 定期组织麻醉科医护人员进行业务培训和技能考核，提高麻醉技术水平。
3. 严格执行麻醉药品管理制度，确保麻醉药品的安全使用。
4. 加强麻醉前评估和术后随访，及时发现和处理麻醉相关并发症。
5. 建立麻醉记录和病历管理制度，规范麻醉记录和病历书写。
6. 开展麻醉质量与安全检查，及时发现和纠正麻醉工作中的问题。
7. 定期组织麻醉科质量与安全管理小组会议，分析麻醉工作中的问题和不足，提出改进措施。
8. 建立麻醉科质量与安全管理档案，记录麻醉科质量与安全管理工作的开展情况。
四、麻醉前评估1. 麻醉前由麻醉医生对患者进行全面评估，包括病史、体检、实验室检查和影像学检查等，以确定麻醉方案。
2. 对有合并症的患者，应进行详细的评估，并与相关科室医生进行会诊，制定个体化的麻醉方案。
3. 麻醉前对患者进行充分告知，包括麻醉风险、可能发生的并发症和应对措施，并签署麻醉知情同意书。
五、麻醉药品管理1. 麻醉药品实行专人负责、专柜储存、专册登记的管理制度。
2. 麻醉药品的使用遵循“最小剂量、最短时间、最安全”的原则。
3. 麻醉药品的使用和回收应详细记录，定期核对，确保账物相符。
4. 麻醉药品的废弃应按照国家有关规定进行处理，防止环境污染。
麻醉科医疗质量与安全管理制度范本
麻醉科医疗质量与安全管理制度范本第一章总则第一条为规范麻醉科医疗质量与安全管理工作，保障患者的生命安全和身体健康，树立科学、合理的管理理念，制定本制度。
第二条本制度适用于医院的麻醉科医疗质量管理工作，涉及麻醉科的所有医疗行为和管理活动。
第三条麻醉科医疗质量管理工作必须贯彻预防为主、质量第一、安全第一的原则，严格执行相关法律法规和规章制度，不断提高医疗质量和服务水平。
第二章质量目标第四条麻醉科医疗质量管理的目标是：保证麻醉术安全、有效、及时地进行，提供高质量的麻醉服务，最大限度减少麻醉风险，确保患者的生存和康复。
第五条医院的麻醉科医疗质量管理要根据患者的不同情况和需求，制定相应的医疗服务标准，确保麻醉服务工作的规范化和标准化。
第六条医院的麻醉科医疗质量管理要建立和完善质量评价体系，定期开展医疗质量评估和监测，及时发现问题并采取有效措施进行纠正，提高医疗质量和服务水平。
第三章组织机构第七条医院应当设立麻醉临床质量管理委员会，负责制定和审批相关管理制度和规章制度，指导和监督麻醉科医疗质量管理工作，协调解决相关问题。
第八条医院应当设立麻醉科医疗质量管理科室，负责具体的医疗质量管理工作，配备相应的医务人员和设备设施，提供技术支持和协助。
第九条医院应当设立麻醉科医疗质量管理专家组，由具有丰富经验和专业知识的麻醉科医师组成，负责审核和评估医疗质量，提出改进建议。
第四章工作职责第十条医院的麻醉科医疗质量管理委员会应当：（一）制定医疗质量管理规章制度，明确工作职责和流程，并定期进行审查和更新；（二）指导和监督麻醉科的医疗质量管理工作，及时发现和解决问题，提高医疗服务水平；（三）定期开展医疗质量评估和监测，制定改进建议和措施，确保医疗质量和安全；（四）组织开展麻醉科医疗质量培训和学习，提高人员素质和技术水平。
第十一条医院的麻醉科医疗质量管理科室应当：（一）负责具体的医疗质量管理工作，包括麻醉术前评估、麻醉操作、麻醉监护和麻醉后照顾等环节；（二）开展医疗质量检查和评估，及时发现和解决问题；（三）开展麻醉风险评估和预防工作，减少麻醉事故和并发症的发生；（四）定期组织开展医疗质量内审和外审工作，提高医疗质量和服务水平。
麻醉科质量与安全管理制度
麻醉科质量与安全管理制度一、制度背景为加强麻醉科质量管理，保障医疗安全，提高麻醉管理水平，特订立本制度。
二、适用范围本制度适用于麻醉科全体人员。
三、管理标准1. 质量管理1.1 严格遵从国家和地方有关麻醉管理的法律法规，订立并连续完满麻醉科麻醉管理规范。
1.2 完满麻醉操作流程和操作规范，确保安全有效的麻醉操作。
1.3配备并定期检验麻醉器械设备，确保设备的完好性和安全性。
1.4 推行麻醉药品管理制度，确保药品的安全有效使用。
1.5 开展麻醉质量评估工作，定期对麻醉效果进行评估和改进。
2. 文档管理2.1 建立并维护麻醉科相关制度文件和记录，定期进行检查更新。
2.2 各类麻醉记录必需准确、完整、规范，确保麻醉信息可以追溯。
2.3 保护患者隐私，不得将患者麻醉信息泄露给非相关人员。
3. 应急管理3.1 麻醉科应急预案必需订立并定期演练。
3.2 设立麻醉意外急救组，确保能快速有效应对麻醉意外事件。
3.3 麻醉科应急设备和药品必需定时检查，确保随时可用，并保持良好状态。
四、考核标准1. 麻醉操作质量考核1.1 依据患者麻醉操作的安全性、有效性和规范性进行考核。
1.2 麻醉操作必需符合国家和地方的相关规范和要求。
1.3 麻醉操作必需记录完整，包含麻醉前评估、麻醉中监测、麻醉后护理等。
2. 文件管理考核2.1 麻醉科制度文件必需齐全、准确，遵从相关规范和要求。
2.2 麻醉记录必需规范填写，包含患者基本信息、麻醉操作过程和监测参数等。
2.3 文档管理必需符合文件保密要求，确保患者隐私安全。
3. 应急管理考核3.1 麻醉科应急预案必需满足相关要求，并进行定期演练。
3.2 全部应急设备和药品必需定时检查，确保随时可用。
3.3 麻醉意外急救组必需定期进行示范急救演练，保持良好状态。
五、责任与限制1. 责任麻醉科全体人员有责任遵守并执行本制度规定，自动参加麻醉质量和安全管理工作。
2. 管理限制2.1 任何人不得随便修改、删除、窜改麻醉记录。
医院麻醉科质量与安全管理制度范文
医院麻醉科质量与安全管理制度范文第一章总则第一条为了加强医院麻醉科的质量与安全管理，提高医疗服务水平，确保患者的生命安全和健康，制定本制度。
第二条本制度适用于医院麻醉科的全体工作人员，包括医生、护士、技术人员等。
第三条医院麻醉科质量与安全管理以患者为中心，遵循科学、规范、安全、有效的原则。
第四条麻醉科质量与安全管理应坚持责任制，明确各级岗位责任，形成完善的管理机制。
第二章质量管理第五条医院麻醉科应建立质量管理体系，确保医疗服务的质量。
第六条质量管理目标是提供安全有效的麻醉服务，提高麻醉科的技术水平和服务品质。
第七条质量管理的基本原则包括：科学、规范、安全、有效、持续改进。
第八条质量管理的主要内容包括：（一）建立和完善麻醉技术规范、操作规程和管理制度；（二）加强麻醉设备的维护和管理，确保设备的正常运行；（三）培训和管理医务人员，提高麻醉技术水平和服务意识；（四）加强麻醉科与其他科室的沟通协作，提升工作效率；（五）加强患者的知情权和参与权，保障患者的合法权益；（六）建立和完善质量监控和不良事件报告制度，及时发现和处理问题。
第三章安全管理第九条医院麻醉科应建立安全管理体系，确保麻醉过程的安全。
第十条麻醉科安全管理的目标是预防和减少麻醉风险，保障患者的生命安全和健康。
第十一条安全管理的基本原则包括：预防优先、综合管理、风险控制、持续改进。
第十二条安全管理的主要内容包括：（一）建立和完善麻醉安全检查和临床路径制度；（二）加强麻醉药品、器械和设备的质量控制；（三）加强麻醉操作过程的监控和风险评估；（四）加强麻醉急救和危重患者的处理能力；（五）建立和完善麻醉事故报告和处理制度，及时处理麻醉事故。
第四章监督管理第十三条医院麻醉科应接受上级医疗管理部门的监督和指导，定期进行质量与安全检查。
第十四条医院麻醉科应建立健全内部监督机制，加强自查和自评，及时发现和纠正问题。
第十五条医院麻醉科应积极参与所属区域内的麻醉质量与安全管理的工作，共同提高整体水平。
2024年麻醉科质量控制与管理制度(3篇)
2024年麻醉科质量控制与管理制度一、目的规范医疗行为、提高麻醉质量、保证病人安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于____邦德骨科医院麻醉科全体人员。
三、定义(无)四、标准4.1坚持以病人为中心，以质量为核心，建立健全麻醉质量标准化、管理制度的质控制度、标准、办法和程序。
4.2强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育。
4.3对新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范、技术规范、规章制度和工作质量保证，并在实际工作中认真负责。
4.4按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价、并通报全科。
4.5对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理。
并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，应向医院医疗质量管理部门报告，真正做到问题以调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实。
思想认识已得到提高。
4.6提高麻醉前访视和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。
4.7科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室考核的重要指标。
2024年麻醉科质量控制与管理制度（2），致力于提供高质量的麻醉服务，保障患者的安全和医疗质量。
本制度包括以下几个方面的内容：一、质量控制目标和原则：1.保障患者的安全。
麻醉过程中，要全面评估患者的生理状况和手术风险，采取适当的麻醉措施，确保患者手术期间无痛苦，手术安全。
2.提高麻醉技术水平。
麻醉科医生要不断学习和研究最新的麻醉技术，提高自身的专业水平，保持与国际先进水平的接轨。
3.优化麻醉管理流程和模式。
通过规范和优化麻醉管理流程，提高工作效率，减少误诊误治，最大程度地减少麻醉风险。
4.加强麻醉设备设施的管理和维护。
定期对麻醉设备设施进行维护和检修，并及时更新和升级设备，确保设备运行稳定和安全。
5.推动信息化建设。
麻醉科质量与安全管理制度范文(三篇)
麻醉科质量与安全管理制度范文1、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
4、履行麻醉知情同意。
5、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
7、全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。
8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程能有效地执行。
10、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组开展质量与安全管理。
12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。
13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。
考核方法及改进措施1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4、有患者麻醉前病情评估制度内容包括。
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
5、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
6、评估与讨论的病历记录完整性____%。
7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中保存在住院病历中。
9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
麻醉科质量与安全管理制度范本
麻醉科质量与安全管理制度范本一、引言麻醉科作为医院的重要组成部分，其质量与安全管理工作至关重要。
为了确保麻醉科的工作质量和患者安全，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规和医院管理规定，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织架构1. 成立麻醉科质量与安全管理小组，由科主任担任组长，负责科室质量与安全管理工作。
2. 小组成员包括副主任医师、主治医师、护士长等，负责具体实施和监督麻醉科质量与安全管理工作。
3. 小组定期召开会议，讨论和解决麻醉科在质量与安全管理方面的问题。
三、质量控制内容1. 麻醉前评估：对患者进行全面评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，以确定合适的麻醉方案。
2. 麻醉方案：根据患者病情和手术需求，制定个性化的麻醉方案，包括麻醉药物选择、麻醉方式等。
3. 麻醉操作：严格执行麻醉操作规程，确保麻醉过程安全、有效。
4. 麻醉监测：对患者进行密切监测，包括生命体征、麻醉深度等，及时发现并处理异常情况。
5. 麻醉后管理：对患者进行麻醉后评估和护理，包括疼痛管理、恶心呕吐控制等，确保患者安全舒适。
6. 麻醉记录：详细记录麻醉过程，包括患者信息、麻醉方案、操作过程、监测数据等，以备查阅和分析。
7. 持续改进：通过定期评估和反馈，不断改进麻醉科的质量与安全管理，提高医疗服务水平。
四、安全措施1. 严格遵守国家药品管理法规，确保麻醉药品的安全使用。
2. 定期对麻醉设备和仪器进行维护和校准，确保其正常运行。
3. 对麻醉人员进行专业培训和考核，提高其专业技能和安全意识。
4. 建立应急预案，应对突发情况，如患者生命体征异常、麻醉药物过敏等。
5. 加强与手术室、重症监护室等其他科室的沟通和协作，确保患者安全。
五、监督与评估1. 麻醉科质量与安全管理小组定期对科室工作进行监督和评估，及时发现问题并采取措施解决。
2. 医院质量管理部门对麻醉科进行定期和不定期检查，对质量与安全管理工作进行评估。
3. 患者对麻醉服务的满意度作为评估的重要指标之一，通过问卷调查等方式收集患者反馈，持续改进服务质量。
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麻醉质量与安全管理制度
Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly.
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麻醉质量与安全管理制度
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医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平, 进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全, 减少医疗纠纷, 杜绝医疗事故, 按照我院医疗质量管理的相关文件精神, 结合我科实际情况, 制定科室质量与安全管理制度及工作职责。
一、组织机构
（一）成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下, 具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案, 完成各项医疗指标的控制、分析工作, 诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。
组长：高宝柱副组长：武毅成员：邢金城华伟瞿秋
（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。
组长：邢金城华伟瞿秋成员：各医疗小组所有医务人员
二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（一）医疗指标
1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；
3.急危重症抢救成功率≥80%；
4.院内急会诊到位时间≤10分钟；
5.甲级病案率≥90%；
6.药品比例≤28%；
7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；
8.完成指令性任务比例100%；
9.各种神经组滞成功率≥90％；
10.硬膜外阻滞成功率≥95%；
11.严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%；
12.年医疗事故发生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.术前访视、术后随访率100％；
15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉记录单书写合格率≥98％；
18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；
19.硬膜穿破发生率＜0.6％；
20.抢救设备完好率100％；
21.消毒灭菌合格率100％；
22.麻醉机性能完好率100％；
23.麻醉效果评级标准。
（二）规章制度
1.落实科级质量管理组织建设制度
（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议, 全面评价科室质控工作。
（2）各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作, 内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况, 本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。
2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容, 按照制度要求规范日常医疗工作。
（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗, 及时完成病历书写。
需要请相关科室会诊时及时联系会诊, 根据会诊意见做进一步处置, 并认真及
时记录会诊意见。
（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。
负责麻醉者, 在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果, 详细检查病员, 了解思想情况, 确定麻醉方式。
重大手术, 与术者一起参加术前讨沦, 共同制定麻醉方案。
（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论, 共同制订麻醉方案, 对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计, 便于做好麻醉前的准备工作。
（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行, 急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。
（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行, 强调危重患者抢救一般由科主任或主任（副主任）医师组织并主持, 科主任或主任（副主任）医师不在时由职称最高的医师主持抢救, 并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。
抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度, 并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。
建立并严格执行本科室危重患者抢救流程, 抢救器械及药品完好率100%。
（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行, 杜绝脱岗现象, 及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救, 在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。
（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。
严格执行病历环节质量和终末质量检查制度, 杜绝丙级病历。
科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰科室病案质量控制小组成员：科主任指定人员科室定期进行病案质量分析, 将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。
（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范, 输血前完善相关检查, 履行告知义务并签署知情同意书, 输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。
（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作, 杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施, 操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。
履行告知医务, 实施操作严格执行查对制度, 保证对正确的患者实施正确的操作, 操作结束后应即时完成相关记录, 记录内容应符合病历书写规范的要求。
新技术新项目按照我院规定实施。
（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。
科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核, 按要求进行诊疗工作。
（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求, 在诊疗各个环节杜绝各类差错。
①麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部
位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容, 手术医师逐一回答, 同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。
②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式, 再次核对患者身份、手术部位, 并确认风险预警等内容。
③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。
④三方核对人确认后签字。
当核对人为非本院医师时, 应当由上级医师复核后签字确认。
⑤手术安全核对必须按照步骤进行, 核对无误后方可进行下一步操作。
（三）病历书写质量
1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。
重点要求：（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求, 会诊申请单书写符合要求, 会诊结果应在病程中体现。
（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。
麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。
2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求, 重点有：（1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。
（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行, 强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时, 实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书, 麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。
（3）上级医师查房后及时审核、签字。
（4）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。
（四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作, 加强科室内部基
本理论、基本知识、基本技能的培训和考核, 提高业务水平。
（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前, 应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书, 以杜绝医疗事故, 减少医疗纠纷, 保障患者安全和医疗安全。
（六）医疗安全及医疗风险监控
1.按照相关制度, 制定评估范围、程序等规范性的流程, 对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估, 并在病历中体现。
2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。
3.加强患者身份识别, 落实患者安全措施, 杜绝医疗差错。
4.告知制度：按照我院相关文件规定, 麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施, 并在病历中记录。
5.重大及特殊病历抢救报告制度。
6.危急值报告制度。
7.不良事件上报制度：按时进行排查, 及时发现各种不良因素, 鼓励非惩罚性主动报告制度。
8.其他：认真执行我院相关制度。
(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏, 具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。
(2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者, 对全身情况进行。