小儿感染性皮疹的诊断与鉴别

小儿感染性皮疹的诊断与鉴别皮肤是人体最大的器官，是机体内外环境的分界，具有屏障、吸收、分泌、感觉和体温调节等重要的生理功能。

外界环境中的许多致病因子可对皮肤、黏膜造成损害，皮肤、黏膜的损害称为皮疹。

病毒、细菌、药物、虫媒叮咬、自身免疫性疾病、肿瘤及各种理化因子均可引起皮疹。

在病程中伴有皮疹发生的感染性疾病，统称为出疹性传染病。

出疹性传染病有麻疹、风疹、水痘、猩红热和伤寒等。

不同的疾病有不同的病原和皮疹。

临床医生应掌握发疹性疾病的时间、季节、规律和特点，重视皮肤、黏膜的检查，进行综合分析以作出正确的诊断。

本文主要参考文献：《传染病信息》：2012年1期：感染性皮疹的诊断思路。

其他参考资源：1.网络资源。

2.【图文/重磅】近20种儿童常见传染病一句话速记【推荐】1引起皮疹的常见疾病1．1感染：①病毒感染：麻疹、风疹、水痘一带状疱疹、单纯疱疹、传染性单核细胞增多症、AIDS、幼儿急疹、天花、猴痘、病毒性出血热及手足口病等；②细菌感染：猩红热、伤寒、流行性脑脊髓膜炎、炭疽、丹毒、类丹毒、麻风及脓疱疮等；③螺旋体感染：梅毒、回归热及钩端螺旋体病等；④立克次体感染：落基山斑点热、恙虫病、斑疹伤寒、蜱传斑点热及立克次体痘等。

⑤支原体感染。

上述感染性疾病中，病毒感染较为多见。

1．2 药物性皮疹(药疹)：临床上常见的引起药疹的药物有：①抗生素类，抗生素多可导致药疹，以青霉素和链霉素最常见，其次是氨苄青霉素、氯霉素和土霉素等；②磺胺类；③解热镇痛类；④催眠药、镇静药与抗癫痫药，如苯巴比妥、甲丙氨酯(眠尔通)、氯普隆吨(泰尔登)和苯妥英钠等。

以苯巴比妥、苯妥英钠等引发者最多；⑤异种血清制剂及疫苗等，如破伤风抗毒素、蛇毒免疫血清和狂犬病疫苗等。

此外，临床任何一种药物在一定条件下，都可能引起药疹。

1．3 自身免疫性、结缔组织性疾病：此类疾病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、过敏性紫癜、多形红斑、皮肤黏膜淋巴结综合征及银屑病等。

1．4恶性肿瘤：此类疾病如鲍温病、基底细胞癌、淋巴瘤和恶性组织细胞增生症等。

1.5其他：如新生儿出血、血小板减少性紫癜、维生素缺乏等。

2感染性皮疹的发病机制感染性皮疹的发病机制有如下几点：①病原体对皮肤细胞或微血管内皮细胞的直接作用。

如疱疹病毒的水疱性皮疹就是一种由于病原体直接侵入皮肤，由多核巨细胞和包涵体引起的炎性反应。

②细菌毒素所致，如猩红热和中毒性休克综合征。

③自身免疫反应，如系统性红斑狼疮和皮肌炎。

3感染性皮疹的形状和特征临床可分为斑疹、斑片、丘疹、水疱、瘀点、瘀斑及结节等几个类型四。

感染性皮疹的临床表现复杂多样，常有以上基本形态中的两种或多种同时存在或先后演变，如水痘和手足口病等。

药疹和丘疹性荨麻疹亦常有多种形态皮疹同时存在。

3．1斑疹、丘疹及斑丘疹：引起斑疹、丘疹及斑丘疹的有细菌、病毒、立克次、真菌、药物过敏及自身免疫性疾病。

3．1．1斑疹为皮肤黏膜的局限性色素改变，皮损与周围皮肤平齐，无隆起或凹陷，大小不一，形状不规则，直径一般小于l～2 cm。

斑疹因发生机制及表现不同分为炎症性红斑、血管性红斑、出血斑、色素沉着斑、色素减退斑等。

炎症性红斑因感染、理化刺激使真皮内血管暂时扩张形成，压之褪色，见于猩红热等。

3．1．2斑块：为扁平的、隆起皮面的直径大于2 cm的皮损，可由丘疹增大或融合而成，如荨麻疹样皮疹。

3．1．3丘疹：为局限性隆起皮面的皮损，直径小于0．5 cm。

可由表皮或真皮浅层细胞增殖、代谢产物聚积、炎症细胞浸润形成。

丘疹表面可以是尖的、圆的或扁平的；颜色可以是红色、紫色、黄色或白色。

介于斑疹与丘疹之间稍隆起的为斑丘疹。

3．2水疱和大疱：为局限性、内含液体的隆起性损害，水疱直径一般小于0．5 cm，超过0．5 cm为大疱。

水疱可位于角质下、表皮内或表皮下，可变成脓疱或大疱，疱壁紧张或松驰。

引起水疱的有细菌、病毒、立克次体及药物过敏等。

3．3瘀点和瘀斑、紫癜：引起瘀点和瘀斑的疾病有流行性脑脊髓膜炎、病毒性出血热、钩端螺旋体病、药物过敏及败血症等。

引起紫癜的可见于过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。

3．4结节为局限性、实质性皮损，直径大于0．5 cm，较深。

与丘疹的鉴别：病变范围较丘疹深而大，结节位于真皮深层或皮下组织中，由炎症细胞浸润或代谢产物聚积而成。

结节可吸收消退，亦可溃破形成溃疡，愈后留疤痕。

引起结节的疾病有嗜中性白细胞增多性皮症、结节性非化脓性回归热性脂膜炎、淋巴瘤、风湿热、恶性组织细胞增多症等。

3．5风团：为局限性、水肿性、隆起性损害，存在时间短，一般于数小时内消退。

为粉红色、暗红色或白色，大小、数目不等。

形状可为圆形、环形或回形。

由真皮乳头层血管扩张、血浆渗出所致。

常伴有痒感，多见于过敏性疾病。

3．6脓疱：为内含脓液的局限性皮肤隆起，大小不一。

脓疱可以是感染性的，如脓疱病或疖，也可以是非感染性的，如脓疱型银屑病。

4感染性皮疹的临床诊断皮疹是较为常见的临床症状，大多是系统疾病的局部表现，除感染性疾病外，一些非感染性疾病，尤其是变态反应性疾病、结缔组织病和血液系统疾病，皮疹也较为常见。

临床诊断要点如下。

4．1病史的采集：尤其要注意传染病接触史、疫苗接种史、既往患病史、过敏史、服药等与皮疹的关系。

皮疹可见于各系统的众多疾病，各种疾病有不同的发病经过，有急有缓，短者数小时或数天，长者数月或数年。

有的首次发生，有的反复多次出现。

因此，必须详细了解现病史和既往史。

对于因感染而发生的皮疹，要了解各种发疹性传染病的潜伏期及接触后发病的期限。

人体感染多数传染病后，可获得持久的免疫力。

儿童免疫系统发育尚未成熟，是感染发病的主要对象。

但随着疫苗接种的普及，发病对象有向大龄推移的趋势，如麻疹和流脑。

同时传染病在临床方面也有一些变化，一些传染病临床表现减轻，典型病例减少，轻型不典型病例增多，如麻疹和猩红热。

4．2伴随症状：在诸多伴随症状中，有无发热有重要的诊断价值。

发热可见于感染性疾病、结缔组织病和某些变态反应性疾病。

不仅要注意发热的程度、热型和时间，而且要重视皮疹与发热的关系。

多种感染性疾病与皮疹两者间有一定规律，两者会同时出现或先发热后有皮疹。

4．2．1 发热到皮疹的大致时间：发热第1天出现皮疹的为水痘、风疹，第2天为猩红热，第3天为天花，第4天为麻疹、传染性单核细胞增多症、幼儿急疹，第5天为斑疹伤寒，第6天为伤寒。

请参考本公众号ekcg2014原创文章：【图文/重磅】近20种儿童常见传染病一句话速记【推荐】4．2．2 出疹顺序及形态不同的传染病有不同的出疹顺序：麻疹从耳后发际至全身，为红色斑丘疹；风疹从面部至全身，为红色斑疹，皮疹的形态第1天似麻疹，第2天似猩红热；水痘从耳前后至全身，先后呈斑疹、红疹、疱疹及结痂Ⅳ期，同一部位可见不同期皮疹；猩红热从颈部至全身，为红色斑疹。

疹间无正常皮肤，有口周苍白圈、杨梅舌；幼儿急疹、热退时全身出现斑丘疹，多见于躯干、上臂及大腿；药疹为多形性，轻重悬殊；传染性单核细胞增多症皮疹多见于躯干、上下肢，呈多形性，用青霉素后易诱发。

4．3体格检查从病史和症状的分析中，已有初步的判断，查体时应想到该病的应有体征，作重点检查。

4．3．1皮疹分布部位①掌跖部非水疱性皮疹：提示落基山斑点热、猩红热、Ⅱ期梅毒、药疹、麻疹、皮肤黏膜淋巴结综合征；②掌跖部水疱性皮疹：提示疱疹病毒感染和手足口病。

4．3．2特殊的皮疹：①Koplik斑：又称麻疹粘膜斑，见于麻疹；②草莓舌，见于皮肤黏膜淋巴结综合征、中毒性休克综合征、猩红热；③上腭瘀点，见于传染性单核细胞增多症、传染性心内膜炎；④水疱溃疡性黏膜，见于疱疹病毒感染、手足口病、白塞综合征、重症多形红斑。

4．3．3其他特征①全身淋巴结肿大，见于单核细胞增多症、弓形体病、梅毒及结节病；②颈淋巴结肿大，见于猩红热、风疹和皮肤黏膜淋巴结综合征；③肺门淋巴结肿大，见于结节病和麻疹；④关节受累，见于播散性淋球菌感染、免疫性疾病、药物过敏及风疹；⑤脑膜炎及神经系统病变，见于流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、皮肤黏膜淋巴结综合征、病毒性出血热及肠病毒感染；⑥皮疹与肺炎，见于麻疹、支原体感染、落基山斑点热和传染性单核细胞增多症等；⑦多系统受累，见于系统性红斑狼疮、EB病毒感染、支原体感染、皮肌炎等。

4．4实验室检查①对皮肤瘀点、瘀斑进行革兰染色及培养，约60％的脑膜炎双球菌涂片阳性。

②水疱液作瑞氏及姬姆萨染色、细菌培养：约70％的疱疹病毒感染具有多核巨细胞或细胞浆包涵体。

③皮疹活体组织检查：可证实真菌感染、血管炎、肉芽肿性疾病、脂膜炎、淋巴瘤和恶性组织细胞增多症等。

④喉、直肠棉拭子：针对怀疑病毒感染者。

⑤血清学试验：外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高为细菌感染，如猩红热和丹毒；外周血白细胞总数及淋巴细胞比例增高，多见于传染性单核细胞增多症及肾综合征出血热；外周血白细胞总数及嗜酸性粒细胞比例增高，多见于药疹及寄生虫感染；外周血白细胞总数正常或降低，多见于病毒感染。

⑥病毒感染如EB病毒、巨细胞病、麻疹、水痘与带状疱疹、单纯疱疹、风疹等，可查特异性IgM或核酸。

5感染性皮疹的诊断思路根据病史大致将皮损分为短期发疹(病程和长期发疹(病程>15 d)。

短期发疹多为感染和过敏。

感染性皮疹常伴有发热，可根据皮疹与发热的关系及其他伴随症状进一步分析。

长期发疹的感染性皮疹多是慢性感染如梅毒、莱姆病等，但要注意与结缔组织病和血液系统疾病相鉴别。

此外，还须结合病史、体格检查及实验室检查做出皮疹的诊断及鉴别诊断。

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