消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

3
消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、 盲肠、结肠及直肠。 食管 胃 上消化道 十二指肠 口腔 胆道 空肠
食管
肝脏
腹主动脉
胃 脾脏 胰腺 小肠
消化道
小肠
胆囊 十二指肠 结肠
下消化道
回肠 回盲部 结肠 直肠
回肠 阑尾 直肠 4
上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以 及胰管和胆管的出血。 屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。
一般情况及体征
体检
男性乳房发育 蜘蛛痣
肝掌
腹水，水母头 黄疸
15
实验室检查
1.血象 血红蛋白测定（Hb）、红细胞计数（RBC）、红细胞压积（Hct）可以 帮助估计失血的程度。 但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值 可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出 现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果 病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在 1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过 15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。 2.尿素氮 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降 至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。 尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导 致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。
5
二、上消化道大出血
根据国内资料，引起上消化道大出血有下列五种常见的病因:
1.消化性溃门脉高压（食管和胃静脉曲张）：25% 3.出血性胃炎又称糜烂性胃炎或应激性溃疡：5%，术后、创伤、重症 应激，药物（阿司匹林、激素等）引起。表现为表浅的、大小不等的、 多发的胃粘膜糜烂，底部常有活动性出血和血块，部分病例仅见弥漫 性渗血，可导致大出血。
上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量 的多少，而出血的部位高低则是次要的。
7
如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停 滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。
反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在 胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈 柏油样或紫黑色。
11
病史、体检、实验室检查的重要性
必须重视的是，如果只从上消化道出血时的情况来判断出 血的部位和病因是不够的，还必须从病史、体检、实验室检查 等各方面进行分析，从而得出正确的诊断。
12
病史
消化性溃疡病人：80%～90%都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食 不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，进食和服用制酸 药可缓解上腹部疼痛，或曾经内镜或X线检查证明有胃十二指肠溃疡； 肝硬化、门静脉高压症病人：常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史；或 过去曾经X线或内镜检查有食管静脉曲张；常伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁 静脉曲张、脾大、腹水等体征。 消化道肿瘤：45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性，常伴进行性体 重下降和厌食； 出血性胃炎：常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司 匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度 感染和休克等应激状态时。 腹痛，发热及黄疸者（疼、烧、黄）伴消化道出血时，胆道源性出血 不能除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。
22
病因
（1）小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、Meckel憩室 炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形。 Meckel憩室是小于30岁青年人小肠出血最常见的原因。
Meckel憩室
23
小肠动静脉瘘
小肠静脉扩张
（2）结肠疾病：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、 憩室、息肉、癌肿、血管畸形和医源性治疗等。
26
选择性血管造影
27
双镜联合探查（腹腔镜+内窥肠镜）
腹腔镜下病变小肠切除
28
谢谢！
29
16
经过以上的临床分析，如果仍不能确定大出血的病因，在考虑一些少见 的外科疾病：如 a
a责门粘膜撕裂综合征( Mallory-Weiss syndrome) b食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia) c c胃壁动脉瘤(gastric aneurysms) d胃息肉(gastric polyps) e血管畸形(vascular anomalies) b
d
e
等的同时，仍应在上述的五种常见病因中多予探讨。临床经验证明，在 这种情况下，尤以下列四种病因存在的可能性最大： ①临床上没有症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡； ②门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬化的明显体征； ③出血性胃炎； ④无症状的早期胃癌，大多由小弯溃疡转变而来。 在这四种病因中，最需要鉴别的仍然是食管、胃底曲张静脉的破裂出血 与胃或十二指肠溃疡的出血。
结肠癌并出血
结肠憩室并出血
结肠动静脉畸形
溃疡性结肠炎
结肠息肉术后出血及止血
24
（3）直肠疾病：直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿 瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。 （4）肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘
痔
25
胃肠道来源不明的出血
胶囊内镜
溃疡并出血
NSAID致溃疡并狭窄
双气囊电子小肠镜
消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
河南省人民医院 肝胆胰腺外科 唐 强
2013.12.12
1
一、概述 二、上消化道大出血 三、下消化道大出血
2
一、概述
消化道大出血(massive alimentary tract bleeding)是临床常见病，随 着年龄的增加，发病率也有所增加。 病因：消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿 瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。
门静脉高压症消化道出血
监测、支持与复苏治疗 药物治疗
内镜治疗
三腔二囊管压迫
出血未停止 出血停止
Child-Pugh A/B
Child-Pugh C
Child-Pugh A/B
Child-Pugh C
TIPS
急诊手术
肝移植候选者
择期手术
肝移植候选者
21
三、下消化道大出血
下消化道大出血(massive lower alimentary tract bleeding)又称急性下 消化道出血，95%来自结肠。 大出血多见于老年患者。因消化道出血住院的病人中，下消化道出 血占1/4，出现休克或需要安静卧床的< 20%，需要输血者< 40%，85%的 出血可自行停止，住院死亡率< 3%。
13
1.一般状况 失血量少，在400ml以下：血容量轻度减少，可代偿，故可无自觉症状。 急性失血在400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状； 失血在1200ml以上：有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不； 急性失血已达2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿。 2.脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。 急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。一旦 由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克 状态。 当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次 以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达 1600ml以上。 3.血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 当急性失血800ml以上时（占总血量20%），收缩压可正常或稍升高，脉 压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态 改变。急性失血800～1600ml时（占总血量20%～40%），收缩压可降至 70～80mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量40%），收缩 14 压可降至50～70mmHg，更严重的出血，血压可降至零。
量
出血停止了吗？
速度
病史、体检、 实验室检查及 辅助检查
那个部位出的血？
部位
什么原因引起的出血？ 原因
19
诊疗程序
诊断明确的门脉高压 急性大出血 —— 快速 有序
① 严密监护：心率、血压和留置导尿管； ② 迅速补充血容量：红细胞压积（HCT ）25%~30%为宜； ③ 留置胃管：冰盐水洗胃，观察引流量和性质； ④ 迅速采集病史和查体 ⑤ 药物治疗：降低门脉压-生长抑素（思他宁）、抑酸-埃索美拉唑镁（耐信）；
4.胃肿瘤：2-4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管 引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪症比呕血更常见。
5.胆道出血：最常见的病因是胆道感染、肝外伤，其他原因有肝胆肿瘤、 肝血管瘤、胆管结石压迫和手术损伤等。胆道出血的三联症是胆绞痛、 梗阻性黄疽和消化道出血。
6
临床表现及分析
3.血管造影：内镜检查如未能发现出血病因，尤其是胃内有大量积血和血 块影响内镜视野时，可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。若发现造 影剂溢出血管、有血管畸形或肿瘤血管影像，对于急诊手术前定位诊断很 有意义，也可以经动脉导管注人血管加压素控制出血。
18
诊断思路
是上消化道出血吗？
出了多少血？
临床症状、体征
8
出血量的估计
失血量的估计对进一步处理极为重要。
粪便隐血试验 阳性 每日消化道出血＞5~10ml 黑粪 ＞ 50~100ml 呕血 250~300ml 出现全身症状 400~500ml 周围循环衰竭，便血 ＞1000ml
以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。 因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮 留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围 循环的改变，做出判断。