胸腔闭式引流术记录

胸腔闭式引流换瓶实训报告患者，男性，27岁。

因“车祸致伤，行胸部挤压伤2小时入院”。

入院后查体：呼吸困难，双肺布满干湿啰音。

辅助检查：神志清楚，左侧瞳孔散大，对光反射消失，双肺呼吸音减弱，右下胸壁可及大量湿罗音。

诊断：车祸致双侧多根肋骨骨折，左侧血气胸，胸腔积液（少量）。

手术治疗。

护理计划胸腔闭式引流换瓶目的:了解换瓶的基本知识、注意事项、掌握正确的方法和无菌技术、注意观察病情变化并记录实训目的：学习胸腔闭式引流操作步骤。

整个过程中，我们都是边看书边练习，遇到疑惑就问老师，虽然现场讲解的次数很少但每当自己亲身经历这些问题时，总会感觉受益匪浅，以前只认为在学校学习就已经足够了，没想到临床上真的用处很大，所以通过这次学习使我深刻地体会到了在工作岗位上需要的不仅仅是专业技术更重要的还应该具备扎实的基础知识和良好的职业素质!这样才能成为合格的医务人员!也让我明白了许多道理,比如说什么叫做团队精神?在团队里怎样去配合别人等等.相信今天我的收获将影响着我未来的发展!此外由于我平常接触的东西较单纯，思维局限于课堂教材范围内，考虑问题的角度狭窄，导致对某些新鲜事物或者是一些突发状况缺乏灵活应变的措施，从而阻碍了我视野的开阔和创造性思维的发挥。

同时还存在动手能力差的问题，主要表现在：对于常见疾病的发生原因、诱发因素、早期症状等不能准确判断;手术配合能力欠佳;实践操作机会少等。

在实际换瓶时有两点要注意一是按压的力度不能太大，二是要严密观察引流管的出口处有无漏气现象，若发现漏气则立即停止操作，更换另一套引流装置，以免发生误吸。

三、进行胸腔闭式引流时必须严格执行无菌操作，保持引流系统的密封性，防止逆行感染。

四、对于体温高的患者应采取半卧位，以降低头部的静脉回流，减轻脑组织充血，避免加重脑水肿。

五、在进行胸腔闭式引流的过程中，随时观察病情变化，注意引流液的颜色、性质、量，并详细记录，定时倾倒和更换引流瓶。

六、严密观察患者的病情变化，做好各种护理记录。

四大穿刺记录胸腔穿刺置管引流记录患者胸部CT提示右侧胸腔大量积液，为缓解肺部受压症状，今15:30行右胸腔穿刺置管引流术，具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者取端坐位，平静呼吸，避免讲话或咳嗽，正确暴露胸壁。

拟取右/左肩胛下角线第8肋间叩诊为浊音/超声定位处为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因作局部麻醉，同时作试探性穿刺。

取专用穿刺针斜行指向肋膈角方向刺入胸壁，带负压缓慢进针。

待有突破感且回抽见有胸水流出时停止进针，从穿刺针针管内置入导引钢丝20cm，固定导引钢丝深度的同时退出穿刺针。

沿导引钢丝置16Ga单腔中心静脉导管于胸膜腔内，深度为15cm。

退出导引钢丝，导管体外端接引流袋持续引流，体外部分用缝合固定件和无菌贴膜、胶布妥善固定。

嘱首次引流量不超过800ml。

胸水性质为淡黄、澄清液体，取适量送化验室作相关检查。

操作过程顺利，患者无明显特殊不适，操作者：陈国栋。

胸腔闭式引流记录为缓解患者不适症状，今日16:00行胸腔闭式引流术，具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者取半仰俯卧位，平静呼吸，尽量避免讲话或咳嗽，正确暴露胸部，保持体位不变。

拟取右锁骨中线第2肋间为穿刺点。

常规消毒、铺巾，2%利多卡因作局部麻醉，并作试探性穿刺。

取专用穿刺针斜45度向外侧刺入胸壁，带负压缓慢进针，待有突破感且回抽有气体后从穿刺针针管内置入导引钢丝15cm，固定导引钢丝深度的同时退出穿刺针。

沿导引钢丝置入16Ga单腔中心静脉导管，深度为12cm。

退出导引钢丝，导管体外端接闭式引流瓶持续引流，导管体外部分用缝合固定件和无菌贴膜妥善固定。

嘱注意观察导管通畅情况及患者病情变化。

操作过程顺利，患者胸闷、气喘症状明显好转，无明显特殊不适，操作者：陈国栋。

腹腔穿刺记录（诊断性）患者腹胀明显，胸部CT提示腹腔积液，为进一步明确腹水性质，今日10:00行诊断性腹腔穿刺术。

具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者排空膀胱，取半仰卧位，稍向左侧倾斜，正确暴露下腹部。

胸腔闭式引流术记录13070病历续页姓名性别男年龄 65岁住院号 30700832006/6/20 10:30am 胸腔闭式引流术仔细查看患者胸片，结合患者病史、体征，确定患者为左侧气胸，肺组织压缩50%，有胸腔闭式引流指针；经刘主任审定确定无误后，遂后向患者及家属讲明穿刺的必要性和危险性，家属表示理解，并签定了胸腔闭式引流术手术同意书；9:30am，患者取半卧位，拟定左腋前线第五肋间为穿刺进针点，常规消毒、带手套、铺巾，取2%利多卡因10ml为麻醉药，麻醉满意后，取手术刀片沿肋骨走行切开皮肤致皮下约0.8cm，长约1cm，取血管钳顿性分离进入胸腔，即刻大量气体溢出，患者顿时感胸闷、气促症状明显减轻，随即用止血钳钳住气囊尿管送入胸腔致壁胸膜下5cm，拔出血管钳，向气囊导管注气端注入气体20ml，将气囊导管连接端连接于事先准备好的气胸箱，可见大量气泡从液面下溢出。

术毕，缝合皮肤及皮下组织，避免死腔形成，既固定气囊尿管，同时也防止了气囊尿管滑出胸腔，碘伏消毒创口，无菌敷料覆盖，胶布固定。

手术顺利，术中、术后患者稍感切口疼痛，嘱患者不要剧烈咳嗽，必要时服用可待因等药止咳、曲马多等药止痛，有不适及时报告医生，以便作出处理。

操作医师：xx主治医师、xx医师。

2006/6/20 2pm患者自感心累、气促症状明显减轻，查：心率约90次/分，呼吸约20次/分，气管恢复居中位，左肺呼吸音也有所恢复，左侧胸壁扪及少量皮下气肿，胸腔闭式引流管通畅，气胸箱内仍可见大量气体溢出，患者胸痛症状轻微，暂未口服止痛药，继续观察病情变化。

2006/6/21 8am患者昨晚感左侧手术处疼痛，经口服曲马多止痛后症状减轻，夜间咳嗽，咯白色泡沫痰，不易咳出，查心率约90次/分，呼吸约20次/分，气管恢复居中位，左肺呼吸音低，双肺无确切干湿罗音，胸壁皮下气肿未有扩大，胸腔闭式引流管通畅，气胸箱内仍可见气体溢出，但较入院时有所减少，现病情好转，继续观察。

2013.05.18 09:40 胸腔穿刺记录今日上午，患者在床旁行左侧胸腔穿刺抽液，患者坐位于病床，常规消毒、铺巾，于左侧腋后线B超定位处行浸润麻醉，生效后，将穿刺针缓慢刺入胸腔，回抽见暗红色血性液体，缓慢抽吸，共抽出血性液体约1000ml，患者未诉不适，生命体征平稳。

住院医师：2015.03.14 11:23 胸腔闭式引流术仔细查看患者胸片，结合患者病史、体征，确定患者为左侧多肋骨折伴血气胸（中量），肺组织压缩80%，具备胸腔闭式引流指针；经苟光茂主治医师审定确定无误后，遂后向患者及家属讲明穿刺的必要性和危险性，家属表示理解，并签定了胸腔闭式引流术手术同意书；09:40?，患者取坐位，拟定左锁骨中线外侧第2肋间为穿刺进针点，常规消毒、带手套、铺巾，取2%利多卡因10ml为麻醉药，麻醉满意后，取手术刀片沿肋骨走行切开皮肤致皮下约0.8cm，长约1cm，取血管钳顿性分离进入胸腔，即刻大量气体溢出，患者顿时感胸闷、气促症状明显减轻，随即用止血钳钳住气囊尿管送入胸腔致壁胸膜下 4.5cm，拔出血管钳，将气囊导管连接端连接于事先准备好的水封瓶，可见大量气泡从液面下溢出术毕，缝合皮肤及皮下组织，避免死腔形成，既固定气囊尿管，同时也防止了气囊尿管滑出胸腔，碘伏消毒创口，无菌敷料覆盖，胶布固定。

手术顺利，术中、术后患者稍感切口疼痛，嘱患者不要剧烈咳嗽，必要时服用可待因等药止咳、曲马多等药止痛，有不适及时报告医生，以便作出处理。

操作医师：主治医师：2015.01.07 18:23 胸腔闭式引流术仔细查看患者胸片，结合患者病史、体征，确定患者为左侧多肋骨折伴血气胸（中量），肺组织压缩10%，具备胸腔闭式引流指针；经张仕文副主任医师审定确定无误后，遂后向患者及家属讲明穿刺的必要性和危险性，家属表示理解，并签定了胸腔闭式引流术手术同意书；17:30?，患者取坐位，拟定左肩胛线第8肋间为穿刺进针点，常规消毒、带手套、铺巾，取2%利多卡因10ml为麻醉药，麻醉满意后，取手术刀片沿肋骨走行切开皮肤致皮下约0.8cm，长约1cm，取血管钳顿性分离进入胸腔，即刻大量血性液体溢出，患者顿时感胸闷、气促症状明显减轻，随即用止血钳钳住气囊尿管送入胸腔致壁胸膜下5cm，拔出血管钳，向气囊导管注气端注入气体20ml，将气囊导管连接端连接于事先准备好的水封瓶，可见大量气泡、血性液体从液面下溢出约400ml血性液体。

单腔中心静脉导管用于胸腔闭式引流术的护理常规（单腔中心静脉导管）胸腔闭式引流术：用于治疗各种胸腔积水、积液和气胸等。

方法患者取坐位或者半坐位，在常规消毒，局麻下，术者左手固定穿刺点皮肤，右手持特制的5ml注射器垂直进针，有落空感时抽出胸水或气体，抽水或抽气顺利时插入引导钢丝，拔出套管针，将中心静脉导管经引导钢丝送入胸腔内8-10cm，拔出穿刺针及引导钢丝，用一次性透明宽敷贴固定，导管末端接一次性引流袋或引流瓶。

（一）引流期间的观察与护理（1）注意观察引流液的色，质，量，准确记录24小时引流量，严格控制引流速度，第一次不超过1000ml，以后不宜超过50ml/min，引流过程中如出现胸痛，呼吸困难，四肢湿冷，血压下降等不适，应立即夹管停止引流，待病情好转稳定后再继续引流。

（2）密切观察生命体征，发现患者胸痛，呼吸困难加重要及时告知医生。

（3）注意保持引流管的通畅，防止滑脱，扭曲，折叠。

置管期间禁止洗澡，睡眠时保持健侧卧位，离床活动时，要避免外力牵扯，导致引流管滑脱或引流袋脱开。

如发现无胸水引出或气泡溢出，用空针抽吸困难而B超检查确有胸水或气体时，多为导管阻塞所致。

可在医生指导下用生理盐水10-20ml冲管，也可用少量肝素盐水（25U/ml）冲管，冲管时压力不宜过大，以免造成患者疼痛不适。

经处理后一般可以再通，如无效应重新置管。

（4）每日更换引流袋或引流瓶，每周更换一次性透明敷贴2~3次，如出汗多局部潮湿或已有污染时应及时消毒更换透明敷贴。

（5）指导患者深呼吸，经常更换体位病情允许可协助下床活动，已利于引流。

下床活动时引流袋或引流瓶不可高于穿刺口，应在穿刺口下60cm，也可关闭导管，防止引流袋或引流瓶内引流液倒流入胸腔，引起逆行感染。

(6)脱管护理若引流管从胸腔滑脱立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，以凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理。

若引流管连接处脱落，立即用止血钳夹闭胸壁引流导管并更换引流装置（患者床头备好止血钳）。

胸腔闭式引流术目的：1、保持引流通畅，维持胸腔内压力。

2、防止逆行感染。

3、便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。

用物准备：治疗盘内放无菌水封瓶、无菌生理盐水1000ML或一次性无菌胸腔闭式引流瓶、无菌棉签、0.5%碘伏或安尔碘、垫巾、止血钳2把、清洁手套、弯盘、胶布、别针、或S 挂钩、笔。

操作流程及评分标准：指导内容：1、嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态，引流瓶低于胸腔。

2、每隔2-3小时做深呼吸锻炼8-10次，促进肺膨胀，将多余的气体、液体排出。

注意事项：1、术后患者若血压平稳，应取半卧位以利于引流。

2、水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定。

3、保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、拖出。

4、保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并做好记录。

如引流液量增多时，及时通知医师。

5、更换引流瓶时，应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。

注意保持引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。

操作时严格无菌操作。

6、搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。

7、如接负压吸引时，注意压力不得过高。

8、拔除引流管后24小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。

观察局部有无渗血、渗液，如有变化，要及时报告医师处理。

相关知识：1、胸腔闭式引流目的：1.引流胸腔积气、积血和积液。

2.重建胸腔负压，保持纵膈的正常位置。

3.促进患侧肺膨胀，防止感染。

2、气胸分类：1.闭合性气胸。

2.开放式气胸。

3.张力性气胸。

3、胸腔闭式引流置管位置：1.积气：在锁骨中线第2肋间隙或腋中线第3肋间置管引流。

2.引流积液：腋中线6-8肋间插管。

3.脓胸：常选择脓液聚积的最低位置置管。

4、适应症：1..胸部开放伤的创口经处理后，应常规放置胸腔闭式引流，以引流胸膜腔可能产生的积血、积液，观察有否持续出血，预防感染。

2.创伤性或自发性张力性气胸、部分闭合性气胸均应做胸腔闭式引流。

5、禁忌症：1.凝血功能差，有出血倾向的患者。