冠脉微循环障碍诊治的机遇与挑战39页PPT

(BMI=体重(kg)/身高平方(m2))在男性>=27.8,女性>=27.3.BMI与TC,TG增高,HDL-C下降呈正相关。
•
7、久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。
•
8、尚有遗传,饮酒,环境因素等。
ppt课件.
4
ppt课件.
5
ppt课件.
6
ppt课件.
7
ppt课件.
ppt课件.
27
ppt课件.
28
ppt课件.
29
小结
• 1、冠心病治疗进入微时代； • 2、微血管病变是中医药治疗的主战场； • 3、加强冠脉微循环诊断手段的临床研究； • 4、实验证明，许多活血化瘀的方、药同时具有改善
微循环的作用，如川芎、丹参、蒲黄、赤芍、红花、 桃仁、三七，以及以活血化瘀药为主组成的复方，如 冠心2号方、丹红(丹参、红花)注射液、丹参多酚盐注 射液等都有类似作用。冠心病患者经活血化瘀治疗(如 服用复方丹参片、麝香保心丸、速效救心丸等)后，不 仅冠脉血流量增加，而且心脏微循环亦得到改善。 其 中丹参类药物改善冠脉微循环的证据越来越多。
• 1957年Eckslein首先提出有氧训练促进冠脉 侧支循环生成，猪动物实验证实，运动促 进冠脉侧支循环的生成，侧支循环血流量 增加
• 有氧运动明显改善冠心病患者的生活质量 和生存率
• 运动疗法是下肢动脉闭塞症保守治疗的 “金标准”，动员内皮祖细胞，促进下肢 血管新生
ppt课件.
20
ppt课件.
ppt课件.
30
谢谢
ppt课件.
31
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
险。

病因
ACS或再血管化后微栓塞 浸润性心肌病 肥厚型心肌病、高血压性心脏病 主动脉瓣狭窄、高血压 主动脉瓣狭窄、高血压
第9页/共39页
冠脉微血管病变分类
无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍： 常见的原因有体重指数、吸烟、高脂血症、糖尿病、胰 岛素抵抗和冠状动脉正常的心绞痛（X综合征、冠脉慢 血流），严重时足以导致心肌缺血。 存在心肌病情况下出现功能障碍： 肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭 窄和浸润性心肌病等，目前还不知道是否药物可逆转这 种微血管功能障碍
冠脉微血管异常的相关临床疾病
3 J Thromb Haemost 2004; 2:1903–07.. 4 Clin Res Cardiol (2010) 99:475–481. 第21页/共39页
治疗（滤器、抗凝）
急性心肌梗死病人急诊做PCI时，做血栓切除术，为防止 血栓脱落入血，同时加用滤器，可以防止末梢栓塞，进行 球囊扩张，置入支架，改善梗死局部心肌灌注，同时使用 糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂抗凝治疗，使病变血管TIMI 血 流达到3级，预防因微小栓子脱落至远端，引起远端微血 管痉挛或栓塞
冠状动脉微血管病变研究进展及临床意 义
会计学
1
内容
冠脉微血管病变概述
临床中常见的冠脉微血管 病变
研究进展、治疗及临床意
义
第1页/共39页
概述
冠心病严重危及人类健康, 尽快实现心肌再灌注是救治冠 心病的关键, 但是经皮穿刺腔内冠脉血管成形术和冠脉搭 桥术后有25% 的病人在心外膜梗塞动脉开放后, 并未实现 组织水平上的心肌再灌注, 仍然出现慢血流现象或持续的 胸痛，其主要原因在于冠脉微血管功能障碍。与冠脉微血 管病变（coronary microvascular disease,CMD）有关。

络有阴阳之分，阳络循行于皮肤、体表； 阴络循行体内，络布各脏腑。
叶天士指出：“阴络即脏腑隶下之络”， 依脏腑不同而有心络、肾络、肝络、肺络 等。
心络类似冠脉微循环，冠脉微循环障碍的中 医认识应属心络受损，血瘀络阻。
心络瘀阻，血行不畅或瘀滞，甚或形成微小 癥积（血栓），可类同冠脉微循环的完整 性受损，灌注不足。
激光束测定量的有效深度为1mm左右，此 方法较之以往单点式、接触式探头激光多 谱勒血流计更切实用，重复性好，尤其对 搏动中的心脏，冠脉微循环的测定可提供 有益参数。
7、可视光分光法对组织血氧代谢的测定
可视光分光法是用各种波长不同的单色光分别通 过某一浓度的溶液，测定此溶液对每种单色光的 吸收度，然后以波长为横座标，以吸收光度为纵 座标绘制出吸收光度-波长曲线，即吸收光谱曲线。
可视光分光法利用血红蛋白易吸收可见光（波长 500-600nm）的性质，但血红蛋白有自己的吸 收光谱曲线，以此可测定该处组织的血氧饱和度， 并可间接得出局部微循环量，采取探头非接触式 也无须外光源，应用便利无创。
中医认为“有诸于内，必形于外”，内在 脏腑气血变化，通过舌、脉诊等观察多有 其相应改变，冠脉微循环障碍应该也不例 外。
成人冠脉内有45ml的血液，其中冠状动脉、静 脉和毛细血管网各占1/3，基础状态下，约8% 的左室重量为微循环内的血液，其中90%在毛 细血管内。
冠脉血流速度与毛细血管的直径和分布有关，毛 细血管平均长度为0.5mm，平均直径为7μm。 冠脉平滑肌的肌源性反应通过自身调节，能维持 毛细血管压力在稳定状态。
冠脉血流（CBF）的阻力主要来自毛细血管，并 限制了最大CBF。毛细血管越多，血流增加情况 下CBF越高，反之，血流增加CBF越低，这与解 剖或功能上毛细血管数量改变有关。

多国指南已认识到 微血管疾病在心血管疾病中的重要性
CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南： 微血管疾病会导致心肌缺氧。1
ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南：
由于微血管病变引起的心绞痛，称微血管心 绞痛。2 ESC-ST-抬高型心肌梗死诊疗指南:非阻塞型冠状动 脉疾病（MINOCA）作为独立章节单独列出5
TMPG，TIMI心肌灌注分级
2.王朝晖.临床心血管病杂志.2008;24(11):801-802.
冠脉微循环障碍是影响急性心梗患者生存率的独立预测因素
生存率
无事件生存率
一项临床研究中，急性心肌梗死再灌注后有和没有微血管功能障碍患者心源性死亡生存曲线显示，存在微血管功能障碍的患 者生存率和无事件生存率均显著低于无微血管功能障碍的患者。
2.张二箭,等. 中国循证心血管医学杂志.2011;3(4):325-328.
心脏X综合征（微血管性心绞痛）
心脏X综合征(cardiac syndrome X, CSX)指运动后心绞痛样疼痛，运动负荷试验时ST段压低，冠状动
脉造影显示冠状动脉正常，患者不伴随可以影响血管功能的心脏或全身系统性疾病。1
➢ 冠脉微循环障碍发病率高，但诊疗率低，需引起临床重视
2
微循环障碍的机制及类型
冠脉微循环结构
冠状动脉微循环是指：心脏中由微动脉、毛细血管和微静脉组成的微循环系统1
冠脉微循环，不仅是心肌内血液流通的网络结构，还控制心肌血流和代谢2
平均8 μm
冠 脉 微 循 环 系 统
*冠脉阻力占比
1.唐莉莉, 等 心血管病学进展, 2017, 38(6):648-651.
大血管和微血管
在功能上的差异
• 内皮功能障碍 ↑

05
治疗方案及策略选择
药物治疗原则与具体药物应用
药物治疗原则
根据患者病情及临床类型，选择适当的药物，以改善冠状 动脉微血管功能、缓解症状、预防心血管事件为主要目标 。
常用药物
包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 ACEI/ARB等，可单独或联合使用，以控制心绞痛发作、 降低心肌耗氧量、保护心功能。
患者依从性不佳
由于冠状动脉微血管疾病需要长期治疗和生活方式干预，患者依从性成为影响治疗效果 的重要因素，如何提高患者依从性是当前面临的挑战之一。
未来发展趋势预测
01
深入研究发病机制
随着基础医学的不断发展，未来将对 冠状动脉微血管疾病的发病机制进行 更深入的研究，为临床诊断和治疗提 供更有力的依据。
健康生活方式
保持合理的饮食，减少高脂、高盐、高糖食物的摄入；戒烟限酒 ；适当进行体育锻炼，保持健康的体重。
定期体检
定期进行心血管相关体检，以便及时发现并处理潜在的微血管病 变。
处理方法和注意事项
药物治疗
根据患者的具体情况，医生可能会开具降低心肌耗氧量、改善心肌供血、抗凝抗栓等药物治疗方案。患者应 遵医嘱按时服药，并定期复诊调整治疗方案。
生活方式调整建议
合理膳食
建议患者低盐、低脂、低糖饮食，增 加蔬菜、水果及全谷类食物的摄入， 保持营养均衡。
规律运动
根据患者具体情况，制定个性化的运 动方案，如散步、慢跑、游泳等有氧 运动，以提高心肺功能。
戒烟限酒
强调戒烟的重要性，并限制酒精摄入 ，以降低心血管疾病的风险。
心理调适
引导患者保持积极乐观的心态，避免 焦虑、抑郁等不良情绪对疾病的影响 。
。
08
总结回顾与未来展望

• 存在心肌病情况下出现功能障碍：肥厚型心肌病、扩张型 心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等，目 前还不知道是否药物可逆转这种微血管功能障碍
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
冠状动脉微血管病变
内容
• 冠脉微血管病变 • 临床中常见的冠脉微血管病变
➢ 微血管心绞痛 ➢ 冠心病合并糖尿病 ➢ 女性冠心病 ➢ PCI中的无复流现象
• 改善微血管功能的药物
冠状动脉解剖
冠状动脉微循环
微循环是指直径<150um的微动脉和微静脉之间的血液循环， 微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因 子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔 直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学 改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密 切相关
➢ 心肌血流量
• PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 • 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） • MRI：处于探索阶段
➢ 冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）
• 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min • TIMI评分→0～3分
➢ 冠脉血流储备量（Max/Basal, ＜2.0为异常）
女性冠心病冠状循环特点
• 冠状动脉的血管反应异常 • 微血管功能异常 • 侵蚀性斑块多见 • 末梢微血管栓塞 • 有学者认为缺血性心脏病可能比冠心病更加适用于女性 • 对存在心绞痛和心肌缺血症状，冠状动脉造影未发现明显
狭窄的女性患者，建议用微血管性心绞痛这一术语
Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation， WISE

• 冠状动脉小动脉(500～1000μm) • 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血
管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。
9
2015
2013ESC指南强调SCAD具有多种发病机 制
稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南
心肌缺血的发病机制: 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变
缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌
性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所
• 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其 主要分支(1～2mm)
A急cu性t心e M梗I
陈旧性心梗
急性冠脉综合征
5
冠心病发展和转归
无症状性 心肌缺血
• 无症状 • 心电图负
荷试验可 见ST-T改 变 • 无组织形 态改变
依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度
心绞痛
心肌梗死
缺血性 心肌病
• 一过性心 肌供血不 足
• 发作性症 状
• 无组织学 改变或有 纤维化改 变
ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病 机制中的作用。
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.

56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左