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医疗保险政策规定汇编目录第一部分城镇基本医疗保险有关政策规定1、医保病人门诊就医有关规定2、门诊特殊病就诊有关规定3、急救病种急诊治疗有关规定4、医保病人住院治疗有关规定5、需医保中心审批的诊疗项目有哪些？6、医保病人用药有关规定7、医保基金不予负担的费用有哪些？8、医保病人住院起付标准是多少？9、医保病人费用报销比例10、医保病人的住院押金如何收取？11、医保病人更改费别流程12、收治非因工意外伤害病人有关规定13、生育保险有关规定14、医保病人外诊外治及转院有关规定15、市医保限价的材料、诊疗项目有哪些？16、医保中心费用结算办法17、医保管理中各岗位的职责18、如何避免扣费？19、常见违规情况扣罚说明表第二部分工伤保险1、什么是工伤保险？2、什么情况属于工伤保险？3、那些情况不属于工伤保险？4、如何申报工伤保险？5、哪些费用由工伤保险基金支出？6、定点医疗机构收治工伤职工应注意那些事项？7、工伤职工使用药品有那些规定？8、工伤职工需使用特殊检查或贵重材料怎么办？9、工伤职工会诊、转院如何规定？第三部分新农合1、什么是新型农村合作医疗制度？2、什么是补偿比、起付线和封顶线?3、不同级别医疗机构补偿标准是多少?4、收治参合农民应注意什么？5、新农合病人用药有何规定？6、应用目录外诊疗项目和药物应履行哪些手续？7、何谓出院即报？新农合病人住院费用如何结算？8、新农合病人回当地报销需准备哪些资料？9、石家庄所属县市参合农民来我院就医补偿费用如何计算？10、如何提高参合农民的补偿比？11、新农合管理部门对县域外定点医院都有哪些要求？12、哪些费用不属于新农合报销范围？第一部分城镇基本医疗保险有关政策规定一、医保病人门诊就医有关规定１、不得冒名就医，非医保范围病情（美容、打架斗殴、酗酒、交通肇事、自伤、自杀、医疗事故等）不得使用医保卡挂号或进行诊疗、结算诊疗费用；2、接诊医生必须使用‚医保处方‛开取与本次就诊病种有关的药物处方（不得使用药品商品名称），治疗‚慢性病‛‚特殊病‛的药物处方在备注处标明‚慢性病‛或‚特殊病‛;3、门诊接诊医生为‚慢性病‛参保人员开取处方前，必须调阅前几次就诊、开药记录，不仅要确保单次处方不超量，还要确保处方总量不超量；4、收费处对普通处方（非医保处方）不得使用医保卡结算；对‚慢性病‛或‚特殊病‛药物处方按照相关程序进行收费;5、接诊医生要按照《病历书写规范》，如实、及时书写门诊、急诊病历等病历文书；6、接诊医生要严格掌握住院指征，不得将可门诊治疗的病人收入院治疗；7、按照实际诊疗操作进行收费，不得串换项目收费。
卫生室医保管理制度医疗卫生室是学校医务人员对师生健康进行预防和治疗工作的场所，是提供基本医疗保健服务的重要机构。
为了规范医疗卫生室的医保管理，保障师生身体健康，提高医疗服务的质量和效率，制定显得尤为重要。
一、医疗设备和药品管理1.医疗设备的管理（1）医疗设备应当定期进行维护、检测和保养，确保设备正常运转。
（2）医疗设备应当有专人负责管理，使用前必须经过检查和确认。
（3）医疗设备有损坏或者故障时，应当及时报修，不得私自擅自维修。
2.药品的管理（1）药品的采购应当严格按照相关规定进行，不得擅自购买和使用禁止的药品。
（2）药品的存放应当按照药品的特性进行分类存放，避免药品受潮、受热和污染。
（3）药品的使用应当严格按照医生开具的处方进行，不得随意增减或者更换。
二、医疗服务管理1.医疗人员管理（1）医疗卫生室的医务人员必须具有相关的专业资质和医疗执业证书，不得从事超出自身专业范围的医疗工作。
（2）医疗卫生室的医务人员应当保持良好的职业操守，尊重患者的隐私权和人格尊严，严禁患者隐私信息泄露。
2.门诊服务管理（1）医疗卫生室应当按照规定的时间和地点提供门诊服务，方便师生就诊。
（2）门诊服务应当在规定的时间内完成，确保患者得到及时治疗和咨询。
（3）门诊服务应当按照规定的收费标准进行收费，不得擅自提高价格或者进行不合理的收费。
3.急诊服务管理（1）急诊服务必须确保24小时不间断提供，保障师生在突发状况下得到及时救治。
（2）医疗卫生室应当配备急救设备和药品，确保急诊服务的有效性和及时性。
（3）急诊服务应当根据病情严重程度进行优先治疗，确保病情稳定和救治成功。
三、医保费用管理1.医疗费用核算（1）医疗卫生室应当建立健全的医疗费用核算制度，确保医疗费用的透明和合理。
（2）医疗费用核算应当按照相关规定进行，不得私自篡改和虚报。
2.医疗费用结算（1）医疗费用结算应当及时、准确和规范进行，保障师生的权益。
（2）医疗费用结算应当遵循医保政策和规定，不得擅自虚假报销医疗费用。
医院医保对账管理制度汇编第一章总则为规范医保对账管理，保障医院和医保机构的合法权益，制定本制度。
第二章组织管理1. 医院医保对账管理工作由医院财务部门负责，设立专门的医保对账管理岗位，配备专业人员负责具体操作。
2. 医保对账管理岗位应经过相关培训，掌握医保政策、操作流程和相关法律法规，熟练运用医保管理系统。
3. 医保对账管理岗位需和医保机构保持密切联系，及时了解医保政策变化和相关通知。
第三章流程管理1. 门诊医保对账管理流程：（1）每日结算结束后，由门诊财务部门做好当日门诊医保结算查询工作。
（2）将当日门诊医保结算数据通过电子渠道发送给医保机构，确保数据及时准确传输。
（3）对医保结算数据进行核对和对账，发现错误及时沟通医保机构解决。
2. 住院医保对账管理流程：（1）住院患者出院后，由住院部门负责整理住院医保费用结算清单。
（2）将住院医保费用结算清单通过电子渠道发送给医保机构，确保结算数据及时准确传输。
（3）对住院医保结算数据进行核对和对账，发现错误及时沟通医保机构解决。
第四章数据安全1. 医院医保结算数据应严格保密，仅限授权人员查看和操作。
2. 授权人员需定期更改密码，确保账户安全。
3. 对医保结算数据进行定期备份，以防意外数据丢失。
第五章资金管理1. 医保结算款及时到账后，应及时核对到账金额，并确认无误后入账到医院财务账户。
2. 如发现医保结算款到账金额与结算清单不符时，应及时与医保机构核对，确保款项准确到账。
3. 对医保结算款的使用需符合医保政策规定，不得违规使用。
第六章异常处理1. 如发现医保对账数据有误时，应及时与医保机构进行沟通，协商解决，以确保结算数据准确无误。
2. 如发现医保对账金额与结算清单不符时，应主动与医保机构核实，及时妥善处理。
3. 如发现医保结算款到账异常时，应及时与医保机构联系，查明原因并积极解决。
第七章监督检查1. 医院应定期进行内部医保对账管理的自查自纠，确保医保对账管理工作的规范和准确。
医保管理其他制度样本一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。
对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。
2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。
1)门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。
2)需要住院的患者应开具入院证明。
有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。
3)如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。
二、参保人员住院治疗操作规程1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。
入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。
2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。
3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。
三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。
用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。
四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。
严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。
一经发现，严肃处理。
五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。
否则，所发生的费用由医生本人承担。
六、参保人员自费比例不得超过____%。
否则，超出部分由定诊医师自己承担。
七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。
如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。
医院医保办工作制度范文一、工作目标和职责1. 负责医院内所有医保相关事务的处理和管理；2. 建立并完善医院医保工作制度和管理规范；3. 协助医院内部各科室制定并执行医保结算政策；4. 积极与社会各级医保机构沟通，协调解决医保结算问题；5. 定期组织医保政策的宣传培训。
二、工作流程和要求1. 每日医保结算工作：1.1 收集和整理医院内患者的医保相关信息；1.2 将患者信息录入医保系统，进行医保结算；1.3 核对结算结果，确保准确无误；1.4 完成医保结算报告的编制和上报工作。
2. 异常案例处理：2.1 研究和解决医保结算中出现的问题和争议；2.2 协调医保机构和患者之间的纠纷；2.3 维护医院和医保机构之间的良好关系。
3. 医保政策宣传培训：3.1 定期组织医保政策宣传会议；3.2 针对医院内医务人员开展医保政策培训；3.3 编制和发放医保政策宣传材料。
4. 工作质量和效率：4.1 保证每日医保结算工作的准确性和及时性；4.2 及时解决医保结算中出现的问题和纠纷；4.3 提高医保政策宣传和培训工作的覆盖率和效果。
三、工作要求和素质1. 熟悉国家和地方医保政策，并及时了解政策变动；2. 具备较强的沟通和协调能力，能够处理医保结算中的纠纷；3. 具备良好的团队合作精神，能够与医院内部各科室进行有效的沟通；4. 工作细致认真，能够保证医保结算工作的准确性；5. 具备较强的学习能力和应变能力，能够适应医保政策的更新和变化。
四、工作评价和考核1. 考核指标：包括医保结算工作的准确性、及时性、问题处理能力等；2. 考核方法：定期组织评价会议，进行同行评议和主管领导评定；3. 评价结果：根据评价结果，为医保办工作人员进行奖惩和培训措施。
五、工作制度遵守1. 严格遵守国家和地方医保政策；2. 严格执行医院内部医保工作制度和管理规范；3. 严禁泄露患者的医保信息，确保患者的隐私安全；4. 严守工作纪律，保证医保结算工作的准确性和及时性。
医院医保物价管理制度汇编第一章总则第一条为有效管理医院医保物价，合理控制医疗费用，提高医疗资源利用效率，保障广大医保参保人员的基本医疗需求，根据国家相关法律法规和政策规定，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有参与医保服务的医疗机构和人员。
第三条医院医保物价管理应遵循合理、公开、透明、便民、服务和公平的原则，依法合规开展医保服务。
第四条医院医保物价管理应加强费用审查和监督，严格规范医疗服务收费程序，打击医疗欺诈和费用浮动行为。
第二章医院医保物价制定第五条医院医保物价的制定要根据医疗服务范围、医疗技术水平、人力资源成本和设备投入成本等因素进行合理测算，确保费用合理、合法、透明。
第六条医院医保物价的制定应依据国家及地方相关政策规定，结合医院实际情况进行制定，并进行动态调整，确保医保物价处于合理水平。
第七条医院医保物价的制定应进行公示，接受社会监督，确保公平、公正。
第八条医院医保物价的调整应严格依法依规进行，不得擅自调整。
第三章医院医保物价执行第九条医院应全面落实医保物价，不得私自提高或降低医保物价。
第十条医院医保物价执行应做好实施和宣传工作，让患者及相关人员明白医保物价的合理性和合法性，保障医疗服务质量。
第十一条医院医保物价执行应制订详细的收费标准，确保患者知晓。
第十二条医院医保物价执行过程中如有异议，应及时进行解释和调整，确保合理执行。
第四章医院医保物价监督第十三条医院医保物价执行应建立健全监督机制，配备专职监督人员，定期进行检查。
第十四条医院医保物价监督应公开透明，接受社会监督和检查。
第十五条对于医院医保物价违规行为，应依法严肃处理，确保医保物价合理执行。
第五章医院医保物价纠纷处理第十六条对于医院医保物价纠纷，应依法进行调解和协商解决，积极维护患者合法权益。
第十七条对于医院医保物价纠纷，如有需求，应及时提供有关文件和证据，配合相关调查。
第十八条对于医院医保物价纠纷，如需进行仲裁或诉讼，应依法程序进行，确保患者合法权益。
口腔医院财务医保管理工作制度汇编一、财务科工作制度1、严格执行国家各项财经政策、法规，坚持医院会计制度，严格财经纪律。
2、在院长领导下负责制定全院财务计划，合理编制预算、决算，按时报送各类会计报表。
3、合理组织收入，严格控制支出，如实反映财务状况，建立健全内部财务管理制度，加强医院经济管理和成本核算，进行经济活动分析。
4、严格会计事项审批手续和会计业务核算手续，认真审核原始凭证。
5、遵守现金管理要求，库存现金不得超过规定限额，不得挪用公款。
6、会计人员及时清理债权债务，防止拖欠，避免呆账。
7、按财政部及上级部门规定规范化管理凭证、账簿、报表等会计资料。
8、在有关科室的配合下，对医院的房屋、设备、家具、药品、器械等国有资产进行财务监督，定期进行财产清查，防止资源积压浪费和国有资产流失。
9、负责财务科、收费处、住院处的管理、组织、推动工作。
10、负责对会计人员的业务培训和考核，提高会计人员素质。
二、现金管理制度1、医院收入现金即时存入银行，不得坐支。
2、医院业务支出，除发放办公费、水费、差旅费、各种补贴等以及不超过100元的开支使用现金外，其他均不得使用现金。
如有特殊情况经财务科审核后，可支付现金。
3、库存现金不得超过三天的日常报销限额，超过限额的部分要及时存入银行。
4、库存现金要做到日清月结，帐实相符，不得以“白条”抵库，严禁任何人借公款私用。
5、医院所有的收入必须由财务科指定的门诊收款会计、住院结算会计和财务科出纳会计统一办理，任何科室和个人不得以任何理由直接收取现金。
6、财务科要加强现金的监督管理工作，定期或不定期对现金经办人员的帐、款进行检查、核对，严禁挪用公款和以支票套取现金。
三、银行存款管理制度1、财务科要指定专人管理银行支票，严格执行银行支票管理制度。
2、签发银行转账支票要建立支票领用登记手续，所有发出支票须经院长签字，并及时清理注销。
3、不得签发空头、空白、远期支票，作废支票要妥善保管并随同原始发票和换签支票存根进入凭证。
医院医保工作管理制度汇编一、医保办公室工作制度一、医保办公室在院长和主管副院长的领导下，负责医保办的行政管理工作。
二、医保办公室要严格执行各项医保政策，按照《三个目录》对医保患者进行管理。
要定期检查科室医保住院患者诊疗情况，及时解决存在的问题，不断提高医疗质量。
三、医保办负责督促、检查、落实各科室对医疗保险各项政策规定的执行情况，定期检查科室医保住院患者诊疗过程，了解医务人员执行医保政策的情况，并将信息及时反馈到有关科室，督促各科及时解决有关问题。
四、定期抽查医保住院患者的病历，了解各有关单位执行医保政策的情况，努力保证各项医保政策正确贯彻、切实落实。
五、主动征求医保患者的意见和建议，不断改进医疗作风和服务态度，尽可能为医保患者提供一切方便。
六、认真组织好各项医保政策宣传工作，充分发挥好宣传栏、宣传资料的作用，督促科室开展医保宣传工作。
七、负责制接待和处理医保患者的来信、来访和投诉，做好医患之间的协调工作，妥善处理医保工作中发生的各种问题。
八、积极向省、市、区各级医保领导部门汇报工作，及时传达上级级指示精神，保证管理政令的畅通。
二、医保病人住院审核登记制度一、审验程序（一）首先审验《专用病历》、《保险证》、《身份证》等是否有误，是否与病人相符合。
（二）审核患者姓名、类别、单位、确认是否是参保单位人员，是否持有区、县医保协议单位《转诊审批单》，确认后，方可办理入院登记手续。
（三）审核门诊医师填写的入院诊断与住院证上的诊断及必要的检查报告上的诊断是否符合《城镇职工基本医疗保险住院病种目录》所列的疾病，诊断不符，不予办理住院手续。
二、入院手续（一）在确认患者是参保人员后，即可办理住院手续。
办入院手续时要先登记患者姓名、单位、职工类别、年龄、性别、身份证、入院诊断、诊疗科室，联系方式等。
（二）登记后，给住院证上加盖医保审核章（包括异地、区县医保），同时将医保《专用病历》、《保险证》、《转诊审批单》留存在医院医保办，收取1200—1500元押金，请病人到住院处办理入院手续。
医疗保险管理制度汇编医疗保险管理制度、措施目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、离休干部医疗管理措施4、医保办公室人员行为规5、医保工作定期总结分析制度6、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督，公示诚信服务承诺书。
正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，公道用药，公道检查，公道治疗，公道收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规。
word资料整理分享3．药品利用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。
5．出院带药严格按规定执行。
（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。
①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记容包括、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。
为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。
②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
邵园乡卫生院医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。
遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡和相关证件交。
三、严格执行《河南省居民医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定严格按规定审批。
、五的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。
医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
．十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。
医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
邵园乡卫生院医保办工作制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工及城乡居民医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高居民医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5 6、月终按照上传总额结回费用。
准确做好医保数据对帐汇总工作，邵园乡卫生院医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
邵园乡卫生院居民医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。
正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。
新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
．9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
邵园乡卫生院居民医疗保险就医管理规定1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
邵园乡卫生院计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。
能排除一般故障。
对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
邵园乡卫生院门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。
保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
邵园乡卫生院病历管理制度一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。
入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
3．4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。
丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。
封存的病历由病案室负责保管。
封存的病历可以是复印件。
