病案信息学新版教材病案第十一章PPT课件
- 格式：ppt
- 大小：4.52 MB
- 文档页数：191
下载文档原格式
合集下载
病案信息统计 ppt课件
四、病案统计数据分类 统计数据可分为计数的和计量的两类。
ppt课件
17
17
第二节 病案信息统计工作步骤
1 统计设计
2 统计调查
3 统计整理
4 统计分析
ppt课件
18
18
一、统计设计
统计设计是指根据病案统计研究对象的性质和研究目 的，对病案统计的各方面和各个环节进行总体考虑和安排。 （一）统计设计的内容
➢专题调查：是为了完成特定任务而专门组织的统计调查。专
题调查可以区分为定期调查和不定期调查，调查方法可以区
分为全面调查、抽样调查、重点调查和典型调查等。
23
ppt课件
23
二、统计调查
（二）原始资料的质量要求 ➢准确性 ➢完整性 ➢及时性
ppt课件
24
24
三、统计整理
统计整理即根据统计设计方案的研究目的，对统计调查阶段收集 的原始资料按照一定标准进行科学的分组与汇总，使之条理化、 系统化，将反映各单位个别特征的资料转化为反映总体及各组数 量特征的综合资料的工作过程。统计整理的内容主要包括：
病案信息统计是指来源于住院病案首页中反映医疗活动的数据进 行收集、整理、加工和分析的统计活动，它是医院统计的重要组 成部分。
ppt课件
5
5
一、病案信息统计的概念和基本内容
（二）病案信息统计的基本内容
医院统计的基本内容包括：医院管理统计和医疗业务统计
医院管理统计：是为医院管理服务的，它承担了对医院各类 数据进行收集、整理和分析的责任，如人员统计、能源统计、 经济管理统计、医疗教学、科研统计等。
➢手工汇总：划记法、分卡法、过录表法等 ➢计算机汇总，目前县及县以上医院基本实现电子计 算机统计汇总。
ppt课件
17
17
第二节 病案信息统计工作步骤
1 统计设计
2 统计调查
3 统计整理
4 统计分析
ppt课件
18
18
一、统计设计
统计设计是指根据病案统计研究对象的性质和研究目 的，对病案统计的各方面和各个环节进行总体考虑和安排。 （一）统计设计的内容
➢专题调查：是为了完成特定任务而专门组织的统计调查。专
题调查可以区分为定期调查和不定期调查，调查方法可以区
分为全面调查、抽样调查、重点调查和典型调查等。
23
ppt课件
23
二、统计调查
（二）原始资料的质量要求 ➢准确性 ➢完整性 ➢及时性
ppt课件
24
24
三、统计整理
统计整理即根据统计设计方案的研究目的，对统计调查阶段收集 的原始资料按照一定标准进行科学的分组与汇总，使之条理化、 系统化，将反映各单位个别特征的资料转化为反映总体及各组数 量特征的综合资料的工作过程。统计整理的内容主要包括：
病案信息统计是指来源于住院病案首页中反映医疗活动的数据进 行收集、整理、加工和分析的统计活动，它是医院统计的重要组 成部分。
ppt课件
5
5
一、病案信息统计的概念和基本内容
（二）病案信息统计的基本内容
医院统计的基本内容包括：医院管理统计和医疗业务统计
医院管理统计：是为医院管理服务的，它承担了对医院各类 数据进行收集、整理和分析的责任，如人员统计、能源统计、 经济管理统计、医疗教学、科研统计等。
➢手工汇总：划记法、分卡法、过录表法等 ➢计算机汇总，目前县及县以上医院基本实现电子计 算机统计汇总。
新病案首页重点解读课件
HbsAg HCV-Ab HIV
Hale Waihona Puke 无、无、无有、有、有无、无、无
尸检、血型
有 ． 直接填写
有、 A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨ
有、 A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨ
ICD ICD-9-cm-3
ICD_9 ICD_9_cm-3
ICD_10 ICD_9-cm-3
ICD_10 ICD_9-cm-3
第十五页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗(zhìliáo)、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
第六页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（三）健康卡号：暂不填写；入院号在电子病历上自动从医院收费管理系统上自动生成。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码(biān mǎ)。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号，由病案室编码(biān mǎ)。
第十三页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加(fùjiā)说明，如：同事。
Hale Waihona Puke 无、无、无有、有、有无、无、无
尸检、血型
有 ． 直接填写
有、 A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨ
有、 A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨ
ICD ICD-9-cm-3
ICD_9 ICD_9_cm-3
ICD_10 ICD_9-cm-3
ICD_10 ICD_9-cm-3
第十五页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗(zhìliáo)、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
第六页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（三）健康卡号：暂不填写；入院号在电子病历上自动从医院收费管理系统上自动生成。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码(biān mǎ)。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号，由病案室编码(biān mǎ)。
第十三页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加(fùjiā)说明，如：同事。
病案管理PPT学习教案
二、病案归档管理方式
（一）集中归档管理
1.一号集中制 2.两号集中制 3.两号分开制 4.一号分开制 （二）分散归档管理
第35页/共61页
三、特殊病案的归档 四、归档系统的转换 （一）转换工作的要求 （二）转换的步骤 五、归档工作要求：
1、归档是一项重要工作，归档时要认真细致，思想集中， 看准号码，不要抢时间。
第4页/共61页
一个好的病案管理系统应能有效地 控制病案，从病人建立病案时就应对其 实行有效的管理，要建立有关的登记、 索引和号码的分派等。有的医院在病人 出院后再做病案的编号工作，病人无法 了解自己的病案号码，医院的资料无法 逐一编号，容易丢失资料。
第5页/共61页
本节的重点
掌握 编号的方法 : 单一编号 编号的类型 : 直接数字顺序编 号 号码分派的控制 :
彩色色标编码法 第46页/共61页 单色色标编码法
本节的重点
掌握
病案控制系统
病案借阅的控制
病案借调（阅）的管理
复印病案的管理
熟悉
病案摘阅的管理
了解
第47页/共61页
病案的其他控制方法
讨论题
1. 病案控制系统的定义、原则？ 2.控制借调病案的方式（示踪系 统）？
3.病案借阅的范围，可供摘阅的 范围？
三、号码的分派 （一）集中分派 （二）分散分派 无论是集中分派或是分散分派，每发一个病案 号之前，都应严格地执行姓名索引的检索，确认病 案号的唯一性。
四、号码分派的控制 病案号必须由病案科专人掌握控制发放
（一）门诊病案号码的控制 （二）住院病案号码的控制 （三）计算机系统的病案号码的控制 （四）号码的分派时间 （五）号码类型的影响
三、病案供应工作的种类 （一）门诊病案供应 （二）急诊病案供应 （三）预约病案供应 （四）住院病案供应 （五）科研、教学病案的供应
病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)
05 病案管理的未来发展
病案管理的发展趋势与挑战
电子病历的普及
标准化和互操作性
随着信息技术的发展，电子病历将成 为病案管理的主要形式，能够实现病 历信息的数字化存储、传输和利用。
为了实现不同医疗机构之间的信息共 享和交流，病案管理需要建立统一的 标准和规范，提高信息的互操作性和 可读性。
数据安全与隐私保护
原则
病案质量控制应遵循依法依规、质量第一、预防为主的原则，建立完善的质量控 制体系，确保病案信息的真实、完整、可用和安全。
病案质量控制的流程与方法
流程
病案质量控制应从源头抓起，对病案 的收集、整理、编码、录入等各个环 节进行全程监控，及时发现并纠正问 题，确保病案质量。
方法
采用多种方法进行质量控制，如定期 抽查、专项检查、实时监控等，对病 案进行全面评估，发现问题及时整改。
病案质量评价的标准与指标
标准
制定科学、合理的病案质量评价标准，包括完整性、准确性、规范性和及时性等方面，为评价病案质 量提供依据。
指标
建立完善的病案质量评价指标体系，包括病案内容、书写质量、信息提取等关键指标，对病案质量进 行量化评价。
04 病案的信息化管理
病案信息化管理的概念与意义
总结词：基本概念
区块链技术
区块链技术能够实现病历信息的不可篡改性和可追溯性， 为病案管理提供更加可靠的技术支持。
病案管理的人才培养与学科建设
跨学科人才培养
病案管理涉及到医学、信息管理 等多个学科领域，需要培养具备 跨学科背景的复合型人才，以适
应病案管理的未来发展需求。
学科体系建设
加强病案管理的学科体系建设，提 高病案管理专业的学科地位和影响 力，推动病案管理事业的持续发展。
病案信息学
病案信息学
内容简介：《病案信息学》以创精品教材为目标，在编写中注重与国际接轨，引进国外先进的管理技术；与国家的卫生改革和发展同步，纳入社区医疗、医疗保险等相关内容；注重能力培养，满足应用型人才培养的要求。
《病案信息学》系统地介绍了病案的国内外发展情况、病案管理部门的组织结构、病案信息的管理技术和方法、国际疾病分类和手术操作分类美国国际疾病分类临床修订本第三卷、社区病案、病案与医疗保险以及与病案管理有关的法律法规等内容。
本教材适用于卫生信息管理、卫生事业管理、医疗保险专业、医事法学专业的本科教学，也可作为病案管理人员、医院管理人员、医疗保险工作人员等的学习教材。
病案信息是卫生信息的一个重要组成部分，在医疗实践、教学、科研以及医院管理、医疗保险、医疗纠纷和法律等方面都发挥着举足轻重的作用。
近年来，随着我国医疗卫生事业和信息技术的快速发展，病案信息管理工作也有了长足的进步。
但病案信息管理的学科教育刚刚起步，远远落后于一些发达国家。
为了提高我国病案信息管理学科的教学水平，促进病案管理事业的发展，中国医院协会病案管理专业委员会适时组织专家们编写了本教材，阐述了病案信息学的理论和实践。
病案信息学
第一章绪论病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为病历。
病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。
载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
病案信息管理工作的基本范畴：1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。
对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。
对于住院病案，工作流程应始于住院登记。
2.整理：3种排列方式：一体化病案（IMR）（按日期先后顺序）、按资料来源排列的病案（SOMR）、按问题出处排列的病案（POMR）资料装订为书本式装订（左装订）。
3.加工：主要是对病案首页内容的加工4.保管：防火为第一位5.质量控制（病案质量管理与病案内容质量管理）6.服务病案信息的作用：1.医疗作用：备忘。
病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。
2.临床研究与临床流行病学研究作用3.教学作用4.医院管理作用5.医疗付款作用6.医疗纠纷和医疗法律依据作用7.历史作用第二章病案管理部门的组织与职责1982年卫生部颁发的≪全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责≫规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。
目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。
初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。
比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。
病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1。
门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。
病案首页及国际疾病ICD-10编码培训PPT课件
❖ 著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、 “非计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整 工具。
❖ “低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广 泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。
❖ 美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重
如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现 “低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。
最新课件
17
反
映
基
本
职
能
的
20 类
最新课件
疾 病18
评价内容和指标
评估内容
相应指标
7. 医院危重病例救治能力评价
病例类型
心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道 出血、多发性创伤
疾病转归
转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、 回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构 建“未救治率”
到10克。
最新课件
37
4、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者 外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。不能填 “不详”“未提供”“未带”…….。
5、入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊 、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入
院，或其他途径入院。重点是急诊手术病人，此项内容
最新课件
6
设定DRGs权重的基本原理
DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一 DRG组内的病种价格相同。
总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率
根据本地区社会经济 发展状况或者医疗保 险费用情况确定
每一DRG的例均费 用与总例均费用之 比
以总体例均费 用表示费率
病案信息学
病案信息學第一章当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。
记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。
它们的载体可以是智障、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
病案信息学时一个实用性的边缘学科。
病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。
病案信息管理工作的基本范畴：p2~5(一)收集(二)整理(三)加工(四)保管(五)质量控制(六)服务病案信息的作用：p5~7①医疗作用②临床研究与临床流行病学研究作用③教学作用④医院管理作用⑤医疗付款作用⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用⑦历史作用病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。
第二章病案科属于医技科室根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。
比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。
病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。
病案管理工作人员：技士、技师、主管技师的技术职称病案管理专业技术工人：分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。
二级以上医疗单位应当设立病案委员会。
P25病案委员会的组织P26病案委员会的职责第三章病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。
病人姓名索引的内容：①病人的姓名②病人的联系地址③病案号④病人的身份证号⑤病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）⑥国籍、民族、籍贯、职业P28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。
病案编号系统：p32①系列编号②单一编号③系列单一编号病案供应的种类：p43 病案可供复印的范围：②住院志（即入院记录）③体温单④医嘱单⑤检验报告单⑥医学影像检查资料⑦特殊检查（治疗）同意书⑧手术同意书⑨手术及麻醉记录单(10)病理报告单(11)出院记录住院病案保存期不得少于30年。
病案信息学 第十一十二章 病案分类与临床路径PPT课件
19
第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍
¤ 世界卫生组织疾病分类合作中心
澳大利亚 （英语） 英 国 （英语） 美 国 （英语） 中 国 （中文）（具体地址：北京协和医院世界卫生组织
疾病分类合作中心， 邮编100075） 法 国 （法语） 瑞 典 （北欧） 巴 西 （葡萄牙语） 俄罗斯联邦（俄语） 委内瑞拉 （西班牙语） 科 威 特 （阿拉伯语）
10
第二节 疾病的命名与分类 ¤ 临床上常见的疾病名称有：
其他名称 （1）以人名或地名命名的疾病名称 （2）同病异名的疾病名称
11
第二节 疾病的命名与分类
¤ 疾病类目名称、疾病分类 及疾病分类轴心
疾病类目名称：疾病名称经过分类归纳后， 形成不同级别的疾病组别，即将疾病分组， 说明疾病分组的名称，叫做疾病类目名称， 也就是一组疾病的名称。疾病类目名称是一 个集类的疾病名称，它所代表的是一群疾病 而不是一个疾病。
20
第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍
¤ 世界卫生组织疾病分类合作中心
北京世界卫生组织疾病分类中 心是1981年正式成立的。
21
第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍
¤ 我国使用国际疾病 分类的原因
1993年，国家技术监督局发布了疾病分类 与代码的中华人民共和国国家标准，将ICD-9的
分类标准等同于国家标准，2001年11月2日发布
疾病名称：代表一个具体的疾病实体，他要恰当 地反映一个具体疾病的内容，即疾病的性质和发 病过程。疾病名称的命名可以包括四个要素：解 剖部位、致病因素、病理改变、临床表现等。
7
第二节 疾病的命名与分类 ¤ 临床上常见的疾病名称有：
标准疾病名称 是指统一的、公认的、符合疾 病命名规定标准的疾病名称。
第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍
¤ 世界卫生组织疾病分类合作中心
澳大利亚 （英语） 英 国 （英语） 美 国 （英语） 中 国 （中文）（具体地址：北京协和医院世界卫生组织
疾病分类合作中心， 邮编100075） 法 国 （法语） 瑞 典 （北欧） 巴 西 （葡萄牙语） 俄罗斯联邦（俄语） 委内瑞拉 （西班牙语） 科 威 特 （阿拉伯语）
10
第二节 疾病的命名与分类 ¤ 临床上常见的疾病名称有：
其他名称 （1）以人名或地名命名的疾病名称 （2）同病异名的疾病名称
11
第二节 疾病的命名与分类
¤ 疾病类目名称、疾病分类 及疾病分类轴心
疾病类目名称：疾病名称经过分类归纳后， 形成不同级别的疾病组别，即将疾病分组， 说明疾病分组的名称，叫做疾病类目名称， 也就是一组疾病的名称。疾病类目名称是一 个集类的疾病名称，它所代表的是一群疾病 而不是一个疾病。
20
第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍
¤ 世界卫生组织疾病分类合作中心
北京世界卫生组织疾病分类中 心是1981年正式成立的。
21
第三节 国际疾病分类（ICD-10）介绍
¤ 我国使用国际疾病 分类的原因
1993年，国家技术监督局发布了疾病分类 与代码的中华人民共和国国家标准，将ICD-9的
分类标准等同于国家标准，2001年11月2日发布
疾病名称：代表一个具体的疾病实体，他要恰当 地反映一个具体疾病的内容，即疾病的性质和发 病过程。疾病名称的命名可以包括四个要素：解 剖部位、致病因素、病理改变、临床表现等。
7
第二节 疾病的命名与分类 ¤ 临床上常见的疾病名称有：
标准疾病名称 是指统一的、公认的、符合疾 病命名规定标准的疾病名称。
国际疾病分类第十一修订本(ICD-11)简介 北京协和医院病案科 PPT培训课件
国际疾病分类第十一修订本（ICD-11）简介北京协和医院病案科世界卫生组织国际分类家族中国合作中心背景简介工作计划内容概要优势特点相关规则背景简介国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD)ICD百年发展变迁110100100010000100000国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD)WHO 成员国采用的疾病和有关健康问题的国际分类标准，是卫生信息标准体系的核心标准•43种语言译本•117个国家采用ICD-10进行死因数据报告•99个国家采用ICD-10作为疾病统计基准广度•死因、疾病、症状体征、就诊原因、影响健康状况和损伤等•卫生统计/临床研究/医疗质量监测/DRGs/卫生资源配置等•全球约70%的卫生费用支出依据深度ICD-10在国际上广泛应用，在多个领域发挥重要作用•部分知识老化内•以统计/死因需•缺乏内在的模型架随信息技术与医学发展，促使ICD 诞生新版本ICD 是WHO 真正引以为傲的产物，它使我们能够深入了解人们生病和死亡的缘由，并为避免遭受痛苦和拯救生命而采取行动。
——WHO总干事谭德塞博士2018年6月18日WHO 发布ICD-11作为健康与医疗服务信息最新国际标准ICD-11正式发布供成员国作实施准备2011.52012.52015.92018.6ICD-11 α版发布ICD-11 β版发布现场测试策略启动2007ICD-11 启动修订ICD-11修订历程WHO 国际分类家族中国合作中心北京协和医院临床专家组中华医学会名词审定委员会推荐专家组第一阶段：初稿（2018年6月）第二阶段：初审（2018年9月）第三阶段：审定（2018年11月）科学的流程设定,确保ICD-11中文国际标准体现我国医学科学发展临床专家参与ICD-11中文版制定，缩小临床诊断与分类名称差异，统一疾病诊断术语2018年12月21日，国家卫生健康委（国卫医发[2018]52号）正式发布国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版二、积极推进ICD-11中文版全面使用各级各类医疗机构要认真组织做好培训，结合新版疾病分类与代码特点，修订完善病案首页填写等相关管理制度，更新电子病历系统，做好ICD-11中文版和原有疾病分类与代码之间的衔接。
中医诊断学第十一章病案书写
第十一章 病案书写
主讲: 黄爱明
整理ppt
概述
(一)中医“病案”的含义 病案又称“病历”，诊籍，是记载患者疾病发生发展、
演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案， 也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要资料和依据。 （二）病案的意义
病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、 科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医 师必要的基本功，反映着临床医务工作者医疗技术、 科学作风和文化修养的水平。 （三）病案的沿革 汉·淳于意，首创“诊籍”。宋·许叔微《伤寒九十 论》是我国第一部医案专著等。
整理ppt
第二节 中医病案书写格式
一、住院病案
1、现病史的内容：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发 展、变化和诊治经过。
内容包括：（1）起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能 的病因和诱因。 （2）主要症状：特点及演变情况 （3）伴随症状：描述伴随症状的有关情况 （4）结合中医“十问”，记录目前情况 （5）诊治情况：如果入院前经过诊治、应按时间顺序记录与本 病有关的重要检查结果及所接授的主要治疗方法（药物治疗应记录药物 名称、用量、用法等）及其使用时间效果。诊断名称应加引号。 （6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录 （7）某些意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断， 评论或猜测。
整理ppt
（二）现病史与既往史的划分及书写要求
1、现病史与既往史的划分 现病史是指当前所患病症的病史。既往史是指过去所患疾病的病 史，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准， 即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容，主诉所述病症 及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。正确的划分现 病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及时间，并且也要 根据病情进行综合分析。 2、书写要求 （1）发病时间、发病诱因，发病缓急等。 （2）入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录。 （3）现在症状应书写清楚。
主讲: 黄爱明
整理ppt
概述
(一)中医“病案”的含义 病案又称“病历”，诊籍，是记载患者疾病发生发展、
演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案， 也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要资料和依据。 （二）病案的意义
病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、 科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医 师必要的基本功，反映着临床医务工作者医疗技术、 科学作风和文化修养的水平。 （三）病案的沿革 汉·淳于意，首创“诊籍”。宋·许叔微《伤寒九十 论》是我国第一部医案专著等。
整理ppt
第二节 中医病案书写格式
一、住院病案
1、现病史的内容：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发 展、变化和诊治经过。
内容包括：（1）起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能 的病因和诱因。 （2）主要症状：特点及演变情况 （3）伴随症状：描述伴随症状的有关情况 （4）结合中医“十问”，记录目前情况 （5）诊治情况：如果入院前经过诊治、应按时间顺序记录与本 病有关的重要检查结果及所接授的主要治疗方法（药物治疗应记录药物 名称、用量、用法等）及其使用时间效果。诊断名称应加引号。 （6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录 （7）某些意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断， 评论或猜测。
整理ppt
（二）现病史与既往史的划分及书写要求
1、现病史与既往史的划分 现病史是指当前所患病症的病史。既往史是指过去所患疾病的病 史，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准， 即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容，主诉所述病症 及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。正确的划分现 病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及时间，并且也要 根据病情进行综合分析。 2、书写要求 （1）发病时间、发病诱因，发病缓急等。 （2）入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录。 （3）现在症状应书写清楚。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Z22.- ，如：伤寒携带者 Z22 .0。
（2）非传染性病因的局部感染，它们一般被分类于身体的各 系统。
如：前列腺感染N42.8。
如果指明了感染的病原体，除细菌、病毒外，一般都分类 于第一章中。
如：梅毒性心肌感染A52.0† I41.0* 。
$
（3）并发于妊娠、分娩和产褥期的传染病和寄生虫病分类于 O98.- 。
病案信息学
$
信息32班-专用课件
2015年南宁
$
第六章 疾病分类
$
$
本章节内容概要
★ 第一章 某些传染病和寄生虫病 ★ 第二章 肿瘤 ★ 第九章 循环系统疾病 ★ 第十五章妊娠、分娩和产褥期 ★ 第十六章起源于围生期的情况 ★ 第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可
归在他处者 ★ 第十九章损伤、中毒和外因的某些后果 ★ 第二十章疾病和死亡的外因
编码于A19.0。
强烈优先分类章 $
5．妊娠、分娩和产褥期疾病、围生期疾病 妊娠、分娩和产褥期的疾病、围生期疾病
在分类中是极为独立的，通常优先分类于特设 的分类章。在ICD-10中仍然如此，但个别疾病 例外。
如：A33 新生儿破伤风
A34 产科破伤风
$
5、幼儿急疹
如： 诊断“猝发疹”，该如何编码？ ——幼儿急疹和儿童轻型发热病都被称为猝发疹，则必须了解疾 病情况，换成其他诊断名称查找。
除另有说明者外，没有指明传染病或寄生虫
病是慢性者，将按活动性或急性的情况进行分 类。
如：
诊断: 肺结核
——就要按活动性肺结核编码。
$
三、有关分类的说明 1、 传染与感染(infection)区别
（1）传染和感染在中文的含义中很容易区分, 传染——为可传播性 感染——指不可传播性，局限性。 但当特指为某种微生物的感染时，也有
$
2、A09使用（其他传染性和未特指病因的胃肠炎和结肠炎）
（1）第一版与第二版区别 ICD-10第二版将这个类目标题“推测为”更改为 “其他”。也就是明确了A09的病因为传染或未 特指病因。
（2）细菌性、原虫性、病毒性和其他特指的传染 性病原体所引起的腹泻和胃肠炎分类于A00A08。
（3）非传染性病因的腹泻和胃肠炎归类于K52.9.
相当一部分是传染性的。 如：HIV感染
——这时感染又是可传播性的了。
$
（2）传染和感染在英语中又都是Infection其含义为： ——微生物侵犯人体组织并在其中繁殖。
（3）不管是传染还是感染，都要以“感染”为主导词 来查找。
“传染”不能作为主导词，传染性口角炎可以直 接查找。
（4）对于寄生虫的感染要以“侵染”为主导词查找， 在感染下也可以查找，但不如侵染的主导词直接、简 便。
再者，猝发疹也不能作为主导词。
幼儿急疹= 第六病 = 猝发疹= exathema subitus B08.2
儿童轻型发热病 = 第四病 = 杜克疹热病＝猝发疹= Dukes’disea B08.8
$
6．细菌、病毒和其他传染性病原体B95-B97
（1）严格规定B95-B97不能作为主要编码，只能作为附加编码， 用于标明分类于他处疾病的传染性病原体。
$
综合上述，新生儿腹泻有两种可能的编码： 新生儿非感染性腹泻 P78.3 新生儿某种病原体的感染性腹泻 A00-B99
$
双轴心分类
4、结核病与粟粒性结核的分类
（1）分类轴心 1）A15和A16类目的分类轴心为实验室对结核杆菌检查的证实
情况。 其他类目不强调实验室证实情况。 A15 呼吸道结核，经细菌学和组织学证实 A16 呼吸道结核，未经细菌学和组织学证实
但产科的破伤风和HIV感染又都分类于第一章A34和B20.-。
（4）发生于围生期的传染病和寄生虫病分类于P35-P39。 但新生儿期的破伤风、先天性梅毒、围生期的淋球菌感染和
围生期的HIV感染又都分类于第一章。
（5）流感和其他急性呼吸道感染分类于J00-J22。
$
二、编码规则
假定分类
本章的编码规则为：
$
B00-B09：特征为皮肤和粘膜损害的病毒性感染 B15-B19： 病毒性肝炎 B20-B24：人类免疫缺陷病毒[HIV] B25-B34：其他病毒性疾病 B35-B49：真菌病 B50-B64：原虫性疾病 B65-B83：蠕虫病 B85-B89：虱病、螨病和其他病虫侵染 B90-B94：传染病和寄生虫病的后遗症 B95-B97：细菌、病毒和其他传染性病原体
临床诊断的结核病一般都是经过细菌学或组织学证实，但在 诊断中又都不指出来。因此在查找编码时，得到的是A16，这与 实际情况不相符，需要看病案的化验结果以确认诊断是否有细菌 学和组织学证实。
$
$
2）粟粒性结核的分类轴心是急性和慢性（亚急性）。
其索引如下： 结核病 ―粟粒性A19.9 ―― 急性A19.2 ―――多个部位 A19.1 ―――特指单一的部位 A19.0 ―― 慢性A19.8 ―― 特指的NEC A19.8 如果诊断粟粒性肺结核，没有指出急慢性，要按急性编码，
第一章 某些传染病和寄生虫病
$
一、本章编码范围（A00-B99）
A00-A09: 肠道传染病 A15-A19： 结核病 A20-A28：某些动物源性细菌性疾病 A30-A49：其他细菌性疾病 A50-A64：主要为性传播模式的感染 A65-A69：其他螺旋体病 A70-A74：由衣原体引起的其他疾病 A80-A89：中枢神经系统的病毒性感染 A90-A99：节肢动物媒介的病毒性发热和病毒性出血热
$
3、新生儿腹泻的分类编码
其他别名：新生儿流行性腹泻 新生儿腹泻 新生儿感染性流行性腹泻
新生儿腹泻有感染和非感染之分。 ——对于感染性腹泻，新生儿的修饰词被忽略，不 影响编码。分类时根据感染的病原体进行分类。 ——新生儿非感染性腹泻则有明确的索引条目指示 编码于P78.3。
临床上新生儿腹泻常常是指感染性腹泻。
B99： 其他传染病
$
1、结构（特点）
第一章是典型的特殊组合章，它首先强调的不 是疾病的发生部位，而是疾病的病因。
本章的另一个特点是没有星号编码，但伴随着剑 号编码列有分类于其他章的星号编码。
2020/9/19
剑号:病因 星号:临床表现
$
2、本章标题中“某些”的含义
并非所有的传染病和寄生虫病都分类于本章，有下列几种情 况不分类于本章： （1）传染病病原体的携带者或可疑携带者
（2）非传染性病因的局部感染，它们一般被分类于身体的各 系统。
如：前列腺感染N42.8。
如果指明了感染的病原体，除细菌、病毒外，一般都分类 于第一章中。
如：梅毒性心肌感染A52.0† I41.0* 。
$
（3）并发于妊娠、分娩和产褥期的传染病和寄生虫病分类于 O98.- 。
病案信息学
$
信息32班-专用课件
2015年南宁
$
第六章 疾病分类
$
$
本章节内容概要
★ 第一章 某些传染病和寄生虫病 ★ 第二章 肿瘤 ★ 第九章 循环系统疾病 ★ 第十五章妊娠、分娩和产褥期 ★ 第十六章起源于围生期的情况 ★ 第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可
归在他处者 ★ 第十九章损伤、中毒和外因的某些后果 ★ 第二十章疾病和死亡的外因
编码于A19.0。
强烈优先分类章 $
5．妊娠、分娩和产褥期疾病、围生期疾病 妊娠、分娩和产褥期的疾病、围生期疾病
在分类中是极为独立的，通常优先分类于特设 的分类章。在ICD-10中仍然如此，但个别疾病 例外。
如：A33 新生儿破伤风
A34 产科破伤风
$
5、幼儿急疹
如： 诊断“猝发疹”，该如何编码？ ——幼儿急疹和儿童轻型发热病都被称为猝发疹，则必须了解疾 病情况，换成其他诊断名称查找。
除另有说明者外，没有指明传染病或寄生虫
病是慢性者，将按活动性或急性的情况进行分 类。
如：
诊断: 肺结核
——就要按活动性肺结核编码。
$
三、有关分类的说明 1、 传染与感染(infection)区别
（1）传染和感染在中文的含义中很容易区分, 传染——为可传播性 感染——指不可传播性，局限性。 但当特指为某种微生物的感染时，也有
$
2、A09使用（其他传染性和未特指病因的胃肠炎和结肠炎）
（1）第一版与第二版区别 ICD-10第二版将这个类目标题“推测为”更改为 “其他”。也就是明确了A09的病因为传染或未 特指病因。
（2）细菌性、原虫性、病毒性和其他特指的传染 性病原体所引起的腹泻和胃肠炎分类于A00A08。
（3）非传染性病因的腹泻和胃肠炎归类于K52.9.
相当一部分是传染性的。 如：HIV感染
——这时感染又是可传播性的了。
$
（2）传染和感染在英语中又都是Infection其含义为： ——微生物侵犯人体组织并在其中繁殖。
（3）不管是传染还是感染，都要以“感染”为主导词 来查找。
“传染”不能作为主导词，传染性口角炎可以直 接查找。
（4）对于寄生虫的感染要以“侵染”为主导词查找， 在感染下也可以查找，但不如侵染的主导词直接、简 便。
再者，猝发疹也不能作为主导词。
幼儿急疹= 第六病 = 猝发疹= exathema subitus B08.2
儿童轻型发热病 = 第四病 = 杜克疹热病＝猝发疹= Dukes’disea B08.8
$
6．细菌、病毒和其他传染性病原体B95-B97
（1）严格规定B95-B97不能作为主要编码，只能作为附加编码， 用于标明分类于他处疾病的传染性病原体。
$
综合上述，新生儿腹泻有两种可能的编码： 新生儿非感染性腹泻 P78.3 新生儿某种病原体的感染性腹泻 A00-B99
$
双轴心分类
4、结核病与粟粒性结核的分类
（1）分类轴心 1）A15和A16类目的分类轴心为实验室对结核杆菌检查的证实
情况。 其他类目不强调实验室证实情况。 A15 呼吸道结核，经细菌学和组织学证实 A16 呼吸道结核，未经细菌学和组织学证实
但产科的破伤风和HIV感染又都分类于第一章A34和B20.-。
（4）发生于围生期的传染病和寄生虫病分类于P35-P39。 但新生儿期的破伤风、先天性梅毒、围生期的淋球菌感染和
围生期的HIV感染又都分类于第一章。
（5）流感和其他急性呼吸道感染分类于J00-J22。
$
二、编码规则
假定分类
本章的编码规则为：
$
B00-B09：特征为皮肤和粘膜损害的病毒性感染 B15-B19： 病毒性肝炎 B20-B24：人类免疫缺陷病毒[HIV] B25-B34：其他病毒性疾病 B35-B49：真菌病 B50-B64：原虫性疾病 B65-B83：蠕虫病 B85-B89：虱病、螨病和其他病虫侵染 B90-B94：传染病和寄生虫病的后遗症 B95-B97：细菌、病毒和其他传染性病原体
临床诊断的结核病一般都是经过细菌学或组织学证实，但在 诊断中又都不指出来。因此在查找编码时，得到的是A16，这与 实际情况不相符，需要看病案的化验结果以确认诊断是否有细菌 学和组织学证实。
$
$
2）粟粒性结核的分类轴心是急性和慢性（亚急性）。
其索引如下： 结核病 ―粟粒性A19.9 ―― 急性A19.2 ―――多个部位 A19.1 ―――特指单一的部位 A19.0 ―― 慢性A19.8 ―― 特指的NEC A19.8 如果诊断粟粒性肺结核，没有指出急慢性，要按急性编码，
第一章 某些传染病和寄生虫病
$
一、本章编码范围（A00-B99）
A00-A09: 肠道传染病 A15-A19： 结核病 A20-A28：某些动物源性细菌性疾病 A30-A49：其他细菌性疾病 A50-A64：主要为性传播模式的感染 A65-A69：其他螺旋体病 A70-A74：由衣原体引起的其他疾病 A80-A89：中枢神经系统的病毒性感染 A90-A99：节肢动物媒介的病毒性发热和病毒性出血热
$
3、新生儿腹泻的分类编码
其他别名：新生儿流行性腹泻 新生儿腹泻 新生儿感染性流行性腹泻
新生儿腹泻有感染和非感染之分。 ——对于感染性腹泻，新生儿的修饰词被忽略，不 影响编码。分类时根据感染的病原体进行分类。 ——新生儿非感染性腹泻则有明确的索引条目指示 编码于P78.3。
临床上新生儿腹泻常常是指感染性腹泻。
B99： 其他传染病
$
1、结构（特点）
第一章是典型的特殊组合章，它首先强调的不 是疾病的发生部位，而是疾病的病因。
本章的另一个特点是没有星号编码，但伴随着剑 号编码列有分类于其他章的星号编码。
2020/9/19
剑号:病因 星号:临床表现
$
2、本章标题中“某些”的含义
并非所有的传染病和寄生虫病都分类于本章，有下列几种情 况不分类于本章： （1）传染病病原体的携带者或可疑携带者