结核病门诊病历书写基本规范

肺结核门诊病历书写范文以下是为您生成的一篇关于肺结核门诊病历书写范文的作文，希望对您有所帮助！---# 肺结核门诊病历书写范文在医院的门诊科室里，每天都有各种各样的患者前来就诊，而肺结核患者也是其中的一部分。

作为医生，准确、详细地书写门诊病历是至关重要的，这不仅关系到患者的治疗，也是医疗记录的重要组成部分。

让我来给您详细说一说一份肺结核门诊病历应该怎么写。

一般来说，病历的开头要先写上患者的基本信息。

这包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等等。

就比如说，有一位叫李华的患者，男性，35 岁，是一位建筑工人，住在某某小区几栋几号。

这些信息看似简单，但却能在后续的治疗和随访中发挥重要作用。

接下来，就是主诉部分。

这可是患者就诊的主要原因，得让医生一下子就明白患者到底是因为啥不舒服来的。

比如李华，他的主诉可能是：“咳嗽、咳痰伴低热 2 周。

”这短短一句话，就把他的主要症状和持续时间都交代清楚了。

然后是现病史。

这部分可得详细写，要把患者症状出现的时间、特点、发展变化、伴随症状等等都描述清楚。

还是以李华为例，他可能会这样描述：“2 周前，我在工地干活的时候，突然感觉嗓子痒痒的，就开始咳嗽，一开始以为是普通感冒，没太在意。

可是这咳嗽越来越厉害，还咳出了一些黄色的痰。

而且每天下午都会感觉身上有点热，量了体温，大概在 37.5 摄氏度左右。

这几天，咳嗽的时候还觉得胸口有点疼，浑身也没力气，饭都不想吃。

”您瞧瞧，这得多详细，医生才能更好地了解病情啊。

既往史也不能落下。

要问问患者以前有没有得过什么病，比如高血压、糖尿病、心脏病等等，有没有做过手术，有没有药物过敏史。

李华可能会说：“我以前身体一直挺好的，没得过什么大病，也没做过手术，对药物也不过敏。

”个人史也很重要哦。

要了解患者的生活习惯，比如有没有吸烟、喝酒的习惯，工作环境怎么样。

李华是建筑工人，那他的工作环境可能比较尘土飞扬，这对他的病情可能就有一定的影响。

关于结核病病例书写的规范在医疗工作中，准确而规范地书写结核病病例非常重要。

正确的书写不仅是对患者的负责，也是对医务人员和研究人员的负责。

下面将介绍一些关于结核病病例书写的规范。

一、基本信息每个结核病病例的首要信息包括：病例编号、患者个人信息、病例分类、疾病诊断和治疗情况等。

1. 病例编号：每个结核病病例都需要有唯一的病例编号，方便日后查找和跟踪。

编号可以采用数字、字母或者符号组合，但要保证其唯一性。

2. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

为保护患者隐私，个人信息仅限于必要信息，避免泄露。

3. 病例分类：需要详细记录病例的分类信息，如病种、病期、临床分型等。

这有助于医生做出正确的诊断和制定治疗方案。

4. 疾病诊断和治疗情况：需要详细记录病例的疾病诊断和治疗情况，包括病因学检测结果、影像学检查结果、实验室检验结果、治疗使用的药物、剂量和疗程等。

二、病史描述在结核病病例的书写中，对患者的病史描述非常重要。

以下为病史描述的一般顺序：1. 主诉：患者最突出的症状或症状组合。

2. 现病史：此次就诊的病程、病史、病情变化等详细描述。

3. 既往史：患者之前的疾病史、手术史、外伤史等。

4. 同型病史：患者近亲属中是否有结核病患者。

5. 接触史：患者是否与结核病患者有过接触。

6. 个人史：患者性别、年龄、职业、居住地、嗜好等。

三、疾病诊断在结核病病例中，准确的疾病诊断至关重要。

以下为疾病诊断的主要内容：1. 临床表现：详细描述患者主要的临床症状和体征。

2. 影像学检查：如胸部X光或CT结果等。

3. 细菌学检查：如痰液检查、培养和荧光显微镜检查等。

4. 实验室检查：如结核菌素试验、IGRA检测、痰液基因扩增等。

5. 病理学检查：如活检或切片分析结果等。

四、治疗方案结核病病例中，详细记录患者的治疗方案是必不可少的。

以下为治疗方案的一般顺序：1. 药物治疗：列出用药方案、药物名称、剂量、用药频率和疗程等。

第四节结核科病历 ⼀、结核科病历内容及书写要求 可按⼀般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （⼀）病史现病史中应详细询问结核病的全⾝症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、⽉经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯⾎、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，⾎尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应⽤史。

过去史应了解有⽆淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯⾎史，以及⾻、关节、腹腔、盆腔等结核病史。

个⼈及家族史中应特别注意⼉童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯⾎或诊断为肺结核病⼈的接触。

（⼆）体格检查除全⾯系统体检外，应特别注意淋巴结有⽆增⼤、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有⽆隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁⾻下有⽆持久存在的⼩湿罗⾳；腹部有⽆揉⾯感、压痛、包块及腹⽔征，肝脾有⽆肿⼤；⾻关节、神经系统有⽆异常改变。

（三）检验及其他检查常⽤者有： 1.X线胸⽚对肺、胸膜结核诊断意义较⼤，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。

X线定期随访观察更为重要。

其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，⾻、关节摄⽚，头部、胸部CT⽚等，也应酌情进⾏。

2.结核菌检查是最根本的病因学诊断⼿段。

应根据需要进⾏痰、胸⽔、腹⽔、脑脊液及⼩便等的耐酸杆菌涂⽚检查，能及时提供诊断。

但肯定结核菌，应进⾏结核菌培养，并可进⾏药物敏感试验。

有条件时可⾏动物接种。

3.⾎沉可帮助判定病变活动性。

4.⾎常规重症病⼈可有贫⾎、⽩细胞减少等异常。

5.活组织病理检查如⽀⽓管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。

6.结核菌素试验⾼稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。

7.⾎清、胸⽔、腹⽔及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。

⼆、结核科病历⽰范 ⼊院记录 何敏⾹，⼥性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。

结核病人标准病历书写规范及填写格式南阳市结核病防治所一、病历书写得重要性就是正确诊断疾病与决定治疗方案,不可缺乏得重要依据,临床医师必须掌握得基本功。

就是医疗管理信息与医护工作质量得客观凭证, 就是衡量医疗水平得重要资料。

就是进行临床科研与临床教学得重要资料。

就是病人得病历档案,预防保健得原始资料。

就是处理医疗纠纷、鉴定伤残等得重要法律依据、二、病历书写得基本要求真实性:如实反映病情。

询问病史时,不能有暗示性及想当然得瞧法。

系统性:主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义得阴性病史及体征。

完整性:各项资料均须按序收集。

及时性:２４小时内完成,危重及抢救病人应及时记录首次病程记录,并随时记录抢救治疗情况。

规范性:统一规格,文笔精炼,术语准确,简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写,不得自行滥造。

整洁性:字迹整洁,切忌剪贴或涂改。

三、结核病门诊病历内容及格式建立病案得对象:凡在《结核病人登记本》中登记治疗得病人都要建立病案。

(一)、病历首页一般情况登记号:同结核病人登记本上病人得登记号,为六位编号。

病案号:为六位编号。

可以同病人登记号一致,也可按编制要求另外编号。

如与病人登记号一致,勿需填出,可空项;如与病人登记号不一致,需填出。

但对同一项目单位而言,格式要统一。

住址:第一栏为永久住地及户口,第二栏为流动得临时住地及户口,非流动人员第二栏可空项。

工作单位:没有工作单位可空项。

病人来源:在相应得项目上打“√”。

在本栏后得空白处,填出转诊单位与转诊医生。

病史:主诉:病人就诊得主要症状(或体征)及其持续得时间。

不超过二十个字。

现病史:包括对主诉得进一步阐明;症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情得发展与演变;诊疗经过与效果;对日常生活得影响(饮食、睡眠、大小便、体重、体力得改变等)。

既往史:既往一般健康状况,传染病史及其接触史,预防接种史,外伤手术史,曾患过得重大疾病史,药物过敏史及长期用药史。

肺结核病例的书写规范一、病例基本信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号/门诊号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主要病史1. 现病史患者主诉XXX（如咳嗽、咳痰、乏力等），症状持续时间、进展情况等。

2. 既往史- 结核病史：包括之前是否有肺结核感染或治疗史，是否完成全程抗结核治疗。

- 其他疾病史：如糖尿病、妊娠等。

3. 个人史- 吸烟史：吸烟史长期否，吸烟量。

- 饮酒史：饮酒史频次、种类，是否有酗酒史。

4. 家族史是否有接触肺结核患者或其他相关疾病史。

三、体格检查及相应结果1. 体温- 体温：XX°C- 体温变化：如持续升高、不规则等。

2. 呼吸系统- 肺部听诊：（可按相应区域描述肺音，如清晰、湿罗音等）- 咳嗽咳痰状况：咳嗽频率、咳痰性质、咳痰颜色等。

3. 其他视情况添加其他体格检查内容及结果，如淋巴结肿大、体重变化等。

四、实验室检查结果可根据具体病情和医院实施的检查项目进行书写，并按照常用的实验室检查项目逐个描述结果。

1. 血常规- 血红蛋白：X g/dL- 白细胞计数：X 10^9/L- 血小板计数：X 10^9/L- 其他：如中性粒细胞百分数、淋巴细胞计数等。

2. 胸部X光片/CT结果描述胸部影像学检查显示的相关结果，如结节、浸润等。

3. 痰液检查- 细菌培养及药敏试验：细菌培养结果及其对抗生素的敏感性。

- 抗酸染色：酸杆菌阳性。

4. 结核菌素试验结果- 结核菌素试验（如Mantoux试验）：结果（阳性/阴性），直径大小。

五、诊断根据患者病史、体格检查、实验室检查结果，结合专科医生的意见，确定诊断。

六、治疗方案根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案。

1. 抗结核治疗- 药物选择：包括用药组合、剂量等。

- 用药时长：一般为6-9个月，具体根据病情判断。

- 注意事项：如药物副作用、饮食禁忌等。

2. 并发症治疗如需针对患者的合并症状或并发症进行特殊治疗，需要进行相关描述。

肺结核大病历模板范文一、一般资料。

1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[如工人、农民、教师等]7. 现住址：[详细住址]8. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

咳咳咳，就像有个小虫子在喉咙里挠啊挠，已经[X]个月了，有时候还会咳出点痰，感觉身体越来越没劲儿。

三、现病史。

大概是从[具体日期]开始吧，就莫名其妙地咳嗽起来了。

一开始以为就是普通感冒引起的咳嗽，就没太当回事儿，自己去药店买了点止咳药吃。

这药吃了就像给大海里扔了个小石子，一点作用都没有。

这咳嗽啊，白天还好点，一到晚上就像开了“咳嗽音乐会”，一阵接着一阵的。

而且痰也越来越多，有时候是白色的黏痰，就像鼻涕似的，有时候又有点发灰，感觉脏脏的。

最近呢，不光咳嗽、咳痰，还老是觉得累得慌，上个楼梯就像背着个大沙袋，气喘吁吁的。

饭量也变小了，以前能吃两大碗米饭，现在一碗都吃不完，还瘦了好几斤呢，感觉自己都快变成“瘦猴”了。

这期间也没好好休息，因为工作忙啊，还经常加班熬夜。

本来想着扛一扛就过去了，结果这症状越来越严重，实在是扛不住了，就来医院看看了。

四、既往史。

1. 以前身体还算可以，没得过什么大病。

就是小时候经常感冒，不过吃点药就好了。

2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病。

3. 没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了脑袋，缝了几针，这也不算啥大手术吧。

4. 没有药物过敏史，那些常见的药吃了都没啥问题。

五、个人史。

1. 我这个人啊，烟龄可有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟。

都说抽烟有害健康，以前还不当回事儿，现在生病了才后悔啊。

2. 偶尔也会喝点酒，不过喝得不多，就是朋友聚会的时候会小酌几杯。

3. 出生就在本地，也没去过什么特别的地方。

工作环境嘛，就是在办公室里，不过办公室人多，空气有时候不太流通。

六、家族史。

家里人身体都还算健康，没有得肺结核这种病的。

肺结核病历模板范本病历模板范本姓名：性别：年龄：出生日期：诊断日期：主诉：患者主诉呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等症状。

现病史：患者于X年X月X日出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等症状，症状逐渐加重。

就诊于我院。

既往史：无。

家族史：无相关家族史。

健康习惯及生活环境：患者生活环境较差，居住条件欠佳，有接触传染病的风险。

体格检查：体温：38.5℃心率：80次/分钟呼吸：20次/分钟血压：120/80 mmHg肺部听诊：双肺有干湿性啰音其他系统检查：未见异常实验室检查：胸部X光片：显示肺部局灶阴影诊断：肺结核治疗方案：1. 抗结核药物治疗：- 强直性抗结核药物方案：- 吡嗪酰胺：X mg，每日X次，口服 - 利福昔明：X mg，每日X次，口服 - 吡拉酮胺：X mg，每日X次，口服 - 持续治疗X个月，药物联合治疗2. 支持治疗：- 维持患者营养平衡，提高免疫力- 加强休息，避免劳累- 定期复查肺部影像学变化及相关生化检查随访计划：1. 患者每月复查一次肺部X光片、相关生化指标及症状变化。

2. 患者需持续定期就诊，根据病情调整治疗方案。

注意事项：1. 患者需按时规律服药，配合治疗。

2. 避免与他人密切接触，尤其是与免疫功能较差的人群。

3. 定期复查肺部影像学变化及相关生化检查。

4. 忌烟酒，保持良好的生活习惯。

5. 随时注意病情变化，如有不适及时就诊。

签名：日期：以上是关于肺结核病历模板范本的内容，根据题目要求，整理了相应的格式进行撰写。

希望对您有所帮助。

如有其他问题，欢迎继续咨询。

肺结核病例书写基本规范在医学界，准确而规范的病例书写对于临床医生的沟通和患者的治疗具有至关重要的意义。

本文将对肺结核病例书写的基本规范进行介绍，以帮助医生们提高病例书写的质量和准确性。

一、病例书写的首要要求病例书写应该清晰、完整、系统地记录患者的病史、体征、检查结果、诊断和治疗等信息。

以下是一个肺结核病例的书写示范：【病例编号】【姓名】【性别】【年龄】【住院号】【就诊日期】二、病史记录1. 主诉和现病史患者的主诉应该简洁明了，以患者的真实表述为主，同时应该详细记录患者的现病史，包括症状的起始时间、症状的具体表现、症状的变化过程等。

2. 既往史在此部分应该记录患者过去的疾病、手术史以及长期用药等情况，应该特别注意与肺结核相关的既往史，如曾患有结核病、接触过结核病患者等情况。

3. 个人史个人史主要包括吸烟和饮酒情况，既往是否有过疫区流行的居住史、工作史等。

4. 家族史家族史部分应该详细记录患者的家族中是否有其他成员患有结核病，以及家族中是否有遗传性或传染性疾病。

三、体格检查体格检查是评估患者身体状况和寻找潜在疾病的重要手段。

在肺结核病例中，以下几个方面需要重点关注：1. 一般状况应记录患者的意识状态、体温、脉搏、呼吸等基本指标。

2. 皮肤和黏膜应观察患者的皮肤是否有湿疹、皮疹、黄疸等病征。

特别要注意是否有结核疣的存在。

3. 呼吸系统应记录患者的呼吸频率、呼吸类型、肺部听诊等情况。

特别要注意肺部是否出现干湿啰音以及叩诊情况。

4. 其他系统除了呼吸系统，还应对其他系统进行简要检查，并记录相关的体征，如心脏听诊、腹部触诊等。

四、辅助检查肺结核病例书写中的辅助检查是确诊肺结核的关键。

应该详细记录以下方面的检查结果：1. 实验室检查包括血常规、血生化、痰涂片染色及培养等检查，其中痰涂片染色和培养是诊断肺结核的重要方法。

2. 影像学检查应详细记录患者进行的各类影像学检查的结果，如X线胸片、CT扫描等。

这些检查可以帮助确定结核病的部位和程度。