中医方剂学第4讲 泻下剂

中医《方剂学》泻下剂（逐水）——疏凿饮子（《济生方》）
一、组成
泽泻(12克)、赤小豆炒(15克)、商陆(6克)、羌活(9克)、大腹皮(15克)、椒目(9克)、木通(12克)、秦艽(9克) 、槟榔(9克) 、茯苓皮(30克) 。

二、用法
等分，㕮咀，每服四钱，水一盏半，生姜五片，煎至七分，去滓，温服，不拘时侯(现代用法：按证酌量，改汤剂，加姜五片，水煎服)。

三、歌括
疏凿饮子泻水方，木通泽泻与槟榔；羌艽苓腹椒商陆，赤豆姜皮退肿良。

四、功用
泻下逐水，疏风发表。

五、主治
水湿壅盛。

遍身水肿，喘呼口渴，二便不利。

六、方解
本方治证乃水湿泛溢表里所致，故见遍身皆肿。

水壅于里，三焦气机闭阻，故见二便不通；上迫于肺，肺气不利，则为喘呼气粗。

水壅气结，津液不布，故见口渴。

治宜表里分消之法。

故方中用商陆泻下逐水，以通利二便；配合槟榔、大腹皮行气导水，茯苓皮、泽泻、木通、椒目、赤小豆利水去湿，使在里之水从二
便而去。

羌活、秦艽、生姜善走皮肤，疏风发表，使在表之水从肌肤而泄。

诸药合用，疏表攻里，内消外散，有如疏江凿河，使壅盛于表里之水湿迅速分消，故得疏凿之名。

八、文献摘录（方论）
汪昂：“外而一身尽肿，内而口渴便秘，是上下表里俱病也。

羌活、秦艽解表疏风，使湿以风胜，邪由汗出，而升之于上；腹皮、苓皮、姜皮辛散淡渗，所以行水于皮肤；商陆、槟榔、椒目、赤豆去胀攻坚，所以行水于腹里；木通泻心肺之水达于小肠；泽泻肾之水，通于膀胱。

上下内外分消其势，亦犹夏禹疏江凿河之意也。

”（《医方集解》）。

中医《方剂学》泻下剂（逐水）——十枣汤（《伤寒论》）一、组成芫花、甘遂、大戟各等分。

二、用法三味等分，各别捣为散。

以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。

强人服一钱，羸人服半钱，温服之，平旦服。

若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养（现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服0.5～1克,每日一次，以大枣十枚煎汤送服，清晨空腹服。

得快下利后，糜粥自养)。

三、歌括1.十枣汤十枣逐水效力佳，大戟甘遂与芫花；2.控涎丹控诞丹用遂戟芥，攻涤痰涎力不差。

四、功用攻逐水饮。

五、主治1.悬饮。

咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦。

2.实水。

一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利等。

六、方解本方所治诸证皆由水饮盛于里所致。

水停胸胁，气机受阻，故胸胁作痛；水饮上迫于肺，肺气不利，故咳唾短气，引胸胁疼痛，甚或胸背掣痛不得息。

饮为阴邪，随气流行，停于心下，气结于中，故心下痞硬；水气犯胃，胃失和降，故见干呕；饮邪上扰清阳，故头痛目眩；脉沉主里，弦主饮主痛，今饮邪结聚，胸胁疼痛，故脉沉弦；水饮之邪，停留于腕腹，气机阻滞，故水肿腹胀。

以上诸证，皆是水饮盛，随气攻窜，上下充斥，内外泛溢所致。

治疗时非一般化饮渗利之品所能胜任，当以峻剂攻逐。

本方中甘遂善行经隧水湿，大善泄脏水湿，芫花善消胸胁伏饮痰，三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮、除积聚、消肿满之功甚著，经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐。

由于三药皆有毒，易伤正气，故以大枣之甘，益气护胃，并能缓和诸药之峻烈及其毒性，使下不伤正。

此方在《圣济总录·痰饮门》又名三圣散。

《丹溪心法》将本方改为丸剂，名十枣丸，在服用时较为方便，是“治之以峻，行之以缓”之法。

本方为攻逐水饮之峻剂，如服后虽泻不爽，水饮未尽去者，次日渐加再服，总以快利为度。

如患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。

《方剂学》泻下剂泻下剂简介凡以泻下药为主组成，具有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。

本类方剂是根据《素问·阴阳应象大论》“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”的理论立法。

属于“八法”中的“下法”。

形成里实证的病因不一，有因热而结者，有因寒而结者，有因燥而结者，有因水而结者，人体体质有虚实之异，故治法、用药亦随之而不同。

因热结者，宜寒下；因寒结者，宜温下；因燥结者，宜润下；因水结者，宜逐水；邪实而正虚者，又当攻补兼施。

因而泻下剂相应地分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。

泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时。

若表证未解，里实虽成，亦不可纯用泻下剂，以防表邪随下法内陷而变生他证，应权衡表证与里实证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解，方能切合病情。

若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血祛瘀、驱虫、化痰等法。

对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用，必要时宜配伍补益扶正之品，以其攻邪不忘扶正。

泻下剂大都易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。

同时，服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。

第一节寒下寒下剂，适用于里热积滞实证。

症见大便秘结，腹部胀满疼痛，甚或潮热，苔黄厚，脉实等。

常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。

由于实热积滞于肠胃，易致气机升降阻滞，甚则导致气滞血瘀，故常配伍行气与活血祛瘀药如厚朴、枳实、木香、桃仁、丹皮等。

代表方如大承气汤、大黄牡丹汤。

大承气汤《伤寒论》[组成]大黄酒洗，四两(12g) 厚朴去皮，炙，半斤(24g) 枳实炙，五枚(12g) 芒硝三合(9g)[用法]上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。

得下，余勿服(现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服)。

[功用]峻下热结。

[主治]1．阳明腑实证。

中医《方剂学》泻下剂（寒下）——大承气汤（《伤寒论》）一、组成大黄四两，酒洗(12克)、厚朴八两，去皮，炙(15克)、枳实五枚(12克)、芒硝三合(9克)。

二、用法以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、两沸，分温再服。

得下，余勿服（现代用法：水煎，大黄后下，芒硝溶服）。

三、歌括1.大承气汤大承气汤用硝黄，配以枳朴泻力强；阳明腑实真阴灼，急下存阴第一方。

2.小承气汤去硝名曰小承气，便硬痞满泻热良。

3.调胃承气汤调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。

4.复方大承气汤更有复方大承气，大承气加桃芍菔；能泻腑实消胀满，可治急性肠梗阻。

四、功用峻下热结。

五、主治1.阳明腑实证。

大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2.热结旁流。

下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3.里热实证之热厥、痉病或发狂等。

六、方解本方为寒下的重要方剂。

在《伤寒论》中所治证候凡十九条，治疗范围广泛，但以伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。

由于实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹痞满疼痛；里热消灼津液，糟粕结聚，燥粪积于肠中，故腹痛硬满而拒按；邪热盛于里，上扰心神，故见谵语；四肢禀气于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足濈然汗出；热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚或焦黑起刺，脉沉实。

“热结旁流”，是因里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，但自利清水，色青而秽不可闻，并见脐腹部疼痛，按之坚硬有块；热灼津液，阴精大伤，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黄燥裂。

若实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不得达于四肢，则可见热厥之证；热盛于里，阴液大伤，筋脉失养，又可出现抽搐，甚至胸满口噤，卧不著席，脚挛急之痉病；如邪热内扰，则见神昏，甚至发狂。

上述诸证，症状虽异，病机则同，皆由实热积滞内结肠胃，热盛而津液大伤所致。

中医《方剂学》泻下剂（寒下）——大陷胸汤（《伤寒论》）一、组成大黄去皮，六两(10克)、芒硝一升(10克)、甘遂一钱(1克)。

二、用法上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一、两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

（现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服）三、歌括1.大陷胸汤大陷胸汤用硝黄，甘遂为末共成方；专治热实结胸证，泻热逐水效非常。

2.大陷丸再把葶苈杏仁入，和丸更治项背强。

四、功用泻热逐水。

五、主治结胸证。

从心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡小有潮热，或短气躁烦，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。

六、方解结胸证乃由邪热与内蕴之水饮结于胸中所致。

水热互结，气不得通，轻则但见心下硬满而痛，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，日晡所小有潮热，还可见短气烦躁。

邪热在胸，与水饮互结，津液不能敷布，故上则见舌燥口渴，下则致肠燥而大便秘结。

脉沉紧，按之有力，是邪盛于里而正不虚之证，故可以泻热逐水立法，急泻其实。

方中以甘遂逐水并能泄热散结。

大黄、芒硝荡涤肠胃，泻结泄热，而且还能润燥软坚，配合甘遂以逐水饮，泻实热，使结于胸中之水热从大便而去，则诸证自愈。

本方力专效宏，为泻热逐水散结之峻剂，中病即止，故原书用法指出：“得快利，止后服”，以免过剂伤正。

此外，如平素虚弱，或病后不任攻伐者，禁用本方。

本方与大承气汤虽同为寒下峻剂，都用大黄、芒硝以泻热攻下，但二方主治证之病因、病位不同，故其配伍及煎煮法皆有差异。

尤在泾曾说：“大陷胸与大承气，其用有心下胃中之分。

以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。

胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。

大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。

大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食；燥粪在肠，必借推逐之力，故须枳、朴，水饮在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。

且大承气先煮枳、朴，而后纳大黄，大陷胸先煮大黄而后内诸药。

中医《方剂学》泻下剂（温下）——三物备急丸（《金匮要略》）一、组成大黄一两(30克)、干姜一两(30克)、巴豆一两，去皮心，熬，外研如脂(30克)。

二、用法先捣大黄、干姜为末，研巴豆内中，合治一千杵，用为散，蜜和丸亦佳，密器中贮之，勿令泄。

用时以暖水，苦酒服大豆许三、四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当差；如未差，更与三丸，当腹中鸣，即吐下便差；若口噤，亦须折齿灌之（现代用法：上药共为散，成人每服0.6～1.5克,小儿酌减，用米汤或温开水送下；若口噤不开者，可用鼻饲法给药)。

三、歌括1.三物备急丸三物备急巴豆研，干姜大黄不需煎；猝然腹痛因寒积，速投此方急救先。

2.三物白散三物白散桔梗贝，再把巴豆一齐配；寒实结胸痰涎壅，祛痰泻积功力倍。

四、功用攻逐寒积。

五、主治寒实冷积。

卒然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通。

六、方解本方专为寒实冷积，暴急发病而设。

冷食积滞阻结肠胃，致使气机痞塞，故为心腹胀痛，或痛如锥刺大便不通；甚则气机逆乱，可见脘腹胀满高起，气急面青口噤，或昏仆不省人事等危急证候。

此时非用大辛大热之品，不能开结散寒，非用急攻峻下之品，不能去其实，故方用巴豆辛热峻下，开结通闭为君药；干姜辛温，助巴豆以祛寒开结，并顾脾阳，是为臣药；大黄苦寒，荡涤肠胃，推陈致新，且能监制巴豆辛热之毒，为佐使药。

三药配合，力猛效捷，为急下寒积之峻剂。

本方重点在于攻除冷积，服后或吐或泻，务使邪去正安，所以方后云：“当腹中鸣，吐下便差。

若口噤，亦须折齿灌之。

”本方巴豆大辛大热，力猛毒剧，孕妇、年老体虚者，以及温暑热邪所致的暴急腹痛，均不能使用。

如服后泻下不止，可喝冷粥止之。

方名之意，是因虽三药制为丸剂，但力猛效捷，可备寒实急证之用，故名三物备急丸。

正如汪昂所说：“三药峻厉，非急莫施，故日备急”。

七、附方及方论白散（《伤寒论》）：桔梗三分，巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂，贝母三分，三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白和服，强人半钱，赢者减之。

初级中药士考试《方剂学》章节讲义方剂学——泻下剂细目一概述要点一泻下剂的适用范围适用于大便秘结、胸腹积水等里实证。

要点二泻下剂的应用注意事项1.泻下剂是为治疗里实证而设，必是表证已解，里实已成者，方可应用。

若表证未解，里实已成，则需衡量表里轻重，采用先表后里，或表里双解之法。

2.老年体虚，新产血亏，病后津亏，以及孕妇、素有出血疾患者宜慎用。

3.中病即止，慎勿过剂。

4.禁忌生冷、油腻及不易消化的食物。

细目二寒下要点一大承气汤《伤寒论》【组成】大黄四两厚朴(炙)半斤枳实五枚芒硝三合【功用】峻下热结。

【主治】1.阳明腑实证。

大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按，日晡潮热，手足濈然汗出，谵语，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2.热结旁流。

下利清水，色纯青而臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。

3.热厥、痉病和狂证。

见有里热实证者。

【组方原理】一者，由于伤寒之邪化热，内传阳明，邪热与燥屎相结，热盛伤津，腑气不通，故大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按;四肢禀气于阳明，阳明经气旺于申酉时，里热炽盛，蒸腾于外，故日晡潮热，手足濈然汗出;浊气上攻，心神被扰，则谵语;舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实，均为热盛伤津，燥屎内结之象。

治宜釜底抽薪，急下存阴。

二者，由于里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，以致少量粪水从旁而下，色纯青而臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。

治宜通因通用，泻热以存津液。

三者，由于实热积滞闭阻，阳热受遏内郁，不能外达四末导致阳盛格阴，故见四肢厥冷而为热厥;实热内结，热盛伤津，筋脉失养则症见抽搐而发为痉病;阳明热甚，上扰神明，则神昏谵语，发为狂证。

治宜急下热结，保存阴津。

上述各证虽临床表现各有不同，但其实质都与实热内结有关，根据“治病必求于本”的原则，故可同用下法治之。

方中大黄苦寒，泻热通便，既泻热以除病因，又通便以治主证，且生用并后下，荡涤之力更锐，治“实”而为君药。