《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则

东莞市职工医疗保险暂行规定正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市人民政府令（第21号）《东莞市职工医疗保险暂行规定》已经市人民政府同意，现予发布，自2000年1月1日起施行。

市长：佟星一九九九年十一月八日东莞市职工医疗保险暂行规定第一章总则第一条为建立健全我市职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度，保障职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关法律法规精神，结合我市实际，制定本规定。

第二条基本医疗保险水平应当与我市社会生产力发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；基本医疗保险待遇按照“以收定支、收支平衡”的原则确定。

第三条我市基本医疗保险实行“综合基本医疗保险”和“住院基本医疗保险”两种形式。

参加综合基本医疗保险的人员，因患疾病门诊、住院发生的基本医疗费用可得到经济补偿。

综合基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

参加住院基本医疗保险的人员，因患疾病住院发生的基本医疗费用可得到经济补偿。

住院基本医疗保险基金实行社会统筹。

第四条本规定适用于东莞市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工，退休人员、国有企业下岗人员（以下统称参保人）。

按属地管理原则，分步实施，逐步覆盖。

下列单位和人员必须第一步参加我市的基本医疗保险：（一）国家机关、事业单位、国有企业、市属集体企业、社会团体、民办非企业单位及其职工，市属外商投资企业及其按规定参加我市养老保险的职工，中央、省和其他驻东莞企业、机构及其职工，上述单位的退休人员、国有企业下岗人员，必须参加综合基本医疗保险。

东莞基本医疗保险政策指南一、那些人应参加社会基本医疗保险?我市职工，按月领取养老金或失业保险金人员、本市灵活就业人员、城乡居民及大中专院校(含中等职业教育学院)在校学生都属于医保参保对象。

二、社会基本医疗保险的缴费规定?以上年度全市职工月平均工资的3%按月缴纳，各类参保人的缴费比例及财政补贴如下：三、医疗保险待遇享受条件和标准时怎么规定的?参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按照规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。

连续参保并足额缴费满24个月，符合我市计划生育部门管理要求并接受有关计划生育技术服务的，可按照规定享受生育医疗待遇。

(一)统筹基金最高支付限额：参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受相关待遇。

连续参保并足额缴费不满6个月，连续参保期内统筹基金累计最高支付1万元;不满12个月，连续参保期内统筹基金累计最高支付2万元;不满24个月，连续参保期内统筹基金累最高计支付5万元;不满36个月，连续参保期内统筹基金累计最高支付10万元;满36个月以上的，每自然年度统筹基金累计最高支付15万元。

注：1、一个自然年度内，统筹基金累计支付参保人住院基本医疗待遇、特定门诊待遇及生育医疗待遇不超过最高支付限额2、应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月(含三个月)以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇懂办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。

3、自然年度内参保人变更参保形式的，统筹基金累计支付各项待遇金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用时参保形式规定计算。

(二)住院基本医疗待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。

住院医保待遇的计算：报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例1、住院基本医疗费：指符合我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等各项规定的住院医疗费用。

东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法【法规类别】工资福利与劳动保险【发布部门】东莞市社会保障局【发布日期】2000.04.01【实施日期】2000.04.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法（东莞市社会保障局2000年4月）为加强参保人员转院诊治和异地就医管理，根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东莞市人民政府令第21号）、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》等有关规定，制定本办法。

一、转院诊治医疗费的支付办法。

（一）转院诊治条件：1.经市内首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；2.病人病情严重而市内首诊医疗机构无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重患者。

（二）转院诊治的程序：1.符合转院诊治条件的病人，先由市内定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《东莞市职工基本医疗保险转院诊治申请表》（一式二份），经科主任签意见，由医疗保险领导小组审批并加盖公章，报市社会保险管理局备案（由定点医疗机构在电脑上录入备案资料），并向患者提供转院证明。

2.对于急、危重病例可视病情先行转诊，但应于3天内补办转院手续并及时报市社会保险管理局备案。

特殊病例或疑难病例可先报市社会保险管理局备案后转专科或市外定点医疗机构。

（三）转院诊治的要求：1.市内定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院，应严格按照转院条件及转诊程序审批把关。

2.参保患者就医时应首先在市内定点医疗机构就医，因病情需要转院时，须转往医疗保险定点医疗机构，无特殊原因转往非定点医疗机构、未提供转院证明或未报社会。

东莞市职工基本医疗保险暂行规定一、医疗保险基本原则1.统一组织：东莞市职工基本医疗保险由市政府统一组织实施，确保职工的基本医疗保险权益。

2.全员参保：所有在东莞市用工的企事业单位职工均应参加职工基本医疗保险，实行全员参保制。

4.统一标准：东莞市职工基本医疗保险实行统一的待遇和规定，确保职工享受到公平、公正的医疗待遇。

二、医疗保险待遇1.医疗费用：职工在享受医疗保险待遇时，可以报销实际发生的医疗费用，包括门诊费用、药品费用、住院费用等。

2.医疗服务：职工享受医疗保险待遇时，可以选择指定医疗机构，也可以自行选择医疗机构。

但指定医疗机构的费用报销比例会高于自行选择医疗机构的费用报销比例。

3.大病保险：东莞市职工基本医疗保险还包括大病保险。

职工在享受医疗保险待遇时，如果确诊为大病，可以享受更高的费用报销比例和更多的报销金额。

三、资金筹集和管理1.缴费比例：东莞市职工基本医疗保险的缴费比例为职工个人缴费和用人单位缴费各一半。

2.缴费基数：职工缴费基数为职工上年度的月平均工资，具体计算方法按照国家有关规定执行。

3.资金管理：东莞市财政主管部门负责管理职工基本医疗保险基金，确保基金的安全、稳定和有效使用。

四、保险制度监督1.监督机构：东莞市职工基本医疗保险由市保险监督管理机构进行监督和管理。

2.经办机构：东莞市社会保险经办机构负责具体的保险业务操作和经办工作。

3.审核机构：东莞市职工基本医疗保险使用费用的审核由专门设立的审核机构负责，确保费用的合理性和合法性。

五、法律责任对于违反东莞市职工基本医疗保险暂行规定的行为，相关部门将依法追究责任，包括但不限于行政处罚、经济赔偿和法律追诉等。

总结《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》旨在保障东莞市职工的基本医疗保险权益，确保职工在就医过程中的费用得到合理的报销和补偿。

这将对提高职工的医疗保障水平、增强职工的幸福感和获得感起到积极的促进作用。

同时，该规定也规定了相关的责任和制度措施，以确保保险制度的有效运行和监督管理。

东莞市人民政府关于印发《东莞市农（居）民基本医疗保险暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】东莞市人民政府•【公布日期】2004.01.09•【字号】东府[2004]2号•【施行日期】2004.06.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本养老保险正文东莞市人民政府关于印发《东莞市农（居）民基本医疗保险暂行办法》的通知东府[2004]2号各镇人民政府（区办事处），市府直属各单位：现将《东莞市农（居）民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请贯彻执行。

执行过程中遇到的问题，请迳向市社会保障局反映。

东莞市人民政府二〇〇四年一月九日目录第一章总则第二章参保缴费第三章基金管理第四章农（居）民基本医疗保险待遇第五章监督管理第六章附则东莞市农（居）民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为更好地建立健全我市基本医疗保险制度，保障全市农（居）民的基本医疗，促进农村经济发展和城市化进程，实现共同富裕，根据广东省人大常委会《关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的决议》和市人民政府《关于推行农（居）民基本医疗保险制度的通知》（东府[2003]123号），结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于东莞市行政区域内具有东莞市户籍（包括农村户籍和城镇户籍）且未参加职工基本医疗保险的农（居）民。

全市所有符合参保条件的人员，以村（居）民委员会为单位参加农（居）民基本医疗保险。

第三条农（居）民基本医疗保障水平与我市经济社会发展水平相适应，坚持“低水平、广覆盖”，实行全市统筹，全市统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用，基金按“以收定支、收支平衡”和“个人出资为主、集体扶持、政府资助相结合”的原则筹集，专款专用，保障参保农（居）民的基本医疗。

农（居）民基本医疗保险基金筹集和待遇支付标准，视全市经济社会发展水平和农（居）民基本医疗保险基金筹支等情况进行调整。

第二章参保缴费第四条每个农（居）民基本医疗保险年度开始前，各村（居）民委员会应负责填报下一年度应参保人员名册等资料，报送社会保障部门复核，办理参保手续。

东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法（东莞市社会保障局2000年4月）为加强参保人员转院诊治和异地就医管理，根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东莞市人民政府令第21号）、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》等有关规定，制定本办法。

一、转院诊治医疗费的支付办法。

（一）转院诊治条件：1.经市内首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；2.病人病情严重而市内首诊医疗机构无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重患者。

（二）转院诊治的程序：1.符合转院诊治条件的病人，先由市内定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《东莞市职工基本医疗保险转院诊治申请表》（一式二份），经科主任签意见，由医疗保险领导小组审批并加盖公章，报市社会保险管理局备案（由定点医疗机构在电脑上录入备案资料），并向患者提供转院证明。

2.对于急、危重病例可视病情先行转诊，但应于3天内补办转院手续并及时报市社会保险管理局备案。

特殊病例或疑难病例可先报市社会保险管理局备案后转专科或市外定点医疗机构。

（三）转院诊治的要求：1.市内定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院，应严格按照转院条件及转诊程序审批把关。

2.参保患者就医时应首先在市内定点医疗机构就医，因病情需要转院时，须转往医疗保险定点医疗机构，无特殊原因转往非定点医疗机构、未提供转院证明或未报社会保险部门备案的，医疗费用由定点医疗机构负责。

《市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则根据《市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。

一、市基本医疗保险参保围按《暂行规定》执行，其中国家机关、全额拔款事业单位中的临时工以及市属外商投资企业中按规定参加我市养老保险的非本市户籍职工可参加住院基本医疗保险。

二、《暂行规定》中的用人单位是指市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织，中央、省和其他驻企业、办事机构（包括电信、邮政、海关、金融保险及其他驻我市的实行养老保险行业统筹单位）。

三、《暂行规定》中的职工是指与用人单位形成劳动关系的全部劳动者（包括停薪留职人员）。

退休人员是指经社会保险部门办理了退休手续并按月领取养老金的人员。

参保人是指办理了参保手续并按规定缴纳了基本医疗保险费的劳动者、退休人员及其未满18周岁的子女（具有本市户籍且未就业）。

四、职工基本医疗保险基金筹集和管理。

（一）《暂行规定》第四条第（一）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一在市社会保险管理局办理参保缴费手续,并领取“市社会保险卡”；《暂行规定》第四条第（二）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一到所在镇区的社会保险所办理参保缴费手续，并领取“市社会保险卡”。

用人单位领取“市社会保险卡”后必须及时发给每位参保人。

（二）用人单位按以下程序办理参保及变更手续：1.持营业执照副本复印件或编制部门批准成立文件的复印件、国家质量技术监督部门颁发的组织机构代码证复印件到社会保险部门办理参保登记手续。

2.提供参保人（包括退休人员和停薪留职人员）的复印件等有关证明材料。

3.填报《参加社会保险人员增减表》。

4.领取“市社会保险卡”。

5.参保信息发生变动时，用人单位应于变动当月25日前持有关资料到社会保险部门办理变更手续。

（三）参加综合基本医疗保险职工的具有本市户籍的子女按以下办法参保：一个子女的，原则上随男方或公务员方（含参照、依照公务员系列的人员，下同）参保；两个子女的，父母各带一个参保；三个子女的，男方或公务员方带二个参保，另一方带一个参保。

更多资料请访问.(.....)一、参保了医疗保险后，生病住院时如何报销？报销比例是多少？（非常重要）参保人参加了医疗保险两个月(个人参保六个月)后因生病住院(一般门诊治疗不可以享受医疗保险待遇)可以享受医疗保险待遇，具体报销金额是：参保人住院用的总医疗费-起付金-自费项目。

剩下的金额报销比例为95%。

参保人生病在我市定点医院住院时办理如下手续：（1）入院登记：在办理入院登记的同时，务必出示本人的社保卡和身份证（16岁以下参保人出示其父母或监护人的身份证），到医院的入院登记处（社保窗口）办理社会保险住院登记。

一般情况应在入院当天办完社保登记手续，急诊、抢救住院就在三天内持本人社保卡和身份证补办社会保险登记住院手续。

（2）住院治疗期间：医生使用自费药或自费项目之前，需征求病人或其家属同意，参保人或其家属要在《东莞市职工基本医疗保险自费项目签字单》上签名。

若医生未经病人的同意使用了自费药，病人可拒绝支付有关的医疗费。

（3）出院结算：参保人必须携带本人社会保险卡、身份证和出院诊断证明，到医疗出院结算处办理出院结算手续，参保人付清个人就付费用后，领取《东莞市职工医疗保险住院费用结算单》完成住院医疗费现场报销手续。

参保不不需加社保局报销。

什么是起付金？基本医疗保险起付标准按市内、外医院等级确定为：市内三级医院为600元，二级医院为500元，一级及其它医院为400元；市外三级以上医院（含三级医院）为1600元，二级医院为1100元，一级及其它医院为600元。

参保人每次住院发生的基本医疗费在起付标准以下部分，由个人自付。

哪些项目属于自费项目？自费项目是指不符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定医疗服务而产生的医疗费用。

社会保险统筹基金不予支付。

具体地说，超出以下范围的都属于自费项目：1、国家及卫生物价部门规定的医疗收费标准2、“东莞市职工基本医疗保险用药目录”3、“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”4、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》和《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》5、“东莞市职工基本医疗保险转院转诊管理办法”6、“东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录”例如：社保局规定的床位费为45元一天，超出的部分社保局不予报销，由参保人自付。

东莞市社会保障局关于进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准的通知文章属性•【制定机关】东莞市社会保障局•【公布日期】2003.08.27•【字号】东社保[2003]51号•【施行日期】2003.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文东莞市社会保障局关于进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准的通知（东社保[2003]51号）各镇人民政府（区办事处），市直副处以上单位，省属有关单位，各社会保障分局：为更好地保障参保人的基本医疗，根据国家和省有关规定，结合我市实际，经市人民政府同意，从2003年9月1日起，进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准。

具体如下：一、综合基本医疗保险的年度最高支付限额，由5万元调整为7.5万元；住院基本医疗保险的年度最高支付限额，由3万元调整为3.5万元。

二、住院基本医疗费由分段支付比例在职85%、88%、90%，退休90%、93%、95%统一调整为在职95%、退休100%。

三、年度内住院发生超出基本医疗保险支付金额的基本医疗费，不足或等于10万元的，补充医疗保险基金由分段支付比例80%-70%统一调整为85%；超出10万元的，支付比例由60%调整为70%。

四、因病情需要，由市内定点医疗机构按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》（东社保[2000]10号）规定转到非定点医疗机构治疗的，统筹基金各段支付比例由减少20%调整为减少15%。

在市内定点医疗机构住院，未按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》（东社保[2000]10号）规定自行到市内其他定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例由减少30%调整为减少15%；未经审核自行到市外定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例由减少30%调整为减少15%；未经审核自行到非定点医疗机构住院的，由统筹基金不予支付调整为各段支付比例减少30%支付。

东莞市社会基本医疗保险规定正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市人民政府令（第135号）《东莞市社会基本医疗保险规定》已经市人民政府同意，现予发布。

市长袁宝成东莞市人民政府2013年9月12日东莞市社会基本医疗保险规定第一章总则第一条为建立健全本市社会医疗保险制度，保障参保人的基本医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本规定。

第二条本市实行多层次的社会医疗保险制度。

政府建立社会基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）制度和补充医疗保险制度。

基本医疗保险实行“住院统筹”和“社区门诊统筹”相结合的形式。

第三条基本医疗保险的建立遵循城乡一体、全民医疗保障的原则；坚持“广覆盖、保基本、可持续”的基本原则；坚持属地管理、因地制宜、量力而行的原则。

基本医疗保险基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第四条基本医疗保险水平必须与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应。

基本医疗保险由市人民政府统一实施，运用行政、经济、法律等手段保证基本医疗保险基金的筹集和支付。

市人民政府可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及基本医疗保险基金支出情况，对基本医疗保险基金筹集标准和支付标准等作相应调整。

市人民政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。

第五条基本医疗保险制度改革应与医药卫生体制改革同步推进，以基本医疗保险推动医药卫生体系完善，促进医药卫生资源的优化配置，提高资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第六条市社会保险行政部门主管并负责组织实施基本医疗保险工作，社会保险经办机构负责具体经办。