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****高等专科学校学生自主实习申请审批表系专业班级***高等专科学校学生自主顶岗实习协议书甲方（实习生所在系负责人）联系电话：乙方（实习生）联系电话：丙方（学生家长）联系电话：根据学校有关规定，学生的实习由学校统一安排和管理。
为保证实习任务的完成和学生的人身安全，原则上不允许学生自主实习，但考虑到部分学生的实际状况与就业意向，经学校研究决定，允许以下两类学生自主实习；第一，生源地为山西省外的学生；第二，就业意向单位明确要求本人在意向单位进行实习的学生。
为明确学校、实习生、实习生家长等方面的责任，签订如下协议:甲方责任：1.甲方同意，乙方年月日至年月日期间自主实习。
2.甲方同意，乙方在学校的岗位进行实习。
3.负责乙方实习前的培训，确保乙方达到实习要求。
4.负责对乙方的安全教育、遵纪守法教育等。
5.为乙方确定联系教师，并明确联系教师与乙方及乙方所在实习单位的联系，随时了解乙方的实习信息。
6.负责对乙方的教育实习进行评价。
乙方责任：1.乙方要向所在系提出书面申请，申请书要说明学生自主实习的理由，实习单位及负责人电话、实习计划、实习任务承诺、安全责任承诺，并附乙方家长表示同意的亲笔签名。
2.乙方在实习期间要自觉遵守学校的实习规定，认真完成实习任务，并向本系的联系教师每周汇报一次。
3.乙方要自觉遵守实习单位的规章制度和工作纪律，严格遵守实习单位的有关安全规定，谦虚谨慎，认真学习，树立我校大学生的良好形象。
4.学生自主实习不属于学校组织的集体行为，属于学生的个人行为，学生在自主实习期间应高度重视个人的人身安全和财物安全，在此期间所发生的一切人身安全事故或财物损失，学校不承担任何责任，学生及其家长不得以任何理由要求学校负责。
5.实习期间发生的一切费用由学生个人承担。
丙方责任：1.同意乙方年月日至年月日期间自主实习。
2.丙方同意乙方在学校的岗位实习。
3.丙方同意乙方的承诺。
4.丙方须保持与乙方及乙方实习单位的密切联系，随时了解乙方的实习信息，并随时与学校的联系教师反馈与沟通本协议一式四份，甲乙丙三方各执一份，学校教务处备案一份，具有同等法律效力。
附件4：
学生自主联系顶岗实习申请表姓名性别班级
个人申请
实习
时间
_______年_______月_______日至_______年_______月_______日
实习岗位
是否
专业对口
申请
理由
承
诺
1.顶岗实习期间，我将严格按照《实习方案》和实习协议的要求，认真完
成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格遵守唐山工业职业技术学院学生
行为规范，遵守学院的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学
习、踏实工作。
如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。
2.实习期间必须严格遵守各项安全管理规定，杜绝安全事故发生，若发生
任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。
签名：年月日
实习单位及联系方式
名称地址联系人电话
实习单位
意见（公章）年月日
在外住宿地址及联系方式地址电话
二级学院
意见签名：年月日备注
说明：此表由各二级学院存档。
