手术讲解模板：副神经减压术

手术资料：副神经减压术
注意事项： 5.注意保护半规管和前庭 在除去面神经 周围病变组织时，应防止器械滑入耳蜗和 前庭。
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注意事项：
6.颅中窝进路，暴露颅中窝底有三个重要 标志，即棘孔（脑膜中动脉）、面神经裂 孔（岩大浅神经）和弓状隆凸（前半规 管）。磨内听道顶壁骨质时，注意勿损伤 前方的耳蜗和后方的半规管。有人提出近 棘孔处要小心，该处血管丰富，岩上窦损 伤易引起出血，一般不必暴露棘孔。如面 神经裂孔被肿瘤破坏，可将前半
副神经减压术
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副神经减压术
科室：耳鼻喉科 麻醉：全身麻醉
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概述： 面神经减压术的主要目的是裸露面神经并 解除其压力，改善血液供应，促进面神经 功能的恢复。
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概述：
应该根据面神经损伤的部位决定手术进路， 当听力和前庭功能存在时，经耳道及鼓室 进路可达鼓室段面神经；从耳后切口，经 乳突暴露鼓室段和乳突段面神经；颅中窝 进路可暴露内耳道段和迷路段；迷路后进 路可到达颅后窝的面神经；经乳突和颅中 窝联合进路，可行面神经全程减压术，保 留听力和平衡功能；对听力和
手术步骤：
鞘至锥段（图9.3.4.1-7）。 （7）封闭术腔：如听骨链需重建者先重建听骨链。将耳道皮瓣及鼓膜复 位，如有鼓膜撕裂，则立即取结缔组织进行鼓膜修补术。鼓膜表面放明胶 海绵，碘仿纱条填塞外耳道，切口缝合。
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手术步骤：
2.乳突进路面神经减压术 大多数手术者 均采取乳突进路进行面神经减压术，此进 路对面神经鼓室段、乳突段均有宽大的术 野。先做关闭术式，保留外耳道和鼓膜的 完整，经面神经隐窝进入后鼓室，就能见 到面神经鼓室段和乳突段骨管。除硬化型 乳突采用外耳道进路外，一般均应选用乳 突进路。此进路可保持中耳
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手术步骤： 重，应考虑将面神经切除，施行端对端吻 合术或神经移植术。
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手术步骤：
（6）封闭术腔：在面神经减压后，用盐 水彻底冲洗吸净腔内骨屑及血液，在暴露 的面神经上覆盖筋膜或明胶海绵，若为开 放式术腔，用鼓膜耳道皮瓣覆盖面神经、 鼓窦入口及鼓室，必要时从大腿内侧取裂 层皮片覆盖乳突腔皮肤缺损区，碘仿纱条 填塞术腔。切口的软组织和皮肤用肠线或 丝线分层缝合。
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手术步骤：
段：可经面神经隐窝进路，此隐窝是一个三角形区，外侧是鼓索神经，内 侧为乳突段面神经上半部，上方为砧骨窝。此隐窝充分暴露后（图9.3.4.19），可见锥隆起和砧镫骨关节、前庭窗、圆窗、匙突、面神经鼓室段骨 管。 匙突到膝状神经节之间的面神经进路可以从砧骨
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注意事项： 3.根据面瘫的原因，决定手术方法，选择 不同的手术进路，进行面神经暴露，视病 变情况进行面神经减压。
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注意事项：
4.注意保护听力 听骨链与鼓室段面神经 非常接近，容易使听骨链脱位和受外伤， 尤其在暴露面神经隐窝或去除面神经管骨 壁减压时。如电钻接触完整而活动的听骨 链时，振动可产生不可逆的感音神经性聋。 必要时可先使砧镫关节暂时脱位，以免发 生耳聋。
管隆凸，以小型白内障刀或特制的McHugh刀切开神经鞘（图9.3.4.1-14）， 彻底减压，术中勿损伤茎乳动脉。 由于单纯打开面神经骨管，肿胀神经仍被无弹性的鞘膜包裹压迫，故切开 神经鞘对治疗缺血性面神经麻痹很重要。在化脓性中耳炎病例，感染比较 严重，若
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手术步骤：
神经尚无明显水肿有人则不主张切开鞘膜， 以免神经因感染时间久而发生纤维化，但 亦有人主张同时切开鞘膜，术后可增加抗 生素用量，认为切开鞘膜后可直接检查， 充分减压，对神经纤维无明显损伤。若发 现神经束有小部分断离，大部分完好，可 将断离神经束加以修整，使已断的神经束 能互相对合，若神经破坏较严
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手术步骤：
（2）分离耳道皮肤，翻起耳道皮瓣和鼓膜，暴露中耳腔（图9.3.4.1-2）。 （3）用骨凿或电钻向上、向后扩大外耳道边缘，去除上鼓室外侧壁，可 见砧锤关节、砧骨长脚、豆状突及砧镫关节、锤骨柄和短突、镫骨、前庭 窗和圆窗及面神
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手术步骤：
经鼓室段骨管，再向后方扩大可见面神经乳突段骨管（图9.3.4.1-3）。注 意避免与乳突气房过多沟通，以免形成一大腔，日后易感染。 （4）外耳道进路的面神经手术，若听骨已被炎症或手术破坏则手术较易 进行；若听骨完整，为了充分暴露面神经鼓室段，用分离器分离
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手术步骤： 的正常解剖位置和生理功能，适用于听力 和平衡功能良好的病人。
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手术步骤： （1）切口：耳后切口，距耳廓后缘0.5～ 1.0cm，从耳廓附着处上端至乳突尖部做 一弧形切口直达骨面。
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手术步骤：
（2）单纯乳突凿开术：按乳突手术步骤用电钻或骨凿除乳突骨壁，凿开 鼓窦，磨低外耳道后壁，并扩大至鼓窦入口，暴露水平半规管和砧骨短突 （图9.3.4.1-8）、乙状窦二腹肌嵴、颅中窝和颅后窝脑板，术中注意勿损 伤砧骨短突，以免影响听力。 （3）暴露面神经鼓室
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手术禁忌： 4.心、肺有严重病变者，糖尿病病人或年 老体弱者，进行性肌萎缩及血液疾病。
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术前准备： 1.做好病人术前解释工作。
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术前准备：
2.剃除耳前、后上方约6～9cm范围内的头 发，女病人打好辫结。经颅进路者，剃去 全部毛发。若准备移植神经，则在取神经 处备皮，一般取同侧耳大神经，或对侧股 内侧皮神经或同侧腓肠神经。
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术前准备： 术、面神经移植术和面神经-舌下神经吻 合术。
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术前准备： 5.术前1d晚睡前及进手术室前各服苯巴比 妥0.09g，对苯巴比妥过敏者，可服地西 泮（安定）5mg（儿童酌减或不用）。
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术前准备： 6.全麻者术前晚肥皂水灌肠，术晨禁食、 禁水。术前1h，硫酸阿托品0.5mg皮下注 射（儿童按医嘱）。
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手术步骤：
有无破裂，附近是否有骨片压迫或刺伤。面神经鞘膜可以水肿变粗或突出 骨管。若面瘫已久者，神经无水肿现象，反而变细，表面粗糙，或有结节 状组织纤维变性，并呈萎缩性退行性变的征象，如周围有肉芽组织，则应 先彻底清除。 （6）切开神经鞘：从膝状神经节开始切开面神经
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术前准备： 3.清洁耳廓及外耳道。
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术前准备：
4.根据面神经损伤的部位决定手术方法， 选择手术进路 ①如损伤在桥脑小脑三角、 内耳道、面神经迷路段、膝状神经节，可 根据情况，选用经迷路、颅后窝或颅中窝 进路；②面神经鼓室段、乳突段，可经外 耳道或乳突进路；③腮腺区，可取颞骨外 直接进路。根据面神经病变情况可进行面 神经减压术、面神经吻合
手术步骤：
（5）暴露面神经鼓室段：取出砧骨，面 神经鼓室段骨管暴露清楚，根据病变情况 进行不同处理。有凹陷骨折或碎骨片压迫 面神经者，用小剥离子小心去除碎骨片 （图9.3.4.1-6）。鼓室段面神经骨管较 薄，用小刮匙或掀开器慢慢地自锥段至匙 突外半规管之下方向前剥破该段骨壁以暴 露面神经。应检查神经鞘
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手术步骤：
3.颅中窝进路面神经减压术 可保存耳蜗 和前庭功能，用于听力和前庭功能良好的 面瘫病人和膝状神经节、迷路段及内听道 的面神经病变病人。经颅中窝进路行内听 道段和迷路段面神经手术，也可与乳突联 合进路行面神经全程减压术，或修补膝状 神经节近段的面神经外伤等。
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手术步骤：
图9.3.4.1-10，9.3.4.1-11）。
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手术步骤：
多数作者认为，此径路比过去常规经乳突下方进路（Kettel）为佳，后鼓 室进路不打开外耳道，不触及鼓膜，不影响听骨链，术后不遗留开放乳突 腔，术后愈合快。但在乳突气化不良者，视野较小，手术难度大，易损伤 面神经。
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手术步骤：
大程度地暴露神经，在面神经乳突段的前、后骨壁先磨成沟状（图9.3.4.112），以暴露面神经最大径。 该段面神经位置较深，磨削时应在手术显微镜下进行。如见骨壁有出血， 可用骨蜡填塞止血。磨至接近外半规管时，注意勿损伤砧骨，该部面神经 管骨壁较薄，神经位
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手术步骤：
置亦较浅，应特别注意，勿损伤神经。磨至骨壁极薄呈浅蓝色或管壁有破 损隐约可见下方神经时，即应停用电钻，改用小刮匙或正中掀开器将管壁 口逐渐扩大，直至整段神经暴露（图9.3.4.1-13），防止刮匙凸面压迫面神 经。 （5）切开神经鞘：自茎乳孔向上止于外半规
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手术步骤：
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手术禁忌：
2.患急性中耳炎在2周内，可先采用保守 治疗。若10天后才开始面瘫，可能为面神 经水肿，骨管炎症，暂不手术；但若神经 电图检查CAP＞90%，应考虑减压。
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手术禁忌： 3.颞骨骨折，若伤后病情危重，应以抢救 生命为主，待病人全身情况稳定后再进行 面神经修复手术。
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手术步骤：
砧镫关节并游离砧锤关节，以钩针取出砧骨（图9.3.4.1-4），术毕再将砧 骨复位。 亦有摘除砧骨，剪断锤骨头（图9.3.4.1-5），此法暴露鼓室段者，术后听 力减退，须进行鼓膜镫骨接合术或用自体或异体骨柱衔接锤骨柄和镫骨头 间行听骨链重建术。
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概述： 前庭功能全消失的病人，可经迷路进路暴 露面神经全程。