体外循环对内分泌系统的影响
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心脏外科手术中容量管理
心脏外科手术中容量管理早在二十世纪初，国外即施行了心脏外科手术，至上世纪后期国内已普遍开展心脏外科手术。
随着人民生活质量的提高，医疗技术的发展，心脏病的患病率及检出率不断增高，有越来越多的心脏病患者接受心脏手术。
尽管技术不断发展，目前心脏手术仍是风险较大的手术。
由于心脏病患者的心脏功能状态和手术过程的特殊性，为维持相对稳定的血流动力学状态，避免术中术后与容量相关的并发症，术中容量管理尤为重要。
围术期合理的液体治疗是维持心血管功能和血液动力学稳定的重要手段，但是实践过程中的难度较高，常易发生血容量过多或不足而导致心血管功能、组织血流灌注或氧供需平衡的变化。
因此，本文就心脏外科手术患者围术期容量变化的特点、容量管理的监测、液体种类的选择以及如何实施围术期容量管理进行讨论，为临床上心脏外科手术患者围术期容量管理提供参考。
一、心脏外科手术患者围术期的容量状态1．神经内分泌变化心脏外科手术患者，尤其存在心力衰竭的患者，交感神经兴奋，儿茶酚胺和醛固酮分泌增多。
儿茶酚胺增多使周围血管收缩，肾小球滤过率降低，尿量减少，从而使血容量增加；醛固酮增多，引起潴水、潴钠、排钾，导致外周肢体水肿，循环血容量增多。
同时，由于肾血管收缩，肾缺血，通过肾素-血管紧张素轴，进一步加重水钠潴留，形成恶性循环，加重心脏负担。
2．慢性心功能不全慢性心功能不全由原发性心肌收缩力受损、心室的压力负荷（后负荷）和心室的容量负荷（前负荷）过重、高动力循环状态及心室前负荷不足等原因引起。
由于心排出量决定于心肌收缩力以及心脏的前、后负荷，所以基础心脏疾病不同以及术中血流动力学的改变，心室对前后负荷变化的承受能力不同，前负荷过重或严重不足，均可诱发或加重新功能不全。
3．体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）的影响CPB 期间血液稀释使胶体渗透压下降，毛细血管通透性增加，有较多液体进入组织间隙而引起水钠潴留。
目前临床上超滤的开展以及体外转流结束时加用利尿剂使CPB 后水肿明显减轻。
指南与共识 成人术后谵妄防治的专家共识(2020版)
谵妄是一种急性发作且病程短暂的脑功能障碍，其特点是注意力障碍、意识水平紊乱和认知功能改变，并有明显的波动性1。
术后谵妄（postoperative delirium，POD）是指患者在经历外科手术后1周内出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24h～72h以内2。
由于谵妄患者多表现为嗜睡、沉默不语等的“低活动型”症状，常为临床忽视3-5。
在ICU中约35%的谵妄患者被漏诊或误诊6，多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。
但术后谵妄的发生伴随患者预后不良7-9。
基于此，中华医学会麻醉学分会组织专家，系统收集相关文献，在2014版专家共识的基础上制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。
一、术后谵妄流行病学和危害术后谵妄的发病率因患者人群、手术类型、手术时机（急诊或择期）、谵妄评估工具，甚至病房在医院内位置等因素而异。
不同报告的发生率差异很大，如心脏手术后谵妄发生率为6%~46%10，血管手术后为5%~39%11，胃肠道手术后为8%~54%12，关节置换手术后为5%~14%13。
一般而言，谵妄常见于老年患者，特别是手术前已有神经、精神合并症的老年患者14。
术后谵妄发生率也与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低，大手术后发生率较高。
如白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%15-25。
另外，有创手术术后谵妄发生率高于介入手术，急诊手术高于择期手术17,20。
术后谵妄对患者早期和远期预后都有不良影响。
研究显示谵妄患者术后并发症发生风险增加2~3倍、围术期死亡风险增加2~3倍，且住院时间延长和住院期间医疗费用增加15-25。
长期随访研究结果显示谵妄患者术后远期认知功能障碍发生率增加、生活质量降低、远期死亡率增加10,26,27。
【推荐意见】谵妄是外科术后常见并发症，多见于老年患者、大手术后，其发生常伴随患者预后不良。
体外循环对机体的影响
基本方法
• 采用体外循环与低温和血液稀释的方法 • 常用的低温：26-30℃（鼻咽温） • 深低温：20℃± （鼻咽温）
目的
• 保证组织器官基本血流灌注和氧供 • 维持机体内环境接近生理状态 • 促使术后生理功能尽早恢复 • 避免重要脏器功能或器质性损害
体外循环对循环系统的影响
• 血细胞损伤
– 白细胞及血小板聚集，附着于肺毛细血管内 膜上形成微栓。
– 低温下的血浆蛋白冷沉淀，使血液粘稠度增 高，不利于微循环血流。
体外循环对脑的影响
危险因素： • 体外循环时间>30分钟，可出现脑并发症。 • 高龄患者（>60岁） • 术前脑血管病变 脑组织在体外循环下，可发生： • 脑组织酸中毒及高碳酸血症 • 脑血流量下降 • 脑血管扩张
体外循环对肺的影响
体外循环对机体的影响
定义
• 用一种特殊装置暂时代替人的心脏及肺脏
工作，进行血液循环及气体交换的技术称为体 外循环，其特殊装置为人工心及人工肺，统称 人在氧合器中得 到氧合，排除二氧化碳。动脉血液又经过过滤、 变温和血泵驱动作用，被灌注体内。再经动脉 系统通路输送到机体各部，使组织细胞得到必 要的血流灌注和氧供，以维持代谢和功能的需 要。其后，静脉血液沿静脉系统汇聚心脏。
– 红细胞受损后溶血→出现血红蛋白尿，严重 时可导致肾功能衰竭。
– 血小板的机械损伤或参与微栓形成，血小板 计数及功能下降，影响术后凝血机制。
– 血细胞破损释放5-羟色胺、血栓素或缓激肽 类的血管活性物质，加剧微循环障碍，甚至 导致血管内凝血。
体外循环对循环系统的影响
• 血浆蛋白变性 – 血浆蛋白中γ球蛋白最易变性，导致补体激 活及激活第Ⅻ凝血因子，形成微栓。 – 脂蛋白变性后，游离脂肪球被析出，是术后 脑损害原因之一。约80%的术后早期死亡病 人的尸检中，可见脑动脉脂肪栓塞。
119例高龄患者体外循环术后并发症调查及对策
血 管 麻 痹 ， 加 大 多 巴 胺 剂 量 ， 用 米 力 农 强 心 ， 要 时 加 用 肾 需 使 必 上 腺 素 和 去 甲肾 上 腺 素 维 持 血压 ， 考 虑 使 用 新 活 素 ， 大 血 管 可 加 活 性 药 物 后 仍 不 能 维 持 ， 时 使 用 ＩＢ 及 Ａ Ｐ进 行 循 环 辅 助 。 科 医 外 生 常 根 据 患 者 术 前 心 功 能 的 情 况 预 见 性 地 在 停 体 外 循 环 机 即 刻 即 开始 使 用 Ｉ Ｂ Ａ Ｐ进 行 辅 助 ， 效 改 善 了心 功 能 不 全 患 者 尤 其 是 有
性肺疾病， 需延 长 呼 吸机 辅 助 时间 ， 据病 情 调 节 好 呼 吸机 参 数 ， 根
并 及 时根 据 血气 分析 结果 进 行调 整 。 时抽 吸 出气 道 内分 泌物 。 及 ３ － 其 他 监测 定 期 监 测 肝 肾 功 能 指 标 、电 解 质 及 血 糖 的 变 ．３ １
容 量 不 足 表 现 为 血 压 低 、 压 波 动 、 脉 压低 、 静 脉 不 充 盈 、 血 静 颈 按
压肝脏 血压有所升高 ； 时需加 快输液速 度 ， 输入胶 体为主 ， 此 以 以减 轻 毛 细 血 管 渗 漏 。 容量 补 足 后 中 心 静 脉 压 升 高 ， 压 仍 不 能 血
持 扩 冠治 疗 ， 少 心 肌 氧 耗 增加 氧供 ； 于瓣 膜 病 患 者 主 要 是 强 减 对 心 、 尿 ， 轻 心 脏 负 担 和改 善 心 功 能 。 心 功 能 得 到 改 善 后 再 利 减 在
当 代 护 士 ・０ １ １ 中 旬 刊 （ 术 版 ） ２１年 月 学
・ ５・ ８
行 手 术 可 以 减 少 术 后 低 心 排 的 发 生 ，这 也 是 我们 在 工 作 中得 出 的 经验 。 着 手 术 水 平 的提 高 ， 手 术 原 因 引 起 的 低 心 排 综 合 症 随 因 已很 少 发 生 。 后 一 旦 发 生 低 心 排 首 先 判 断 血 容 量 是 否 不 足 ， 术 血
性肺疾病， 需延 长 呼 吸机 辅 助 时间 ， 据病 情 调 节 好 呼 吸机 参 数 ， 根
并 及 时根 据 血气 分析 结果 进 行调 整 。 时抽 吸 出气 道 内分 泌物 。 及 ３ － 其 他 监测 定 期 监 测 肝 肾 功 能 指 标 、电 解 质 及 血 糖 的 变 ．３ １
容 量 不 足 表 现 为 血 压 低 、 压 波 动 、 脉 压低 、 静 脉 不 充 盈 、 血 静 颈 按
压肝脏 血压有所升高 ； 时需加 快输液速 度 ， 输入胶 体为主 ， 此 以 以减 轻 毛 细 血 管 渗 漏 。 容量 补 足 后 中 心 静 脉 压 升 高 ， 压 仍 不 能 血
持 扩 冠治 疗 ， 少 心 肌 氧 耗 增加 氧供 ； 于瓣 膜 病 患 者 主 要 是 强 减 对 心 、 尿 ， 轻 心 脏 负 担 和改 善 心 功 能 。 心 功 能 得 到 改 善 后 再 利 减 在
当 代 护 士 ・０ １ １ 中 旬 刊 （ 术 版 ） ２１年 月 学
・ ５・ ８
行 手 术 可 以 减 少 术 后 低 心 排 的 发 生 ，这 也 是 我们 在 工 作 中得 出 的 经验 。 着 手 术 水 平 的提 高 ， 手 术 原 因 引 起 的 低 心 排 综 合 症 随 因 已很 少 发 生 。 后 一 旦 发 生 低 心 排 首 先 判 断 血 容 量 是 否 不 足 ， 术 血
体外循环在综合性医院的临床应用
史国塞旦医型!!!Q生!旦筮塑鲞箜!翅望塾i塾皇墼』!坠旦塑!堕!望!垡!坐丛鲤i堕堡丛些：!!!Q：!!!：!!：№：!高。
③减少卵巢过度刺激综合征(O H SS)的发生。
因腹腔镜下打孑L破坏了卵巢间质，减少了卵泡数量，从而减少了O H SS的发生。
④L O D配合促排卵药物，可适当控制打孔数量，防止过多破坏卵巢组织，带来不良影响。
⑤L O D创伤小，康复快，手术简单易掌握，术中视野清晰，可了解盆腔及输卵管，并能发现是否合并一些其他不孕的因素，如输卵管粘连闭锁、盆腔内膜异位症等，从而可以进行有针对性的治疗哺J。
L O D配合促排卵药物虽然有不少优点，同时也有一些并发症，有时还很严重，具体有：①盆腔粘连：卵巢表面的损伤，增加卵巢周围粘连影响卵巢功能。
②卵巢早衰罕见，卵巢严重损伤对健康具有长久的影响：生育能力丧失，过早进入更年期；雌激素水平低落，骨质疏松，易骨折；心血管疾病等增加，需终生激素替代；对患者心理和情绪产生很大影响。
③复发率高，L O D术2年内复发率约l O％左右。
总之，L O D配合促排卵药物不失为治疗PC O S的好方法，兼顾其利弊，笔者觉得以下情况可以考虑使用：①药物已规范治疗6个周期，或卵泡生长不良，或虽有生长但不能排出不孕57者，L O D打孔的同时腹腔探查，进行有针对性的治疗。
②易发生O H SS的患者。
参考文献[1]乐杰．妇产科学[M]．6版．北京：人民卫生出版社，21304：343-347．[2]聿有吉，沈铿．妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社，2007：252-256．[3]J onar d C，R ober t Y，C o r t et R C，et a1．U t r as ound exam i nat i on o f PC O Spo l ycys t i c ovs nes：i s it w ort h counti ng t he f ol l i cl es[J]．H um an R e-por t，2003，18(3)：598-603．[4]谢梦，周毓青，林金芳．多囊卵巢综合征卵巢超声影像学特征及其与内分泌代谢异常的相关性分析[J]．中国实用妇科与产科杂志，2008，24(3)：673-676．[5]洪岭，梁俊华，童晓文．多囊卵巢综合征手术治疗进展[J]．中国实用妇科与产科杂志，2009，25(4)：312．[6]许成岩，范秀玲．P C O S不孕症患者腹腔镜下卵巢打孔术与其他手术治疗的比较[J]．实用妇产科杂志，2006，22(12)：709-710．(收稿日期：2009—10—26)(本文编辑：方华玲)体外循环在综合性医院的临床应用李军赵文增邱全胜史昌平司晓敏樊瑞芬付国伟乔晨晖徐敬【摘要】目的临床评价体外循环技术(C P B)在临床中的应用及未来前景展望。
体外循环对内分泌系统的影响
维普资讯
Ｃｈ ｎ Ｊ Ｅ １ ６ Ｎｏ ２ ２ ０ ｉ ＣＣ Ｖｏ ． ． ０ ８
・
综 述
・
体 外 循 环 对 内分 泌 系 统 的影 响
武 婷， 文其 祥
（ 天津胸科 医院灌注科 ， 天津 ３０ ５ ） ０ ０ １
关键词： 体外 循 环 ； 内分 泌 系统
低 心排 。
织器官中的内分泌细胞组成的一个体 内信息传递系 统， 它与神经系统紧密联系 ， 相互 配合 ， 同调节机 共
体 的各 种功 能 活 动 ， 持 内环 境 的相 对 稳 定 。在 体 维
外 循环 （ ｘ ａｏｐｒａ ｃ ｃ ｌ ｉｎ Ｅ Ｃ） 种 特 殊 非 ｅ￣ ｃｒｏｅｌ ｉ ｕａ ｏ ， Ｃ 这 ｒ ｔ 生 理过 程 中 ， 由于 血液 与人 工 材料 异 物表 面 接触 、 血
围手 术期 及术 后 甲状 腺激 素 的变化 可作 为判 断 预后
前升高 １ ， Ｎ ０倍 而 Ｅ可升高 ４倍 ， 深低温停循环 时 交感类 胺 浓 度 更 高 ＪＥ 较 Ｎ 升 高 明显 。儿 茶 酚 ， Ｅ
收 稿 日期 ： ０ ７０ －８ ； 修 订 日期 ：０ ７ ６０ ２０ －４２ － ２０ － － ０ ． ４
本正常 ， 此种情 况称为低 １ 综合征 。低 Ｔ 综合 ｒ ３ Ｊ ３
征 可对 机 体及 疾 病 的预 后 产 生 严 重 影 响 ， 有 并 发 伴 症 或死 亡 患 者 血浆 Ｔ 、 ４ Ｔ Ｈ 水 平 均显 著 降 低 ， ３Ｔ 及 Ｓ 说 明 Ｌ 、４ 平 与 预 后 明显 相 关 。 因此 ， 测 心 脏 Ｔ水 监
及去 甲肾上腺 素 （ Ｅ）是 应 激 反 应 的 灵 敏 指 标 ， Ｎ 从 Ｅ Ｃ开始 直至 复 温达 到 顶 峰 ， 茶 酚 胺 升 高 的情 况 Ｃ 儿
Ｃｈ ｎ Ｊ Ｅ １ ６ Ｎｏ ２ ２ ０ ｉ ＣＣ Ｖｏ ． ． ０ ８
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综 述
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体 外 循 环 对 内分 泌 系 统 的影 响
武 婷， 文其 祥
（ 天津胸科 医院灌注科 ， 天津 ３０ ５ ） ０ ０ １
关键词： 体外 循 环 ； 内分 泌 系统
低 心排 。
织器官中的内分泌细胞组成的一个体 内信息传递系 统， 它与神经系统紧密联系 ， 相互 配合 ， 同调节机 共
体 的各 种功 能 活 动 ， 持 内环 境 的相 对 稳 定 。在 体 维
外 循环 （ ｘ ａｏｐｒａ ｃ ｃ ｌ ｉｎ Ｅ Ｃ） 种 特 殊 非 ｅ￣ ｃｒｏｅｌ ｉ ｕａ ｏ ， Ｃ 这 ｒ ｔ 生 理过 程 中 ， 由于 血液 与人 工 材料 异 物表 面 接触 、 血
围手 术期 及术 后 甲状 腺激 素 的变化 可作 为判 断 预后
前升高 １ ， Ｎ ０倍 而 Ｅ可升高 ４倍 ， 深低温停循环 时 交感类 胺 浓 度 更 高 ＪＥ 较 Ｎ 升 高 明显 。儿 茶 酚 ， Ｅ
收 稿 日期 ： ０ ７０ －８ ； 修 订 日期 ：０ ７ ６０ ２０ －４２ － ２０ － － ０ ． ４
本正常 ， 此种情 况称为低 １ 综合征 。低 Ｔ 综合 ｒ ３ Ｊ ３
征 可对 机 体及 疾 病 的预 后 产 生 严 重 影 响 ， 有 并 发 伴 症 或死 亡 患 者 血浆 Ｔ 、 ４ Ｔ Ｈ 水 平 均显 著 降 低 ， ３Ｔ 及 Ｓ 说 明 Ｌ 、４ 平 与 预 后 明显 相 关 。 因此 ， 测 心 脏 Ｔ水 监
及去 甲肾上腺 素 （ Ｅ）是 应 激 反 应 的 灵 敏 指 标 ， Ｎ 从 Ｅ Ｃ开始 直至 复 温达 到 顶 峰 ， 茶 酚 胺 升 高 的情 况 Ｃ 儿
术后认知功能障碍
术后认知功能障碍
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。
中南大学湘雅二医院 作者：刘流
一概念
认知能障碍是麻醉手术后尤其是体外循环（CPB）术后最常见的中枢经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损。这种术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为认知功能障碍（Posoperatove cognitove dysfunction,POCD)。
POCD与区域麻醉
1
以往的研究观点认为POCD主要发生在全身麻醉的病人。
2
Racmussen并对428名60岁以上非心脏手术病人研究发现术后1周全麻组和区域麻醉组POCD的发生率分别为19.7%和12.5%（P=0.006），术后3月POCD的发生率分别为14.3%和13.9%， Urnin等也报道了相同结果的文献。 区域麻醉与全麻对POCD发生率影响无明显差异。可见局麻药对中枢的毒性作用以及区域麻醉下病人生理状态的影响与全麻相当。
POCD和AD都可能与神经突触功能失常有关。研究证实，异氟醚；丙泊酚能促进Aβ寡聚化，并增强其细胞毒性作用。
缺氧和低碳酸血症促使神经细胞凋亡，同时能够增加Aβ的产生。大规模的研究发现缺氧和低碳酸血症是引起POCD的两大危险因素，故推测缺氧和低碳酸血症通过激发AD病理过程导致POCD的产生。上述的研究为探索POCD和分子机制开辟了一个窗口，以Aβ和AD相关分子的影响，探索麻醉、手术因素在其中的作用机制。
微液栓过滤器
全麻药物，在变温时，尤其是复温时使用。
1
2
3
4
1
血糖，术中高血糖比低血糖更易引起脑损害，尤其是在脑缺氧期间，CPB时应注意血糖低于11.10md/L
2
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。
中南大学湘雅二医院 作者：刘流
一概念
认知能障碍是麻醉手术后尤其是体外循环（CPB）术后最常见的中枢经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损。这种术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为认知功能障碍（Posoperatove cognitove dysfunction,POCD)。
POCD与区域麻醉
1
以往的研究观点认为POCD主要发生在全身麻醉的病人。
2
Racmussen并对428名60岁以上非心脏手术病人研究发现术后1周全麻组和区域麻醉组POCD的发生率分别为19.7%和12.5%（P=0.006），术后3月POCD的发生率分别为14.3%和13.9%， Urnin等也报道了相同结果的文献。 区域麻醉与全麻对POCD发生率影响无明显差异。可见局麻药对中枢的毒性作用以及区域麻醉下病人生理状态的影响与全麻相当。
POCD和AD都可能与神经突触功能失常有关。研究证实，异氟醚；丙泊酚能促进Aβ寡聚化，并增强其细胞毒性作用。
缺氧和低碳酸血症促使神经细胞凋亡，同时能够增加Aβ的产生。大规模的研究发现缺氧和低碳酸血症是引起POCD的两大危险因素，故推测缺氧和低碳酸血症通过激发AD病理过程导致POCD的产生。上述的研究为探索POCD和分子机制开辟了一个窗口，以Aβ和AD相关分子的影响，探索麻醉、手术因素在其中的作用机制。
微液栓过滤器
全麻药物，在变温时，尤其是复温时使用。
1
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1
血糖，术中高血糖比低血糖更易引起脑损害，尤其是在脑缺氧期间，CPB时应注意血糖低于11.10md/L
2
crrt在重症医学中的应用
CRRT抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院冀晓俊CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。
1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 '，又名 CBP 或者床旁血液滤过。
CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。
一、体外循环的凝血机制如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。
无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。
二、抗凝方法常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。
除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。
（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达 42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。
另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。
（一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。
如（ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和 FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。
普通肝素的半衰期大约为 90 分钟。
通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小时。
体外循环术后高淀粉酶血症的临床意义
体外循环术后高淀粉酶血症的临床意义
张晓膺;范晋明;高克柔;王中林;姜建平;周克勤
【期刊名称】《南京铁道医学院学报》
【年(卷),期】1994(13)3
【摘要】体外循环术后高淀粉酶血症的临床意义张晓膺，范晋明，高克柔，王中林（常州市第一人民医院心胸外科常州２１３００３）姜建平，周克勤（常州市第一人民医院检验科常州２１０００３）体外循环心内直视手术使人体内分泌系统和代谢过程发生了很多变化。
我们对体外循环术后淀...
【总页数】2页(P176-177)
【关键词】体外循环术;高淀粉酶血症;临床意义;术后;人体内;体外循环心内直视手术;前瞻性研究;代谢过程;变化
【作者】张晓膺;范晋明;高克柔;王中林;姜建平;周克勤
【作者单位】常州市第一人民医院心胸外科,常州市第一人民医院检验科
【正文语种】中文
【中图分类】R654;R657
【相关文献】
1.体外循环心脏术后高淀粉酶血症对预后的影响 [J], 李颖;刘彬;黄园琴
2.体外循环心脏术后高淀粉酶血症的危险因素分析 [J], 李颖;刘彬;黄园琴
3.分析ENBD预防ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的临床意义与护理体会 [J], 刘明珠;于芸霞;姬晓燕
4.依达拉奉治疗体外循环术后并发高淀粉酶血症的疗效 [J], 王亚红;黄年旭
5.腹腔镜胃肠道手术后高淀粉酶血症的临床意义及相关因素分析 [J], 王春健;周岩冰;张继准;牛兆建;陈栋;王东升;李宇;焦学龙;曹守根
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心脏瓣膜病术后电解质紊乱的原因分析及护理
当代护士2016年2月上旬刊心脏瓣膜病术后电解质紊乱的原因分析及护理曾婧曾文赵迪摘要总结了心脏瓣膜病术后患者发生电解质紊乱的原因分析及相关护理经验，认为及时有效的护理措施可减少术后并发症的发生率，提高手术成功率及改善患者生活质量。
关键词：心脏瓣膜置换；电解质紊乱；监测护理中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006-6411（2016）02-0053-02工作单位：434000 荆州湖北省荆州市第一人民医院心胸外科曾婧：女，大专，主管护师收稿日期：2014-12-19心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病，目前其主要治疗方法为外科手术行瓣膜置换及瓣膜成形，在体外循环心内直视心脏瓣膜置换手术后，心律失常是术后最常见的并发症之一，国内学者张宝仁等结合文献报道瓣膜置换术后患者的心律失常发生率高达70%～84%[1]。
而电解质紊乱是导致术后心律失常的一个重要因素，由于体外循环的应用及影响，术中、术后失血及术后禁食，相关药物的使用而导致电解质紊乱的出现。
术后常见的电解质紊乱有低血钾、低血钠、低血镁。
故术后加强对电解质浓度的监测十分重要，现对我院2011年1月～2013年7月，85例心脏瓣膜置换手术术后患者电解质紊乱监测观察及护理对策报道如下。
1临床资料1.1一般资料选取我院2011年1月～2013年7月，85例心脏瓣膜置换手术患者，年龄39～68岁，其中风湿性心脏病二尖瓣病变42例，风湿性心脏病主动脉瓣病变22例，联合瓣膜病变8例，老年性二尖瓣退行性病变13例，术前均行心脏彩超确诊，冠脉造影均无明显冠脉病变，射血分数（EF%）均大于45%，术前检测电解质均在正常范围。
1.2治疗方法全部患者均在全麻低温体外循环下行瓣膜置换术，术后入ICU 监测，并常规监测血电解质。
1.3结果术后出现重度低钠血症（血钠＜120mmol ／L ）10例，中度低钠血症（120～129mmo /L ）14例，轻度低钠血症（130～135mmol /L ）30例。
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体外循环对内分泌系统的影响
发表时间：2011-05-13T14:40:21.063Z 来源：《中外健康文摘》2011年第5期作者：李文洲
[导读] 内分泌系统是由内分泌腺和内分泌细胞组成的一个体内信息传递系统。
李文洲（黑龙江省林甸县医院 166300）
【中图分类号】R654.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)5-0113-02
【关键词】体外循环内分泌系统
内分泌系统是由内分泌腺和分散存在于某些组织器官中的内分泌细胞组成的一个体内信息传递系统，它与神经系统紧密联系，相互配合，共同调节机体的各种功能活动，维持内环境的相对稳定。
在体外循环（extracorporeal circulation，ECC）这种特殊非生理过程中，由于血液与人工材料异物表面接触、血流灌注模式改变、血液稀释、全身血液肝素化、低温、主动脉阻断等众多因素的影响，可引起自身内分泌系统发生一系列的变化。
1 交感肾上腺髓质反应：儿茶酚胺类激素
交感神经系统与肾上腺髓质共同组成交感-肾上腺髓质系统，紧急情况下这一系统调动，儿茶酚胺的分泌量大大增加。
儿茶酚胺作用于中枢神经系统，提高其兴奋性，使机体警觉，反应灵敏，产生呼吸加快，血压升高，心脏正性肌力，全身血液重新分配，糖与脂肪分解加强等等作用。
ECC过程中，内源性或外源性刺激存在所导致的交感－肾上腺髓质反应是首先发生的应激反应,引起血浆儿茶酚胺水平进行性升高。
肾上腺素（E）及去甲肾上腺素（NE）是应激反应的灵敏指标,从ECC开始直至复温达到顶峰，儿茶酚胺升高的情况将一直持续到术后，术后第一日仍明显高于术前。
这种情况取决于ECC应激反应、麻醉的选择、麻醉深度与血浆浓度、患者血容量、体温改变、缺血性酸中毒等等因素。
ECC中，血液稀释导致循环中儿茶酚胺浓度降低，引起一过性低血压，通过刺激压力感受器，兴奋交感神经-肾上腺系统，又反射性刺激儿茶酚胺释放。
中低温ECC中，血浆E浓度可比ECC前升高10倍，而NE可升高4倍，深低温停循环时交感类胺浓度更高［1］，E较NE 升高明显。
儿茶酚胺的释放增加导致周围血管阻力增加，影响了组织的灌注和组织功能的恢复，常见的是心内膜缺血与低心排。
除ECC时的应激反应引起的交感肾上腺髓质反应导致儿茶酚胺升高外，ECC时血小板破坏、5-羟色胺的释放增加亦可通过化学反射引起儿茶酚胺的释放增加。
ECC中儿茶酚胺浓度增加,可引起周围血管收缩及器官内血流转移，是ECC后高血压的重要原因，循环中儿茶酚胺增加可使毛细血管前括约肌收缩，加重微循环灌注不良［2］。
2 甲状腺素、甲状旁腺素
2.1 甲状腺素甲状腺素有四碘甲腺原氨酸（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）两种，受下丘脑和垂体的调节，组成下丘脑-垂体-甲状腺轴。
T4在外周组织可以转化为T3，T4与T3都有生理作用，以T3为主。
甲状腺激素对心脏的瞬时作用包括改善心肌舒张功能、促进儿茶酚胺的强心作用, 扩张外周动脉血管而减轻后负荷, 其急性作用的细胞生物学基础是它能激活心肌肌浆网Ca2+ - ATP酶钙调素活性并调节其基因表达, 可使儿茶酚胺受体表达增多, 糖摄取和糖元分解作用增强。
2.2 甲状旁腺素甲状旁腺素（PTH）是由甲状旁腺主细胞分泌的调节血钙水平的最重要激素，它有升高血钙和降低血磷含量的作用，其分泌主要受血浆钙浓度变化的调节。
血液中正常浓度的钙离子对于心肌细胞维持正常的收缩功能及维持血管壁正常张力十分重要。
3 胰岛素与胰高血糖素
3.1 胰岛素人类胰岛素是由胰岛B细胞分泌，是促进合成代谢、调节血糖稳定的主要激素。
血糖浓度是调节胰岛素分泌的最重要因素。
胰岛素在心脏方面的作用能促进心肌细胞摄取葡萄糖, 改变缺血心肌的代谢及能量生成方式, 使脂肪酸的氧化供能转变为糖代谢供能, 增加糖利用,还可防止心律失常和泵衰竭。
ECC这种非生理应激刺激会导致肾上腺素、肾上腺皮质激素、生长激素、胰高血糖素和儿茶酚胺等激素的分泌增多，从而通过间接途径升高血糖。
另外低温、肝素的使用、电解质紊乱、血流灌注不足对微血管及胰腺血供的影响、麻醉药品的选择与术前含糖预充液的应用等等都会导致机体血糖水平的升高，而且这种升高是与应激刺激持续时间成正比的，ECC时间越长，血糖水平则越高。
而本身术前糖尿病患者的血糖水平则会更高。
这种情况会在术后逐渐恢复，血糖水平逐渐下降。
在ECC过程中所必须应用的肝素也会对胰岛B细胞有直接抑制作用,使血中胰岛素的水平很快下降。
3.1.1 非糖尿病患者 ECC过程中温度、血流方式和是否使用含糖预充液直接影响胰岛素的分泌，血液稀释、低温、血液与异物表面接触等引发血液中儿茶酚胺类物质的增高，导致α肾上腺素能机制抑制胰岛素的释放，导致血糖水平升高。
其中因为低温、低血钾的发生和ECC 中内脏血流减少、局部血流再分布导致胰腺血流减少这两方面的缘故会加重胰岛素分泌减少，另外还有炎性介质影响胰岛功能，ECC由于血液与大面积的异物表面接触,可激活血小板、白细胞,释放大量炎性介质引起血管收缩、血管内皮受损和通透性增加,造成组织水肿和细胞受损,破坏胰岛B细胞的分泌功能。
3.1.2 糖尿病患者对于术前即为糖尿病患者的血糖水平则会更高,糖尿病对术后的影响主要作用在7个方面：ICU时间延长、胸部吻合口不稳定或感染、二次开胸、呼吸功能不足、术后精神错乱、中风、肾衰、二次插管等。
与非糖尿病患者相比，糖尿病患者需要较大量的胰岛素把血糖控制到正常水平。
ECC期间，糖尿病患者胰岛素缺乏，糖利用减少，脂肪和蛋白质分解加强。
低温ECC期间，如果ECC开始前血糖水平正常，则糖尿病和非糖尿病患者胰岛素需要量很小。
随着复温的开始两者胰岛素的需要量大大增加，而非胰岛素依赖性糖尿病患者则需要量更高。
3.1.3 胰岛素抵抗（IR） IR是指胰岛素在促进组织细胞摄取和利用葡萄糖时，需要超常量的胰岛素才能引起正常量反应的一种状态。
ECC期间, IR可使机体代谢发生一系列改变，最显著的表现为高血糖和血浆FFA浓度升高。
持续性高血糖使机体血浆渗透压增高，严重时引起高渗性非酮症昏迷和乳酸中毒。
ECC出现IR，机体供能转向以脂肪氧化供能为主，血中甘油三酯减少，游离脂肪酸增加，IR脂肪供能不完全会产生大量酮体，引起酮血、酮尿，外周PH值下降，严重时引起代谢性酸中毒。
IR时除产生以上反应外，组织蛋白分解亦加强，血中氨基酸浓度升高。
3.2 胰高血糖素胰高血糖素是由胰岛A细胞分泌，与胰岛素的作用相反，是一种促进分解代谢的激素，胰高血糖素具有很强的促进糖原分解和糖异生作用，使血糖明显升高，同时促进脂肪分解。
血糖浓度是影响胰高血糖素分泌的重要因素。
应激反应可引起胰高血糖素分泌增多，应激反应的程度及机体所处的状态不同，胰高血糖素的反应也不相同。
ECC胰高血糖素增高的状态会一直持续到术后，应激时胰高血糖素升高的程度可能与疾病的严重程度相关。
它可使血压中度升高，但外周阻力无改变或减少，由于胰高血糖素增强窦房结和房室结的自律性，可导致明显心动过速。
参考文献
[1]Sabharwal R,Coote JH,Johns EJ,et al.Effect of hypothermia on baroreflex control of heart rate and renal sympathetic nerve activity in anaesthetized rats ［J］.J Physiol,2004,557:247-59.
[2]李佳春,李功宋.体外循环灌注学.［J］.北京:人民军医出社,1993.。