血液透析室病历管理制度

透析室病案管理制度一、透析室病案管理制度的重要性透析室病案管理制度是医疗机构管理的基础，它的重要性主要体现在以下几个方面：1. 保护患者隐私权。

透析患者的病历信息属于个人隐私，医疗机构必须严格保护这些信息的安全性和保密性，避免信息被泄露给未授权的人员或用于其他目的。

2. 确保病历信息的准确性和完整性。

透析患者的病历信息是医生诊断和治疗的重要依据，只有准确、完整的病历信息才能确保医疗服务的质量和效果。

3. 提高工作效率。

有了规范的病案管理制度，可以更好地组织、存储、检索和传递病历信息，减少医务人员在查找病历信息上的时间和精力消耗，提高工作效率。

4. 促进医疗质量管理。

通过病案管理制度，可以对透析患者的病历信息进行全面的监测和分析，及时发现和纠正医疗工作中的问题和失误，提高医疗服务的质量和安全性。

5. 符合法律法规要求。

医疗机构的病案管理制度必须符合国家相关法律法规的规定，以确保医疗机构的合法经营和服务质量。

二、透析室病案管理制度的内容透析室病案管理制度应包括以下内容：1. 病案的建立和归档。

规定透析患者每次就诊后均需建立病历，并对病历信息进行及时、完整、准确的记录和归档。

病历中应包括患者的基本信息、病史、诊断、治疗方案和效果、用药情况等内容。

2. 病案信息的传递和汇总。

规定病历信息应当及时传递给相关医务人员，并由专人负责对病历信息进行整理和汇总，及时向医务管理人员报告。

3. 病案信息的保密性。

规定医务人员和其他工作人员必须严守患者的隐私权，不得擅自查阅、复制、传播患者的病历信息。

医务人员应当签署保密协议，并接受相关培训。

4. 病案信息的查阅和调取。

规定医务人员可以根据工作需要查阅和调取患者的病历信息，但必须经过患者本人或其监护人的同意，并按照规定的流程和权限进行操作。

5. 病案信息的质量管理。

规定医务人员在记录和管理病历信息时必须遵守相关规范和标准，确保信息的准确性、完整性和一致性。

医务管理人员应当对病案信息进行定期质量检查和评估。

血液净化室医疗文书管理制度Ⅰ 目的加强血液净化医疗质量管理与控制工作，规范血液透析患者的信息管理，指导血液净化技术临床应用。

Ⅰ 范围血液净化室医师。

Ⅰ 制度一、值班医师对新患者检查、诊断明确后，同意在我科进行血液净化时，须查验患者的身份证及医保卡，核对无误。

二、第一次在血液净化室透析时，值班医师为患者建立血液透析病历，书写病历中相关信息，如：住址、电话、联系人、原发病、过敏史、血管通路情况、首次透析时间、既往透析时间及每周次数、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果等。

三、开具长期透析医嘱，制定治疗方案，包括：每周透析次数、透析器、肝素化方案、降压药物、促红素及铁剂应用等。

四、患者的透析方案改变时及时在长期医嘱单及网络上修改；更换透析器及吸氧、抢救、临时用药等治疗及时记录于临时医嘱单。

五、患者的所有化验单及时粘贴于报告粘贴单上，包括：初次在我科进行血液透析治疗前的乙肝五项、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒血清检测；每半年复查上述八项结果；在外院血液透析后再次来我科透析前复查上述八项结果；血常规、肝功能、肾功能、甲状旁腺激素水平、电解质等。

六、患者好转、行肾移植术后、转至外院透析、死亡等原因停止透析，应及时将病历完善后封存，交由专人管理。

七、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者隐私。

八、病历因医疗活动或保险等原因需复印病历时，应由指定专人负责携带和保管。

Ⅰ 参考依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）。

患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度
一透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。

二必须配备电脑及上网条件。

透析病历由医院（医疗机构）按相关要求统一保存。

三认真填写血液透析记录单每一项，填写者须签名。

四病人在透析过程中各种指标数据运行情况、生命体征、出现病情变化及特殊的治疗处理措施，应及时认真做好记录。

住院病人应同时做好病程护理记录工作。

五血液透析记录单由专人保管，定期装订归档。

六血液净化中心所有院内、院外的有关资料文件由护士长传达后保存归档。

血液净化中心规章制度目录●血透室工作制度 (3)●医疗制度 (4)●护理制度 (5)●透析液和透析用水质量检测制度 (6)●血透患者登记及病历管理制度 (7)●水处理间规章制度 (8)●血透室库房管理制度 (9)●血透室析室患者接诊制度 (10)●血透室医务人员培训制度 (11)●血透室急救设备管理制度 (12)●血透室设备维护制度 (13)●血透室医疗垃圾管理制度 (14)●血透室医疗废弃物处理规范、流程 (15)●血透室护理质量检查标准 (16)●血透室准入制度和技能标准 (17)●医务人员职业安全管理制度 (18)●一次性物品管理制度 (19)●血液透析室工作人员手卫生制度 (20)●血透室消毒隔离制度 (21)●血透室医院感染管理制度 (22)●血透室医院感染监测及报告制度 (24)●血透室健康宣教制度 (25)●护理风险管理制度 (26)●护理缺陷管理制度与自我监控 (29)第一章：血透室工作制度1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。

2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。

3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。

4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。

5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。

6、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

7、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。

8、科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。

9、当天完成仪器消毒清洗工作。

做二班时，换班前，仪器必须经过过氧乙酸的消毒，更换床单。

血液透析病历及治疗记录单的书写管理陈宏2018.101.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下:1)临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(己归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单2)长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时入、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋相关病毒学检查结果，如近期末行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以_上相关检查，并将结果归入透析病历中。

对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。

月小结内容应包括: 患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导10.透析记录单需要记录内容包括:1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源2)透析日期、时间，透析次数3)应用的透析机及透析器的型号4)透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路5)抗凝方式6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量7)透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度8)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果9)透析中其它特殊治疗及处理:应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗10)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果11)由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。

病历规范管理制度（精选）（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情况由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

潜山县中医院王河分院血液净化中心
血液透析患者登记及病历管理制度
一、每位接受透析治疗的患者应建立透析病历，包括首次病历、透
析记录、化验记录、用药记录等。

二、首次透析患者要填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，
做出疾病及并发症的诊断。

急诊及时完成，常规在24小时内完成。

三、常规血液透析患者由医生下透析医嘱，并填写在血液透析记录
单的相应项目，患者凭血液透析记录单入室，治疗开始后，由护士详实整洁填写各项观察指标或参数，治疗结束后，放入病历夹内保存。

四、病情平稳的常规透析患者一个月记一次病程记录，危重病人或
病情变化患者需及时记录病情、抢救情况及用药情况。

五、医嘱单及时记录用药情况。

六、肾功能、电解质、血常规等检查每3个月检查一次，肝功能、
乙肝、丙肝及梅毒、艾滋病等相关病原学检查每半年一次，特殊检查根据病情需要。

检查报告单粘贴在化验回报单上，检查结果履行告知手续。

七、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，
按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。

八、透析病历档案保存至少5年以上。

血液透析室管理制度血液透析室是为肾衰竭患者提供血液透析治疗的医疗机构，属于高风险医疗部门。

为保障患者的生命安全和医疗质量，必须建立科学、规范的血液透析室管理制度。

一、负责人和管理人员血液透析室设有专职负责人，必须具有医疗专业背景，并经过专业培训和资格认证。

需要有一定的管理和组织能力，熟悉血液透析室管理法规和规范。

二、医疗服务准备要求血液透析室必须有完善的医疗服务准备，包括透析机、输液泵、监护仪、药品、消毒器材等。

必须经过合格的检验和测试，确保器械设备功能正常，耐用性好，使用方便。

三、设备维护要求血液透析室设备必须被良好地维护：如透析机的清洗、消毒、内部重复使用的过滤器更换、管路消毒和拆卸清洗等。

四、感染控制和消毒血液透析室要规范消毒程序和工作流程，确保病人和医护人员的生命安全。

消毒包括“全面消毒”和“单次使用消毒”。

对于透析机、监护器等高风险性设备必须实行“全面消毒”。

五、医疗废弃物处理应按照有关规定处理医疗废弃物：有害垃圾、刀具等禁止与其他垃圾混合，必须特别标识记号，专门地集中收集，并交由有资质的单位进行处理。

六、隐私保护严格保护患者隐私：患者资料、病历、透析资料均为机密资料，任何人员未经患者和医护人员同意，不得泄密，禁止随意存放和传播此类资料。

七、医疗过程管理医疗过程须有详细记录、复核，以便于质量监督、质量改善和纠错。

对于突发事件或事故，应及时上报、分析、纠正。

血液透析室是一项高风险、治疗特殊的医疗工作，必须要严格遵守管理规定，完善好各项制度，确保病人得到高度的医疗保障。

同时，透析室内的员工也应定期接受岗位培训，提升自身素质和技能，以更好地为患者服务。

一、血液透析室质量管理制度血液透析室工作制度一、目的保证患者透析治疗的顺利进行，逐步提高患者透析质量。

二、原则1.严格执行医院规章制度。

2.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。

三、管理程序1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2.坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。

3.医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治患者，组织血液透析治疗的实施和对危重患者的抢救。

4.医师在透析前后要认真检查患者并做好医疗文件的书写。

5.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

6.合理安排患者透析时间，对透析患者做详细登记。

择期透析的患者若想更改透析日期，提前一天联系，需急诊透析患者所在科室值班医师与血液透析室联系，血液透析室工作人员做好透析安排。

7.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

8.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。

9.加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。

血液透析室管理制度一、目的保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故及安全隐患。

二、原则1.严格执行医院规章制度。

2.严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。

三、管理程序1.严格执行医院制定的相关工作手册及“血液透析室”的各项规章制度。

2.科室组成科主任、护士长、护理组长等组成的质量控制小组，定期开展工作，持续改进。

3.凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。

医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部颁发的有关医务人员手卫生规范。

4.进入“血液透析室”应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录。

5.室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。

血液透析质量管理制度加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理。

（一）建立系统完整的病历档案应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。

有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。

（二）透析间期的患者管理1、加强教育，纠正不良生活习惯。

包括戒烟、戒酒、生活规律等。

2、饮食控制。

包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5％或每日体重增长不超过1kg；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物；控制饮食中钾摄入，以避免发生高钾血症。

保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0-1.2g/kg 体重，并保证足够的碳水化合物摄入，以避免出现营养不良。

3、指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅；教育患者有条件时每日测量血压情况并记录。

4、指导患者维护和监测血管通路。

对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查，包括触诊检查有无震颤，也可听诊检查有无杂音；对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等，一旦发现异常应及时就诊。

（三）并发症和合并症定期评估与处理常规监测指标及其检测频率如下。

1、血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP 等）。

建议每月检查1 次。

一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。

血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1～3 个月检测1次。

2、铁指标建议每3 个月检查1次。

一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml 或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb）低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb 于110～120g/L。