三甲台账目录.doc

临床科室盒子目录1、医院规章制度及医保制度管理核心制度管理及落实，医保政策及管理2、科室人员资质管理人员花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件、上岗证复印件3、科室日常工作管理（1）科室工作计划（2）科室工作总结（3）科室例会记录（4）对外合作交流、支援记录4、医疗质量与安全管理（1）毒麻精药品管理记录（2）危急值报告登记（3）科室质量与安全管理小组工作记录（4）全院性会诊记录本（5）死亡病例讨论记录（6）疑难、危重病例讨论记录（7）医院感染管理记录本（8）抗菌药物管理5、护理质量管理（护理部负责）6、教学科研管理（1）教学人员资质（花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件）（2）授课进度表（3）近三年发表论文、著作目录及复印件（4）近三年科研立项、结题、获奖资料复印件（5）研究生培养记录（6）进修生培训记录（7）开展新技术、新项目记录7、培训管理（1）参加继续教育记录（2）科室组织培训记录（培训计划、培训内容，培训课件、参加人员签到册、考试卷、效果评价）（3）科室人员外出会议、培训、进修计划及完成效果评价（4）住院医院规范化培训记录8、单病种和临床路径管理（1）单病种质量控制记录（2）临床路径管理记录9、绩效考核管理（1）科室人员月考核及整改记录（2）科室人员年度考核记录（3）医德医风考核记录10、应急管理（1）应急预案、流程（2）演练效果评价记录11、医疗服务管理（1）出院病人随访登记本（2）医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本12、科室设备管理设备操作规范、设备使用记录、设备维护记录13、传染病及院内感染管理辅诊科室盒子目录1、医院规章制度核心制度管理及落实2、科室人员资质管理人员花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件、上岗证复印件3、科室日常工作管理（1）科室工作计划（2）科室工作总结（3）科室例会记录（4）对外合作交流、支援记录4、医疗质量与安全管理（1）危急值报告登记（2）科室质量与安全管理小组工作记录（3）全院性会诊记录本（4）疑难、危重病例讨论记录（5）医院感染管理记录本5、教学科研管理（1）教学人员资质（花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件）（2）授课进度表（3）近三年发表论文、著作目录及复印件（4）近三年科研立项、结题、获奖资料复印件（5）研究生培养记录（6）进修生培训记录（7）开展新技术、新项目记录6、培训管理（1）参加继续教育记录（2）科室组织培训记录（培训计划、培训内容，培训课件、参加人员签到册、考试卷、效果评价）（3）科室人员外出会议、培训、进修计划及完成效果评价（4）住院医院规范化培训记录7、绩效考核管理（1）科室人员月考核及整改记录（2）科室人员年度考核记录（3）医德医风考核记录8、应急管理（1）应急预案、流程（2）演练效果评价记录9、医疗服务管理（1）医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本（2）医疗器械不良事件管理（3）科室各专业专项管理10、科室设备管理设备操作规范、设备使用记录、设备维护记录临床科室台账1、临床科主任手册⑴前记⑵医务人员医德规范⑶科室管理组织及负责人名册⑷科室人员花名册⑸今年科室工作计划⑹周工作记录⑺外出会议登记⑻科室人才培养计划⑼科研管理⑽住院医师规范化培训管理⑾进修管理⑿研究生培养登记表⒀开展新技术新业务登记⒁外出进修登记⒂举行各种活动登记⒃全年科室工作总结2、科室质量与安全管理小组工作记录本⑴科室质量与安全管理小组成员组成⑵科室医疗质量与安全管理小组职责⑶科室医疗质量与安全管理制度⑷科室疾病诊疗指南和临床操作规范⑸科室质量与安全小组管理工作计划⑹手术分级名单⑺有创操作授权名单⑻科室重点病种⑼特殊病例（手术）登记⑽每月一记⑾科室质量与安全管理小组专题活动记录⑿非预期重返重症监护室病例登记表⒀住院超过30天病例登记表⒁非计划再次手术上报表⒂科室核心制度考核及持续性改进⒃科室病历质量检查及持续性改进3、单病种质量控制管理记录本⑴科室单病种质量控制方案⑵科室单病种质量管理小组成员⑶科室单病种质量管理小组职责⑷科室单病种质量管理标准住院流程⑸单病种质量管理培训记录⑹科室单病种质量管理季度总结⑺单病种质量管理住院情况月报表⑻科室单病种质量管理综合指标月报表4、临床路径管理记录本⑴科室临床路径管理方案⑵科室临床路径小组成员⑶科室临床路径小组职责⑷科室临床路径标准住院流程⑸临床路径质量管理培训记录⑹科室临床路径质量管理季度总结⑺临床路径质量管理住院情况月报表⑻科室临床路径质量管理综合指标月报表⑼临床路径变异记录5、疑难危重病例讨论记录本6、死亡病例讨论记录本7、全院性会诊记录本⑴院内会诊制度⑵全院性会诊记录登记表8、业务学习与培训记录本9、毒麻精管理记录本⑴科室毒麻精药品管理小组成员组成⑵麻醉药品、第一类精神药品管理制度⑶精神药品管理制度⑷医疗用毒性药品管理制度⑸毒麻精药品管理流程⑹毒麻精药品管理登记本⑺毒麻精药品管理情况评估表10、医院感染管理记录本⑴科室医院感染管理小组成员⑵医院感染管理小组职责⑶医院感染管理监控医师职责⑷医院感染管理监控护士职责⑸医务人员在医院感染管理中的职责⑹科室感染管理年度工作计划⑺病区感染管理例会记录⑴⑵⑻科室医院感染管理小组会议记录⑼科室医院感染管理培训记录⑽月院感办检查反馈记录⑾月医院感染管理小组自查记录⑿医院感染病例登记表⒀抗生素使用登记表⒁职业暴露登记表⒂医院感染信息年汇总表⒃多重耐药菌感染病例登记表⒄科室感染管理年度工作总结11、危急值报告登记本⑴检验（查）科室危急值报告登记本⑵临床科室危急值报告登记本12、出院病人随访登记本⑴出院病人随访制度⑵出院病人随访登记表13、医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本⑴医疗（安全）不良事件报告制度与流程⑵医疗投诉处理程序⑶医疗投诉、纠纷登记表⑷医疗不良事件报告表。

三级医院评审临床科室台账据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面：医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。

1.Operation ）(Standard 2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP )。

Procedure 标准操作规程3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。

大本+业务学习、培训考核记录等）4.科室台账（6临床路径实施管理及单病种管理台账记录。

5. 手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。

6.7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。

医疗制度十三项医疗核心制度（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度医嘱管理制度医疗器械安全控制与风险管理制度和流程特殊药品存放、标示及储存管理制度非计划再次手术管理制度手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程主动报告医疗不良事件制度及流程岗位职责科室制定有完善的岗位职责并人人掌握诊疗常规和操作规程科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。

抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等要求：制定、完善、熟悉、规范执行医疗台账交接班记录本危重、死亡、疑难病例讨论本业务学习记录纠纷差错记录本业务学习及培训对象和要求内容1、全体医务人员，2次 1、诊疗常规、操作规程/年2、全体医务人员，1次/ 2、心肺复苏技术培训资料年3、全体医务人员，1次/3、规章制度、岗位职责培训年4、全体医务人员，1次4、三基培训 /年需有考核记录55、岗前培训（包括医疗核心制度、、新职工，新进人员上岗前文件书写、人文交流等）次、业务学习台账6 /月1、全体医务人员，6科室质控、科室质控组织1．科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。

创“三甲”临床科室必备台账******人民医院创“三甲”临床科室必须配备的台账（整改修订版）台账名称一、科室管理卷具体内容1、科室资料〔科室概况，人员配备、科室大事记（近三年）、技术水平（近三年技术水平开展情况）、工作计划（近三年）、工作总结（近三年）、培训计划（近三年），业务人员梯队建设，人才梯队的培训计划及实施〕；2、科室技术人员齐备清单和相关资历证明（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）；3、科室诊疗技术开展计划和诊疗技术管理记录，诊疗技术操作常规；4、科主任科室管理日志〔科室日常工作记录、每周计划及科室突出的事，当月质控病历的住院号（至少5份、保证抽出每位住院医师一份病历）、缺陷记录及整改措施、核心制度落实情况等，具体资料放入医疗质量与医疗安全持续改进卷（2、科室病历自查）内，此处只列提纲〕；5、每次院周会要有记录并传达(要有参会人员签名)；6、科务会议记录本。

1、死亡病例讨论记录本；2、疑难危重病人讨论记录本；3、病人出入院登记本（20xx年开始信息科每月下发的科室出入院病人一览表）；4、医生交接班报告本；5、二级病历质控记录本；6、危急值报告本。

1、医疗质量控制管理资料（每月一次自查、发现存在的问题、持续改进措施）；2、科室病历自查（包括：每月一次查病历中14项核心制度落实情况、辅助检查、手术核查表、知情同意书、书写水平评价等）；科主任每月抽出至少5份病历，每位住院医师抽1份（死亡病历不包括在内，每一份死亡病历科主任必须重点质控），进行认真检查、质控，对存在的问题予以修改，并提出具体整改措施；3、医疗不良事件报告表（含医疗缺陷、医疗差错事故记录、上报、调查处理、结果、登记，药物不良事件、输血、输液不良事件及医疗设备/器械不良事件）；4、医疗纠纷登记（登记表、记录、相关材料）；5、对住院超过30天的患者进行重点监测、分析、评价；6、平均住院日的统计、总结、分析；7、非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改；8、重点病种、重点手术相关指标的统计分析；9、医疗质量持续改进反馈表相关资料。

放射科三级医院评审目录一级编码A 科室管理B 为部队服务C 制度规章二级编码A-1依法执业A-2职责和发展目标A-3人力资源管理A-4装备管理B-1为部队服务管理规定C-1法律法规放射科档案建设目录主要内容1. 医师资格证书复印件2. 大型仪器上岗证书复印件(医生、技术员)3. 护士资格证书和执业证书复印件4. 放射防护培训合格证5. 放射工作人员证1.诊疗项目2.收治范围3.岗位职责3科室“十二五”发展规划4年度计划5年度总结1.科室人员基本情况2.排班表(CT、普放) (2022年)1. 医疗设备清单及维护检修校正负责人2. 设备保养维护检修使用制度3. 大型医疗设备监测计划4. 大型医疗设备操作规程5. 仪器设备使用和管理制度6. 大型医疗设备验收报告(放射治疗设备)7. 放射诊疗场所和设备放射检测记录8. CT、MRI 校正和维护记录9. 大型医疗设备维修检查记录(2022 年)10. 大型医疗设备开机及使用记录 (设备运行完好率95%)11. 卫生装备(医疗器械)不良事件监测报告制度及记录12. 大型医疗设备质量控制记录 (放射治疗设备) (2022年)特殊检查优先制度1. 法律法规汇编2. 放射诊疗管理规定3. 放射工作人员职业健康监护技术规范4. 外周血管介入诊疗技术管理规范备注、C-2 医务规章C-3科室行政管理制度C-4医疗管理制度医务制度汇编医务制度汇编副本医师手册、三生手册、医保规章制度放射科工作制度放射科科务会制度放射科交接班制度放射科每日朝会制度放射科政治学习制度放射科业务学习考核制度放射科外出进修及短期考察学习制放射科进修人员管理制度放射科工作登记制度放射科统计制度放射科请假制度放射科体检制度放射科休假制度放射科卫生制度进修实习人员管理制度放射科检查室管理制度放射科安全保卫管理制度科室安全管理制度放射科会诊制度放射科 X 线影片档案管理制度放射科特殊检查预约制度放射科射介入造影前讨论制度放射科急诊处理制度放射科医疗差错登记制度放射科 X 线诊断报告签阅制度放射科疑难病例阅片制度放射科 X 线影片评片制度放射科 X 线诊断报告追踪制度放射科无菌技术操作制度放射科仪器保养制度放射科物品保管制度放射科防护制度及措施放射科综合读片制度放射科技术读片制度疑难病例集体读片制度影像诊断随访制度影像资料存档保管制度放射科辐射防护制度放射科设备管理、保养制度医院统一下发C-5放疗室专科制度C-6介入室专科制度C-7 PET-CT室专科制度C-8 技术规范C-10 学习记录放射科设备使用制度放射科设备维修制度放射科危（wei）险值报告制度及处理流程放射科查对制度投照部位核对制度放射源安全管理制度放射科医疗质量与安全管理制度放射治疗医疗质量管理制度放疗室工作制度放疗室仪器管理制度放疗室安全管理制度放疗室资料管理制度放疗室查对和交接班制度放疗室放射治疗计划质量管理制度放射治疗设备的质量管理制度直线加速器机房工作制度电子直线加速器操作规程直线加速器日常保养摹拟定位机操作规程摹拟机室工作制度介入室岗位职责介入室感染监控制度介入医疗质量管理制度介入室管理制度介入室一次性器材管理制度介入室消毒隔离制度介入室医疗废物管理制度介入室诊疗护理工作制度放射药的采购、登记、使用、保管及注销制度放射性药品给药制度放射性废物的处理制度PET/CT使用管理规定PET/CT操作流程PET/CT装机验收及定期稳定性检测规程PET图象质量标准普放、 CT、MRI、介入、放疗、 (影像诊断报告书写规范、审核制度、流程、出报告时间)院周会记录本查房记录本党支部记录本思想政治记录本缺1、辐射事故防范应急处理预案及报告制度2、放射源安全管理制度3、放射治疗专业培训制度()张帆D-1医疗质量D医疗工作D医疗工作D-2医疗技术D-3医疗安全政治学习笔记业务学习笔记1.质量安全管理团队①医疗质量管控制度(放射、放疗、介入)②质量管理与安全团队人员组成③质量管理与安全团队活动记录2.图象质量评价标准、阳性率(有大型影像设备检查阳性率统计与分析,大型X线设备检查阳性率≥50%,CT、MRI检查阳性率≥60%, 大型影像设备检查阳性率统计的记录资料，大型X线设备检查阳性率≥50%，CT、MRI检查阳性率≥60%)3.图象质量评价活动记录及改进措施(每季度)4.科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施。

三级医院创建科室准备台帐目录第一篇：三级医院创建科室准备台帐目录三级综合医院创建科室台账卷内目录第一卷：科室基本情况：一、科室介绍二、科室人员花名册三、科室人员基本情况表四、科室组织结构图五、科室工作人员学历证件复印件六、科室工作人员职称证件复印件第二卷：医院规章制度及人员岗位职责一、医院规章制度和各级各类人员岗位职责二、科室规章制度和人员岗位职责第三卷：医疗技术一、医疗技术临床应用管理制度二、科室开展医疗技术项目清单三、新技术新项目论证与审批四、手术分级管理制度五、手术分级管理目录六、手术医师手术分级管理档案七、各种医疗技术操作规范八、科室常见病诊疗常规九、医疗技术损害处置预案十、开展新技术新项目获奖证书第四卷：人才培养一、科室人才培养计划二、外出进修学习记录三、继续教育培训登记四、个人外出进修总结报告五、科室业务学习记录本及签到记录六、各种培训证书复印件七、科室业务学习计划表第五卷：三基三严一、“三基三严”培训与管理制度二、“三基三严”培训计划三、月“三基三严”理论考试试卷及成绩汇总四、操作技能考核评分记录五、医院“三基”考试成绩通知单六、科内“三基三严”考核奖惩办法及奖惩结果第六卷：医疗质量一、医院医疗质量管理和持续改进方案、标准二、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准三、医疗质量管理小组和工作职责四、月医疗质量持续改进自查材料五、月医院质量管理小组会议记录六、医院质量信息反馈情况七、临床路径管理制度和实施八、常见危重症抢救预案和工作流程九、抢救室各种抢救设备设施配置一览表十、危急值管理制度和危急值报告处理登记记录十一、患者身份识别制度和程序十二、科室病历质量管理十三、科室处方质量管理第七卷：医院感染管理一、医院感染病例登记本二、传染病登记本三、职业暴露登记本四、多重耐药菌检测登记本五、医院感染控制质量反馈登记本六、医疗废物登记本七、医院感染控制小组活动登记本八、检测结果报告九、医院感染相关规章制度及SOP十、医院感染通讯第八卷：医疗不良事件管理一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度二、医疗事故和有责任的医疗纠纷处理办法三、重大医疗过失行为和医疗事故防范预案和处理程序四、手术安全与手术风险评估制度五、不良事件报告表六、不良事件处理和整改情况跟踪第九卷：医疗设备清单及维护一、科室设备清单二、大型医疗设备购买的可行性论证三、设备维修保养记录第十卷：教学工作一、科室教学工作领导小组二、教学大纲三、实习进修生清单九、麻醉药品精神药品基数管理、使用登记四、教学工作计划、总结第十一卷：科研工作一．课题立项文件二．科研进度考核记录三．课题成果证书四．科室等级医院技术项目开展计划书五．发表论文清单及文章复印件六．新技术、新项目引进奖证书第十二卷：科室经营一、科室目标责任书二、科室门诊量三、科室住院量四、科室业务收入完成情况第十三卷：文化建设一、科室医德医风考评档案二、好人好事登记本三、科室活动记录第十四卷：科室管理一、科室会议记录本二、科主任工作手册三、科室年度工作计划四、科室年度工作总结五、月工作计划和完成情况六、病人随访登记和病人意见反馈处理七、科务会记录八、科室大事记第十五卷：医院文件一、2010－2012年医院文件第十六卷：合理用药一、抗菌药物合理使用管理规定二、中成药合理使用管理规定三、抗菌药物分级管理制度四、围手术期抗菌药物管理规定五、医院基本药物目录六、合理用药检查情况记录七、科室排序前十位药物使用情况分析八、麻醉药品精神药品管理规定第十七卷：输血管理一、临床用血管理制度二、输血适应症三、临床用血审批记录四、输血前检查和合理用血检查记录第十八卷：住院医师规范化培训一、住院医师规范化培训管理制度二、住院医师规范化培训大纲三、住院医师培训考核登记第二篇：创建三级甲等医院科室台帐目录XX市人民医院临床、医技科室管理台帐目录一、科室行政管理工作1、科室概况2、科室人员一览表（见电子台帐）3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）4、工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚（办公室）、科室自行考核记录〉7、科室排班表8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）10、卫生法律法规汇编（医务科提供）11、各级各类人员岗位职责（医务科提供）12、核心制度及新增法规（医务科提供）13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）二、科室质量管理工作（附模板）1、科室质量管理小组名单2、科室质量管理小组活动记录，原则上每月一次，一年不少于6次3、科室质量管理小组（QC小组）持续改进活动及记录要求4、工作质量和工作效率统计表5、医疗核心制度检查汇总表6、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）7、科室针对反馈的整改案例8、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表9、临床路径实施登记表10、抗生素使用权限管理11、手术分级管理12、院内感染管理三、科室业务管理工作1、疑难、危重、死亡病例讨论记录本2、交接班本（附：交接班制度，医务部下发，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）3、科室核心制度学习计划、学习记录4、临床路径实施病种、方法5、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡6、抗生素使用权限管理与分级7、手术分级管理制度8、临床用血管理制度9、院内感染管理制度及学习记录四、科室技术管理工作1、科室已开展技术项目一览表2、主要专用设备一览表3、病区设备清单4、新技术项目申报及准入管理备案（医务科下发表格，近三年开展新技术项目的，请按要求填写好相关表格）5、科室技术标准及建设规范6、科室诊疗常规（主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3—4项、常见技术操作规范2—3项、并发症及意外的处置预案）五、科教管理工作1、科室“三基”学习计划、学习记录2、科研项目申请、立项课题一览表3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表4、进修培训计划、外出进修一览表5、继续教育学分登记表6、临床带教老师一览表7、授课课程表及教案8、实习生带教计划及出科考核9、进修人员带教计划及出科考核六、医德医风、服务管理工作1、医德医风、政治学习登记本2、工休座谈会本（护理）3、意见本（含投诉处理，监察室）4、科室院务公开本（含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）注：台帐资料的基本格式为A4纸大小、标题3号宋体加粗，正文4号或小4号宋体，行间距为20—28磅，页码居中。

安全生产管理13本台帐目录一、机械设备管理：1、机械设备管理资料目录（项目所有机械设备：①出厂合格证明书②使用证③安拆单位的资格证④安装人员的特种作业操作证⑤安拆方案⑥检测验收报告）2、机械设备维修保养记录3、整改复查表4、机械设备验收记录表（塔吊每月向安管站上报的自查自检表）二、工伤事故处理：1、伤亡事故登记表2、职工伤亡事故月报表3、因工死亡事故快报4、职工伤亡事故台帐5、重伤、死亡事故调查记录表6、重伤、死亡事故调查报告书三、安全标志1、施工现场安全标志登记表2、施工现场安全标志平面布置图四、施工组织设计1、施工组织设计或施工方案2、专业性较强的项目编制专项安全施工组织设计或施工方案（雨季、夜间、大雾方案，消防安全施工方案，塔吊防碰撞方案，外脚手架施工方案，悬挑卸料平台，安全应急救援预案，安全文明施工方案，基础施工方案，临时用电施工方案，模板施工方案，施工组织设计）3、安全技术措施审批表五、临时用电档案：1、临时用电施工组织设计资料2、修改临时用电施工组织设计资料3、定期检（复）查制度4、安全技术交底资料5、临时用电工程检查验收表6、接地电阻测试记录表7、电工巡视记录和维修记录8、电工操作上岗证（复印件）9、材料合格证六、班前安全活动：1、班前安全活动制度2、班组安全活动记录本七、分部分项安全技术交底：1、安全技术交底卡（公司与项目经理，项目经理与各班组长、管理人员，项目部与所有工人，监理单位对项目部，建设单位与项目部）。

八、安全检查：1、安全检查制度2、隐患整改通知书3、安全检查验收表（外脚手架、模板支撑、卸料平台、）4、专职安全员日常检查记录5、公司月检查记录，项目周检查记录，专项工程检查记录，每周监理例会记录，项目每周工地例会记录九、安全教育：1、安全生产教育制度2、职工三级教育登记表3、职工三级教育人员花名册4、交换工种职工教育登记表5、管理人员、专（兼）职安全人员年度安全培训登记表十、目标管理：1、安全管理目标（项目经理、各部门管理人员、各班组长目标管理责任书）。