原民办代课教师认证工作表

长垣县原民办（下放）教师身份及教龄认定申报材料目录姓名性别出生年月卷内材料名称数量备注1、《长垣县原民办（下放）教师养老补贴对象申请认定表》2、《长垣县原民办（下放）教师身份及工龄认定工作承诺书》3、身份证复印件4、户口本复印件5、调查笔录6、证人证词7、无违法犯罪情况证明8、无违反国家政策、规定被开除或辞退证明9、本人提供的原始物证复印件（按时间先后）10、乡镇、学校查证到的材料原件或复印件（按时间先后）11、其它相关材料（按时间先后）长垣县原民办（下放）教师身份及教龄认定工作承诺书姓名性别出生年月原任教学校认定单位个人承诺本人所提交的原民办(下放)教师身份及教龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，愿对所提供的物证、人证等资料承担一切责任。

申请人签名（按手印）：年月日基层认定小组承诺经审核，该同志所提交的身份及教龄认定材料内容均真实有效。

基层认定工作领导小组组长签名：（盖公章）年月日说明1、凡申请参加认定的人员均应对本人所提供的各种证件及证明材料的真实性做出承诺，否则不予认定。

2、必须由申请人及各级组织负责人亲自签名，不得代签。

3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消认定资格，并按照有关规定进行处理。

4、此承诺书随申报材料一同上报。

身份证复印件粘贴处正面反面户口本复印件粘贴处注：A4纸复印不用粘贴关于证明原民师身份的证明人的调查笔录时间：年月日调查人：姓名职业单位姓名职业单位被调查人：姓名身份证号：电话号码：职业单位调查笔录：和你是什么关系？是否是亲属？请你说明和你在一起时的工作情况？被调查人写（我保证上述记录内容真实；若有虚假，愿意负法律责任。

）被调查人签名证明玆证明，（男/女），系人，该同志于年月至年月，在任教，担任年级学科（或其它具体工作，期间如有变化要分年度写清）教学工作。

当时我与该同志为关系。

所证明情况属实，如提供虚假证明，本人愿承担相关责任。

特此证明证明人签字（按手印）：年月日证明人，系单位正式工作人员，职务，现居住于，联系电话。

安徽省农村原民办教师身份和教龄认定组卷封面县 (市、区):___________________________________乡镇（街道）：姓名：_______________________________生年月出日：_____________________________现住址：_______________________________类别：□本地□跨省、市、县安徽省农村原民办教师身份及教龄认定卷宗目录安徽省农村原民办教师教龄补助申请表_______市_______县（市区）_______乡镇（街道）.1.序号：2身份证复印件序号：4乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表乡镇（街道）认定工作小组（盖章）：序号：5未被企事业单位录用证明兹有我村（居委会）同志，男（女），户口，年月日出生，身份证号码： ________________________ 未曾被企事业单位正式录用。

特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章）年月日村（居）委会主任现住址：村（居）委会主任身份证号码：村（居）委会主任联系电话：注：此证明为现居住地开。

序号：6没有刑事犯罪记录证明兹有我辖区乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），年月日出生，身份证号:____________________，在任民办教师期间，遵纪守法，没有刑事犯罪记录。

特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章）经办民警（签字）：派出所（加盖公章）年月日经办民警现住址：经办民警身份证号码：经办民警联系电话：注：此证明为现户籍所在地开。

序号：7没有违反国家政策、规定被开除或辞退证明兹有我辖区乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），年月日出生，身份证号：_________________________。

在任民办教师期间没有违反国家政策、规定问题。

特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章）乡镇（街道）计划生育办公室经办人（签字）：__________乡镇（街道）计划生育办公室（加盖公章）年月日经办人现住址：经办人身份证号码：经办人联系电话：注：此证明为现户籍所在地乡镇（街道）计生办开。

安徽省农村原民办教师身份和教龄认定组卷封面县 (市、区):___________________________________乡镇（街道）：姓名：_______________________________生年月出日：_____________________________现住址：_______________________________类别：□本地□跨省、市、县安徽省农村原民办教师身份及教龄认定安徽省农村原民办教师教龄补助申请表_______市_______县（市区）_______乡镇（街道）.1.序号：2身份证复印件序号：4乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表乡镇（街道）认定工作小组（盖章）：序号：5未被企事业单位录用证明兹有我村（居委会）同志，男（女），户口，年月日出生，身份证号码：-________________________未曾被企事业单位正式录用。

特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章）年月日村（居）委会主任现住址：村（居）委会主任身份证号码：村（居）委会主任联系电话：注：此证明为现居住地开。

序号：6没有刑事犯罪记录证明兹有我辖区乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），年月日出生，身份证号:____________________，在任民办教师期间，遵纪守法，没有刑事犯罪记录。

特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章）经办民警（签字）：派出所（加盖公章）年月日经办民警现住址：经办民警身份证号码：经办民警联系电话：注：此证明为现户籍所在地开。

序号：7没有违反国家政策、规定被开除或辞退证明兹有我辖区乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），年月日出生，身份证号：_________________________。

在任民办教师期间没有违反国家政策、规定问题。

特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章）乡镇（街道）计划生育办公室经办人（签字）：__________乡镇（街道）计划生育办公室（加盖公章）年月日经办人现住址：经办人身份证号码：经办人联系电话：注：此证明为现户籍所在地乡镇（街道）计生办开。

驻马店市西平县原民办教师、六十年代初下放公办教师身份及任教年限申报认定材料封面西平县教师身份及任教年限申报认定材料卷内目录1、个人申请表2、《民办教师、六十年代初下放公办教师身份及任教年限认定申请诚信承诺书》3、身份证复印件4、村委会证明（没有有因刑事犯罪或违反国家政策、规定被开除或清退的证明）5、户籍证明6、学校证明7、原始物证复印件（按时间先后顺序）7、相关证据、证明材料（按时间先后顺序）西平县原民办教师发放养老补贴申请表西平县农村原民办教师身份及任教年限认定诚信承诺书身份证复印件粘贴处户籍证明粘贴处证明我村村民 ___________ ，男（女），______ 年—月_ 日生人，农业户口。

_______ 年—月—日至_________ 年—月—日曾在____________________________ 任教。

任教期间没有违反国家计划生育政策。

特此证明村主任（签字）：年月日西平县 _______________ 乡、镇（加盖公章）注：此证明由申请人任教学校所在乡（镇）政府出具我所管辖居民 ____________ ，男（女），—年—月—日生人，农业户口。

曾在___________________________ 任教。

任教期间，遵纪守法，没有刑事犯罪记录。

特此证明西平县 _______________ 派出所（加盖公章）（签字）：注：此证明由申请人户籍所在派出所出具。

户口迁移的由原任教学校所在地派出所出具。

我校原民办教师、六十年代初下放公办教师__________________ ，男（女），_____ 年—月—日生人，农业户口。

___________ 年—月—日至 _____ 年—月—日曾在_____________________________ 任教。

任教期间，遵纪守法，没有因刑事犯罪或违反国家计划生育政策被开除或辞退。

特此证明西平县____________ 学校（加盖公章）（签字）：年月注：此证明由申请人所在任教学校出具。

序号：邯郸市农村原民办代课教师身份和教龄认定组卷封面认定单位姓名原任教学校任教时间离岗时间离岗原因认定身份认定教龄组卷目录说明：如果证明材料较多，请按照证明材料的类别、时间先后排序,自行增删行数，但要保证整体美观。

邯郸市农村原民办代课教师身份和教龄认定申请表农村原民办代课教师身份和教龄认定承诺书本人：性别：出生年月：身份证号：，现住地：联系电话：在河北省农村原民办代课教师身份和教龄认定工作中，我公开承诺：本人所提交的原民办、代课教师身份及教龄认定的相关材料和证据，均真实有效，无虚假行为。

如有弄虚作假，本人自愿放弃民办代课教师享受教龄补助资格。

承诺人：（指纹）二〇一二年月日年龄户籍等证明兹证明，男（女），出生年月：19 年月日，身份证号：，服务处所：县镇村，职业：。

该同志无（有）刑事犯罪记录。

（如有刑事犯罪记录，注明刑罚。

）特此证明乡镇派出所盖章经办人签字：年月日计划生育证明兹证明，男（女），出生年月：19 年月日，已婚，该同志无（有）违反计划生育政策。

（如有注明详情）特此证明。

乡镇计生办盖章经办人签字：年月日证明人证明兹证明，男（女），系县（市）镇（乡）村人。

该同志于年月至年月，在学校任教，担任年级学科（或其它具体工作，期间如有变化要分年度写清）教学工作。

当时我与该同志为关系。

所证明情况属实，如提供虚假证明，本人愿承担相关法律责任。

特此证明证明人签字（按手印）：年月日证明人，系单位正式工作人员，现居住于地，联系电话。

单位（公章）：年月日说明：1.证明人必须为被证明人原任教学校的时任领导或同乡镇其他学校领导、同事或教过的学生，身份为在职（离退休）公职人员（亲属除外）。

2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按党政纪有关规定处理外，还应承担相应责任。

乡镇（街道办事处）专项工作领导小组调查核实材料年月日，由人组成专项调查小组，对人在2003年底以前是否曾任民办（代课）教师及任教年限进行调查取证。

原中小学民办教师（代课教师）身份和教龄认定卷宗封面县 (市、区) :乡镇（街道）:姓名:出生年月日:身份证号码:现住址:类别: □本地□跨市、县、乡镇原中小学民办教师（代课教师）身份及教龄认定卷宗目录原中小学民办教师（代课教师）教龄补助申请表序号：2申请人身份证复印件户口本复印件注：复印件应显示户籍类型及本人信息；此两项复印件由乡镇审核，并签署“用于原中小学民办教师（代课教师）身份认定，复印件与原件一致”，审核人签字后加盖公章。

序号：3申请人承诺书序号：4未曾被国家机关及事业单位录用的证明兹有我村（居委会）同志，性别，户籍类型为户口，年月日出生，身份证号码，未曾被国家机关及事业单位正式录用。

特此证明。

村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章）年月日村委会主任联系电话:村委会主任身份证号:村委会主任现住地址:注：此证明为现居住地开。

序号：5未参加职工养老保险的证明兹有我村（居委会）同志，性别，户籍类型为户口，年月日出生，身份证号码，未参加职工基本养老保险。

特此证明。

村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章）县（市）区社保中心经办人（签字）：县（市）区社保中心（加盖公章）年月日社保中心经办人联系电话:社保中心经办人身份证号:社保中心经办人现住地址:注：此证明为现户籍所在地县（市）区社保中心开。

序号：6未纳入计划内离岗退养的证明兹有我单位原民办代课教师同志，性别，户籍类型为户口，年月日出生，身份证号码，未纳入计划内离岗退养，未享受离岗退养补助。

特此证明。

学校（联校）负责人（签字）：学校（联校）（加盖公章）县（市）区教育行政部门经办人（签字）：县（市）区教育局（加盖公章）年月日县（市）区教育行政部门经办人联系电话:县（市）区教育行政部门经办人身份证号:县（市）区教育行政部门经办人现住地址:注：此证明为县（市）区教育行政部门开。

序号：7无刑事犯罪记录的证明兹有我辖区乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），年月日出生，身份证号: ，在任原中小学民办教师（代课教师）期间，遵纪守法，没有刑事犯罪记录。

组卷封面县(市、区):__________________________________ 乡镇（街道）：姓名：_____________________________ 出生年月日：____________________________ 现住址：_______________________________ 类别：□本地□跨省、市、县卷宗目录序号：1安徽省农村原民办教师教龄补助申请表_______市_______县（市区）_______乡镇（街道）序号：2身份证复印件户口本复印件注：复印件应显示户籍类型及本人信息序号：3申请人承诺书序号：4乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表乡镇（街道）认定工作小组（盖章）：序号：5未被企事业单位录用证明兹有我村（居委会）同志，男（女），户口，年月日出生，身份证号码：________________________未曾被企事业单位正式录用。

特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章）年月日村（居）委会主任现住址：村（居）委会主任身份证号码：村（居）委会主任联系电话：注：此证明为现居住地开。

序号：6没有刑事犯罪记录证明兹有我辖区乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），年月日出生，身份证号:____________________，在任民办教师期间，遵纪守法，没有刑事犯罪记录。

特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章）经办民警（签字）：派出所（加盖公章）年月日经办民警现住址：经办民警身份证号码：经办民警联系电话：注：此证明为现户籍所在地开。

序号：7没有违反国家政策、规定被开除或辞退证明兹有我辖区乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），年月日出生，身份证号：_________________________。

在任民办教师期间没有违反国家政策、规定问题。

特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道）村（居委会）（加盖公章）乡镇（街道）计划生育办公室经办人（签字）：__________乡镇（街道）计划生育办公室（加盖公章）年月日经办人现住址：经办人身份证号码：经办人联系电话：注：此证明为现户籍所在地乡镇（街道）计生办开。

附件6原中小学民办教师（代课教师）身份和教龄认定卷宗县(市、区) :乡镇（场、办）:村（居）委会:姓名:出生年月日:身份证号码:现住址:类别: □本地□跨市、县、乡镇原中小学民办教师（代课教师）身份及教龄认定卷宗目录序号1湖南省原中小学民办教师（代课教师）生活困难补助申请表县（市）区：编号：序号2原中小学民办教师（代课教师）任教经历登记表序号3申请人身份证复印件户口本复印件注：复印件应显示户籍类型及本人信息；此两项复印件由乡镇审核，并签署“用于原中小学民办教师（代课教师）身份认定，复印件与原件一致”，审核人签字后加盖公章。

序号4申请人承诺书序号5未曾被国家机关及事业单位录用的证明兹有我村（居委会）同志，性别，户籍类型为户口，年月日出生，身份证号码-，未曾被国家机关及事业单位正式录用。

特此证明。

村（居委会）主任（签字）：乡镇（场、办）村（居委会）（加盖公章）年月日村委会主任联系电话:村委会主任身份证号:村委会主任现住地址:注：此证明为现居住地开。

序号6无刑事犯罪记录的证明兹有我辖区乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），年月日出生，身份证号: ，在任原中小学民办教师（代课教师）期间，遵纪守法，没有刑事犯罪记录，未因违法犯罪被开除民办、代课教师身份。

特此证明。

村（居委会）主任（签字）：乡镇（场、办）村（居委会）（加盖公章）经办民警（签字）：派出所（加盖公章）年月日经办民警现住地址:经办民警联系电话:经办民警身份证号:注：此证明为现户籍所在地开。

序号7无违反计划生育政策被开除或辞退的证明兹有我辖区乡镇（街道）村（居委会）公民，性别，年月日出生，身份证号，生育子女个，出生时间分别为，其中最小的子女姓名为，出生年月日为，身份证号码为。

该同志在任原中小学民办教师（代课教师）期间没有因违反国家计划生育政策被开除或辞退的问题。

特此证明。

村（居委会）主任（签字）：乡镇（场、办、街道）村（居委会）（加盖公章）乡镇（街道）计划生育办公室经办人（签字）：乡镇（场、办、街道）计划生育办公室（加盖公章）年月日计生办经办人现住地址：计生办经办人身份证号：计生办经办人联系电话：注：此证明为现户籍所在地乡镇（场、办、街道）计生办开。

序号：涞水县农村原民办代课教师身份和教龄认定组卷封面认定单位姓名原任教学校任教时间离岗时间离岗原因认定身份认定教龄原农村代课教师身份和教龄认定卷宗目录涞水县为农村原民办代课教师发放养老补助申请表涞水县农村原民办代课教师身份和教龄认定工作承诺书涞水县农村原民办代课教师身份和教龄认定申报材料登记表乡（镇）认定工作领导小组（盖章）申请人签字：涞水县农村原民办代课教师身份和教龄认定工作证人证词证人基本情况姓名性别出生年月职业工作单位职务联系电话现住址证明内容我与被证明人系关系。

我证明于年月至年月，在学校任教年级班课程。

另有、可以证明。

情况属实，特此证明。

证明人（签名、手印）年月日说明：1.证明人必须为被证明人原任教学校的时任校长或其他学校领导、同事、学生等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。

2. 证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。

证明人身份证复印件粘贴处：涞水县农村原民办代课教师身份和教龄认定工作调查笔录时间：地点：调查人：记录人：被调查人：调查内容记录：被调查人签字：（手印）调查人签字：乡（镇）专项工作领导小组负责人签字：（公章）涞水县农村原民办代课教师身份和教龄认定工作公示表公示时间：公示范围：监督举报电话：公示结果：乡（镇）专项工作领导小组负责人签字：（公章）河北省农村原民办、代课教师身份和教龄认定表河北省农村原民办、代课教师发放教龄补助审批表11。

农村原民办、代课教师身份和教龄认定申报材料（封面）县（市）区: _____________________________________隶属乡镇（街道）：_________________________姓名：_____________________________________出生年月：__________________________________现住址：___________________________________ 类另I」：口代课教师□原民办教师□幼儿教师乡镇（街道）农村原民办代课教师发放教龄补助专项工作领导小组名单组长:副组长:领导小组下设办公室， ________ 任办公室主任，办公室成员 ___________ ___________ ______原民办、代课教师认证申请登记表间、校、科任教年限（累计到月）年个月姓名 性别 出生年月政治面貌家庭住址镇（街道办） 村 联系电话社保类型 及号码新农保口 城镇居民口 城镇职工口 灵活就业人员口 号码:是否领取一次A:2002-2007 年代课教师口 B:1985年登记造册，被辞退的民办教师 C : 2003年以前农村原民办代课教师 口 D :原民办幼儿教师口性生活补贴证明人:证明人:证明人:（经济补偿）月至月至月至月，任教学校: 月，任教学校: 月，任教学校: 任教学科:任教学科:任教学科:身份证号农口非农口经济状况 （人均年收入）户口类型填表说明：1、本表除乡镇领导小组意见栏外，其它栏目均需本人填写；2、任教情况概述主要指：何年何月通过什么方式或途径走上教学工作岗位，任教期间受过何种奖励或处分，何年何月何种原因离开教学工作岗位；3、证明人必须有3人以上的在职公职人员，且不能为被证明人直系亲属；4、有□的栏目，请在□内画“V”。

附件1
原公办、民办、代课教师身份、
任教年限及学历情况审核认定表
— 1 —
— 2 —
填表说明
1.出生年月日以身份证为准。

没有身份证的以户口本为准。

2.户籍地按户口本记载为准。

3.现居住地地址应按实际情况填写，应具体到XX县（区）XX乡（镇）XX村（居）XX号。

4.联系电话应填写本人手机、固话号码。

本人没有手机、固话的，应填写监护人（监护单位负责人）、直系血亲（如配偶、子女、媳、婿等）的手机、固话。

5.工作起止时间应按XX年XX月格式填写。

如原民办教师离开教学岗位后，又被聘为代课教师的，有关工作起止时间应全部填报。

6.原任教学校应具体到XX县XX镇XX村XX学校。

7.原幼儿教师不填写任教学科、年级。

8.证明人联系电话应填写证明人个人的手机、固话。

9.有关养老保险情况，请选择相应险种。

如没有养老保险，有关栏目不填写。

双面打印，电子版录入
— 3 —。

安徽省农村原民办教师身份及教龄认定卷宗目录序号名称份数起始页备注1安徽省农村原民办教师教龄补助申请表2身份证、户口本复印件3申请人承诺书4乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表5未曾被企事业单位录用证明6无刑事犯罪情况证明7无违反国家政策、规定被开除或辞退证明8证人承诺书9证人证词10调查笔录11县、乡镇（街道）农村原民办教师身份和教龄认定核实表安徽省农村原民办教师教龄补助申请表_______市_______县（市区）_______乡镇（街道）姓名性别出生年月日户口所在地户籍类型身份证号联系电话原任教学校近期二寸照片现住址离岗后是否被企事业单位录用是否违反国家政策、规定被开除或辞退参加何种养老保险任教经历证明人及相关信息任教开始时间（年月）任教截止时间（年月）任教工作学校年级学科任教年限身份类别时任校长姓名性别住址联系电话本人签字（或按手印）：年月日填表说明1.任教经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任领导、教职工、学生或其他知情人员（具有公职身份，本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。

2. 任教经历只填任原民办教师身份期间的经历，经历学校较多的可续接表格。

身份证复印件户口本复印件注：复印件应显示户籍类型及本人信息申请人承诺书姓名性别出生年月日身份证号联系电话原任教学校申请人承诺本人所提交的农村原民办教师身份及教龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。

申请人签名（或按手印）：年月日说明1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定。

2、必须由申请人亲自签名（无法签字的按手印）。

3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有关规定进行处理。

4、此承诺书随申报材料一同上报。

乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表乡镇（街道）认定工作小组（盖章）：姓名性别出生年月日身份证号联系电话类别内容备注1.2.县档案局或其他部门证明材料3.1.2.县教育局证明材料3.1.2.3..4..原任教学校、乡镇（街道）、村（居委会）证明 材料5..1.2.3.4.本人提供并经乡镇（街道）认定工作领导小组核实的证明材料5.1.2.3.4.证人证词及调查 笔录5.未被企事业单位录用证明兹有我村（居委会）同志，男（女），户口，年月日出生，身份证号码：________________________未曾被企事业单位正式录用。

农村原民办、代课教师身份和教龄认定申报材料（封面）县 (市) 区:___________________________________隶属乡镇（街道）：姓名：______________________________出生年月：______________________________现住址：______________________________类别：□代课教师□原民办教师□幼儿教师乡镇（街道）农村原民办代课教师发放教龄补助专项工作领导小组名单组长：---------------------------副组长：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------领导小组下设办公室, 任办公室主任，办公室成员。

原民办、代课教师认证申请登记表填表说明：1、本表除乡镇领导小组意见栏外，其它栏目均需本人填写；2、任教情况概述主要指：何年何月通过什么方式或途径走上教学工作岗位，任教期间受过何种奖励或处分，何年何月何种原因离开教学工作岗位；3、证明人必须有3人以上的在职公职人员，且不能为被证明人直系亲属；4、有□的栏目，请在□内画“√”身份证复印件粘贴处（注：A4纸复印不用粘贴）户口本复印件粘贴处计划生育证明兹证明，男（女），出生日期：年月日，已婚，该同志在任教期间年月至年月无（有）违反计划生育政策（如有注明情况）。

特此证明。

乡镇（街道）计生办（盖章）经办人签字：年月日证明兹有我辖区______________乡镇（街道）______村(社区)公民_______，男（女）,_____年_____月_____日生人，遵纪守法,无刑事犯罪记录。

特此证明__________乡镇（街道）派出所（公章）年月日注：此证明为现户籍所在地开证明兹有我村（社区）同志，男（女），户口，年月日生人，被辞退以后未曾被国家机关或企事业单位录用。

山西省原民办代课教师基本状况花名表（表
2）
市
县（市、区）（教育、督查部门公章）
填表日期：
年
月
日
性 出生 何时 何时 任教 离岗 离岗
县任用证
现居住地或
编号
姓名
累计 原工作学校
身份证号
备注
别
年代
任教
存案
时间
原由
编号
户籍
年限
县教育
县督查部门
部门审
（公章）
（公章）
审查建议
核建议
月 日 月
日
年
年
编号以县为单位，四位数，流水号。

山西省原民办代课教师审查认定基本状况汇总表（表3）
市县（市、区）（教育、督查部门公章）填表时间：年月日按使用机构分类按任教时间分类按任教场所分类按年纪分类
总
学公集51566166乡校361116212631体5071县
中小办岁岁岁岁
人
或至至至至至至年办岁岁数幼至至至至村幼51015202530以幼以以
学学儿55606570级镇儿年年年年年年上儿下上
园岁岁岁岁园园
县教育部门县督查部门
审查建议（公章）审查建议（公章）
年月日年月日。

平度市农村原民办代课教师身份和教龄认证申报材料（封面）编号隶属镇（街道）姓名出生年月身份类别联系电话任教年限数，但要保持整体美观。

数，但要保持整体美观。

材料1：平度市农村原民办代课教师身份和教龄认证申请表注：任教经历根据实际填写，不够可增加表格，但需正反面打印。

材料1：平度市农村原民办代课教师身份和教龄认证申请表注：任教经历根据实际填写，不够可增加表格，但需正反面打印。

材料2：身份证复印件材料3:户口本复印件平度市民办代课教师摸底调查证明信I同志，年月出生，身份证号为：，户籍是平度市镇（街道）社区（居委会、村庄）。

曾先后在我市镇（街道）任民办代课教师，时间分别是：自年月至年月在学校任教；自年月至年月在学校任教；自年月至年月在学校任教；自年月至年月在学校任教；累计任教年限为年个月。

村委会（盖章）年月日平度市民办代课教师摸底调查证明信I同志，年月出生，身份证号为：，户籍是平度市镇（街道）社区（居委会、村庄）。

曾先后在我市镇（街道）任民办代课教师，时间分别是：自年月至年月在学校任教；自年月至年月在学校任教；自年月至年月在学校任教；自年月至年月在学校任教；累计任教年限为年个月。

村委会（盖章）年月日兹证明，男（女），系市镇（街道）村人。

该同志于年月至年月，在学校任教，担任教学工作。

当时，我是（与被证明人关系），所证明情况属实，如提供虚假证明，本人愿承担相关责任。

特此证明证明人签字：（手印）联系电话：年月日_____________________________________________________ 证明人，系我单位在职公职人员，现工作岗位。

单位（公章）：联系电话：年月日备注：证明人必须为被证明人原任教学校的校长或其他领导干部、同事、学生、乡镇干部等在该时间段与本人有过工作接触的在职公职人员。

兹证明，男（女），系市镇（街道）村人。

该同志于年月至年月，在学校任教，担任教学工作。

当时，我是（与被证明人关系），所证明情况属实，如提供虚假证明，本人愿承担相关责任。