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Stanford A型主动脉夹层治疗目录1 手术名称2 别名3 分类4 ICD编码5 概述6 适应症7 禁忌症8 术前准备9 麻醉和体位10 手术步骤10.1 1.胸骨正中切口10.2 2.建立体外循环10.3 3.心肌保护10.4 4.手术方法11 术中注意要点12 术后处理1 手术名称：Stanford A型主动脉夹层治疗2 别名：A型胸主动脉夹层动脉瘤的外科治疗；A型主动脉壁夹层的外科治疗；Stanford A型主动脉夹层治疗3 分类：心血管外科/主动脉夹层外科治疗4 ICD编码：38.45065 概述：主动脉夹层既不是真性动脉瘤，也不是假性动脉瘤，而是因各种原因引起动脉内膜与中层的损伤，血液沿撕裂的内膜，在中层形成血肿，并将主动脉壁剥离为两层，在血流的冲击下，剥离部分逐渐向主动脉近心端及远心端延伸扩张，形成不同范围的中层分离性膨胀，称为主动脉夹层或主动脉夹层分离。
主动脉夹层也是常见的一种特殊类型胸主动脉瘤，引起主动脉夹层的病因主要为：高血压病和动脉硬化、结缔组织病和Marfan综合征、先天性主动脉瓣狭窄、二叶主动脉瓣畸形和先天性主动脉缩窄等。
而医源性胸主动脉夹层尽管少见，但一旦发生，往往很难救治。
胸主动脉夹层最常起始于主动脉瓣上方的升主动脉，其次为主动脉峡部即为动脉导管附着处，但亦可发生在主动脉弓和主动脉的其他部位。
根据病理解剖及病变的范围，DeBakey将主动脉夹层分为三种类型（图6.51.1-0-1）。
Ⅰ型：主动脉壁剥离部位起始于升主动脉根部，内膜的破口一般起始于升主动脉近端前壁，向主动脉远端延伸至降主动脉，但亦可起始于主动脉弓甚至在胸降主动脉，逆行分离至主动脉根部和向远端累及主动脉的其余部位。
这些病人有时常因主动脉瓣环的扩张或夹层病变向近端伸展，造成瓣膜失去支撑，引起主动脉瓣关闭不全。
Ⅱ型：主动脉壁剥离的部位局限于升主动脉。
常见的特点为主动脉瓣上内膜前壁有一横裂口，夹层分离一般止于无名动脉起始部的近心端，有时也可累及主动脉弓部。
主动脉夹层支架隔离术后，治疗方法一、术后治疗方法：主动脉夹层支架隔离术后的治疗方法主要包括如下方面：1.药物治疗：在手术治疗后，患者需要长期进行药物治疗。
主要的药物包括抗凝剂、抗血小板药物、β受体阻滞剂和降压药物等。
这些药物可降低血栓和栓塞等并发症的发生率，预防患者再次发生主动脉夹层。
2.定期随访：对手术治疗后的患者，需要定期进行随访。
在随访中医生会对患者进行体检和B超检查等，以及进行必要的影像学检查。
3.外科手术治疗：在支架隔离术后，如出现发热、剧痛等情况，需要及时就医。
如果患者出现出血、血栓形成等并发症，可能需要进行外科手术治疗。
4.生活方式管理：患者需要注意生活方式的改善。
避免过度劳累、情绪激动等，保持情绪的平稳和愉悦。
戒烟戒酒，避免过度饮食，控制体重，适当参加运动等活动。
二、术后注意事项：1.避免紧张情绪：术后的患者需要注意保持情绪的稳定。
过度的紧张和情绪激动会引起血压的不稳定，增加心血管并发症的发生。
2.避免剧烈运动：患者需要避免剧烈的体力活动，以免引起主动脉夹层支架的断裂。
适度的体育锻炼可帮助患者增强体质，但需在医生的指导下进行。
3.遵守医嘱：患者需要严格遵守医生的治疗和用药计划，勿自行更改用药量和用药时间。
4.定期复诊：术后的患者需要定期复诊，检查病情及治疗效果，为及时发现并治疗并发症奠定基础。
5.饮食控制：患者需要注意饮食的控制，避免进食高脂、高热量食物，保持健康的饮食习惯。
患者也需要避免吃太多或太快，以免引起消化不良。
饮食以清淡为主，少油炸、浓烈刺激性食品。
6.保持良好的睡眠质量：患者应保持良好的睡眠质量，并避免睡眠不足或过多。
建议患者在晚上尽量保持安静，避免剧烈的音乐或电视声音等干扰睡眠。
心脏放支架吃什么水果好，治疗方法心脏病是现代社会常见的疾病之一，心脏支架植入术也是治疗心脏病的一种常见手段。
如果想在手术后恢复良好的身体状态，就需要注意饮食和保健。
在心脏支架植入术后，饮食调理很重要。
·综述·急性Ａ型主动脉夹层术后早期的常见并发症及处理周炜 李白翎 刘洋 陶芸 徐志云 【摘要】 急性Ａ型主动脉夹层以发病快、病情进展快、并发症多、院内死亡率高为特点，外科手术治疗作为主要治疗方式之一，能显著降低患者院内死亡率，但术后早期发生相关并发症的风险较高，包括肾功能不全、呼吸功能不全、肝功能不全、低心排综合征以及神经系统问题等。
该文介绍术后早期常见并发症的特点及处理方法。
【关键词】 急性Ａ型主动脉夹层；外科手术；并发症ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３ ６５８３．２０２０．０３．００１ 作者单位：２０４３３３ 上海，海军军医大学附属长海医院心血管外科 通信作者：徐志云，Ｅ ｍａｉｌ：Ｚｈｉｙｕｎ＿Ｘｕ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ 急性Ａ型主动脉夹层作为心血管外科危急症，以发病快、病情进展快、并发症多、早期死亡率高为主要特点，外科手术治疗是行之有效的治疗方式，但围术期３０ｄ的院内死亡率仍高达９％～３０％［１２］，且术后早期发生相关并发症的风险高达５８．３％，主要以肾功能不全、呼吸功能不全、肝功能不全、低心排综合征和神经系统问题等为主，增加患者院内感染、持续肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）、气管切开的风险，增加患者院内死亡率［３］。
１ 肾功能不全心脏外科手术由于体外循环、输血等诸多危险因素的存在，术后发生急性肾损伤的风险极高，而急性Ａ型主动脉夹层术后急性肾损伤的整体发生率高达１８％～５５％［４ ５］，主要以轻中度急性肾损伤为主，仅２％～１５％的患者需要ＣＲＲＴ［６］。
术后并发急性肾损伤患者的３０ｄ院内死亡率为９％～２７％［７］。
研究显示术前肌酐水平高、体外循环时间、围术期输血量是急性Ａ型主动脉夹层术后发生急性肾损伤的独立危险因素［８］，体质量指数（ＢＭＩ）高、年老、围术期感染也是急性Ａ型主动脉夹层术后发生急性肾损伤的独立危险因素［９］。
目前，对于ＣＲＲＴ的治疗时机一直存在争议。
主动脉夹层治疗指南1 Stanford A型主动脉夹层的治疗手术主要针对升主动脉撕裂口，并根据夹层病变累及和扩展的范围而采用不同的方法。
手术的常规步骤：全麻成功后，病人仰卧，取胸骨正中劈开切口，切开心包，检查病变的范围和程度，全身肝素化（2～3mg/kg体重）后，在右股动脉插入供血管，右心房插入引血导管，分别连接人工心肺机，并将体温降至25℃，心包腔内注入冰生理盐水作心脏局部深降温，左心房放入减压导管，开始体外循环。
在靠近无名动脉起点阻断升主动脉，沿升主动脉作纵切口，切开主动脉，经左右冠状动脉开口灌注冷心停搏液，探查内膜撕裂部位和夹层动脉瘤是否累及主动脉瓣窦。
（1）Bentall 手术适合于Marfan 综合征合并Stanford A 型夹层，并有主动脉瓣病变者。
手术时找到内膜裂口，切除病变部分，用Teflon 垫片以“三明治”法关闭假腔，再用带瓣涤纶血管行主动脉瓣替换、升主动脉移植及左右冠状动脉移植。
（2）wheat 手术适合于高血压或动脉硬化所致的Stanford A型主动脉夹层，并有主动脉瓣病变者。
该方法与Bentall 手术类似，但手术时仅需切除病变主动脉瓣，行常规主动脉瓣替换，然后于左右冠状动脉开口上方，用涤纶血管在升主动脉作间置移植。
（3）Cabrol 手术适合整个主动脉根部受累，或存在主动脉瓣环扩大，或夹层累及室间隔，需行带瓣的人工血管置换术者。
于主动脉瓣环上方环状切除升主动脉，切除受累的主动脉瓣，升主动脉远切端位于无名动脉起点前，选择合适人工血管与主动脉远切端吻合，将10mm 涤纶人工血管吻合在左主动脉窦周围，选择合适的带瓣人工血管缝合固定于主动脉瓣环上。
将10mm 人工血管轻绕于带瓣人工血管周围，然后与人工血管之间行侧侧吻合。
（4）升主动脉移植术适合于Stanford A型主动脉夹层主动脉瓣正常者。
将生主动脉游离后于主动脉瓣膜连接处及右主动脉窦上方1cm 处切断升主动脉，远切端位于无名动脉起。
急性Stanford A型主动脉夹层的外科治疗韦高翔;卿畅明;刘永明【摘要】目的探讨急性Stanford A型主动脉夹层的急诊外科治疗经验.方法分析急诊手术治疗16例急性Stanford A型主动脉夹层.按主动脉根部术式,分为Bentall术7例,单纯升主动脉置换术3例,David+升主动脉置换术2例,全弓置换术+支架象鼻术4例.涉及主动脉弓部手术患者采用深低温停循环,选择性脑灌注.结果全组16例手术患者,围手术期并发急性肾功能衰竭3例,胸腔积液2例,呼吸功能不全2例,住院死亡2例,均死于术后并发急性肾功能衰竭,1例经过透析治愈,无手术死亡,无精神症状发生,无二次开胸止血.生存出院者随防0.5 ～8年,期间失防3例,晚期死亡1例,余生活质量良好.结论急性Stanford A型主动脉夹层及时准确作出诊断,准确掌握手术适应证,积极手术治疗,术中采用最佳术式及合适的脑保护,术后及时处理并发症,可以取得良好的效果.【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2012(052)044【总页数】2页(P72-73)【关键词】急性Stanford A型主动脉夹层;全弓置换术;支架象鼻术;选择性脑灌注【作者】韦高翔;卿畅明;刘永明【作者单位】柳州市柳铁中心医院,广西柳州545007;柳州市柳铁中心医院,广西柳州545007;柳州市柳铁中心医院,广西柳州545007【正文语种】中文【中图分类】R543.1急性Stanford A型主动脉夹层是最具凶险的心血管外科疾病，如何积极有效的治疗，降低病死率一直是心血管外科的难题。
我们自2000年1月～2011年12月共收治急性Stanford A型主动脉夹层患者16例，现总结报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料全组患者16例，男11例、女5例，年龄38～62(49±8.2)岁，均为急性夹层，起病时间至手术时间8～36 h。
临床表现胸痛16例，肾功能衰竭1例，脑供血障碍3例，心肌缺血症状5例。
心脏术后A型主动脉夹层的外科治疗（完整版）心脏术后发生A型主动脉夹层通常有两种情形，一种是术中即刻发生，另一种是术后数月或数年发生，可以发生在冠心病、主动脉夹层或瓣膜疾病术后，多见于主动脉瓣术后。
此类病例虽然罕见，但病死率高[1-4]，前者需术中更换术式即刻处理，后者一旦诊断明确也需紧急手术干预，是心外科医师值得关心研究的问题。
我们总结36例心脏手术后Stanford A 型主动脉夹层患者外科治疗的资料，分析其发病原因，总结治疗经验，以期为临床上降低此类疾病的发生率提供参考。
1 对象与方法1.1 研究对象2006年12月至2019年3月36例心脏术后A型主动脉夹层的患者接受二次手术治疗，男性30例，女性6例；年龄26~74岁，平均（53.8±11.3）岁。
首次心脏手术为非主动脉夹层手术20例，包括主动脉瓣置换9例、二尖瓣置换3例、二尖瓣成形1例、双瓣置换3例、冠状动脉旁路移植2例、主动脉根部替换1例和室间隔缺损修补1例。
首次心脏手术为夹层手术的有16例，包括单纯升主动脉替换术后主动脉弓部扩张2例，升主动脉+右半弓替换术后弓部扩张11例，Bentall+孙氏手术后右冠吻合口漏1例，升主动脉+右半弓替换近端吻合漏1例，升主替换+孙氏手术后近端吻合口漏1例。
本次手术距首次手术0.3~11年，平均（5.6±3.2）年。
1.2 研究方法1.2.1 手术选择首次手术为非主动脉夹层手术再次手术的原因均为主动脉内膜撕裂导致A型夹层，首次手术为主动脉夹层手术再次手术原因包括主动脉或冠状动脉吻合口漏、主动脉瓣反流、假性动脉瘤形成，残余主动脉或假腔增粗。
术前均经胸腹主动脉增强CT（CTA）检查及彩色多普勒超声心动图（UCG）检查，明确病变的范围与程度，综合决定手术方式。
1.2.2 手术方式手术采用静吸复合麻醉，常规中心静脉穿刺，同时建立上下肢动脉监测，监测鼻温及肛温。
34例患者深低温停循环、低流量选择性脑灌注，全身中低温（膀胱温25 ℃~29 ℃），2例因为升主动脉人工血管近端吻合口漏及Bentall术后右冠吻合口漏，在普通体外循环下阻断升主动脉人工血管灌停心脏后予以修补。
由于二次手术组织粘连，开胸前即已行右颈内静脉，股静脉插管，右股动脉及右腋动脉插管（如果原先手术已行腋动脉插管，则采用腋动脉人工血管吻合后再插管顺行性脑灌注），随时做好紧急转机降温的准备。
适当降低血压后正中开胸，充分游离弓部分支后转机，经右上肺静脉或直接经主动脉瓣口置左心引流管，如心脏游离困难，先进行股、腋动脉+颈内、股静脉插管转机后再游离，体外循环流量2.2~2.4 L?min-1?m-2，术中脑电图监测。
转机全身降温，头部放置冰帽，阻断升主动脉人工血管后，经人工血管直接灌注冷血停搏液保护心肌。
首次手术及再次手术方式具体见表1。
二次手术及深低温的影响，术中需加强止血及血液回收。
1.2.3 随访术后随访方式包括电话询问、信函问答及收集术后门诊复查资料。
门诊复查的影像学检查方法包括UCG、CTA等。
1.3 统计学方法所有统计学分析利用SPSS 17.0软件包完成。
2 结果所有36例患者均施行了主动脉夹层手术，体外循环90~409 min，平均（224.5±78.7）min；主动脉阻断60~207 min，平均（107.2±39.4）min。
34例深低温停循环、低流量选择性脑灌注患者低流量时间16~47 min，平均（25.6±8.2）min。
死亡2例（5.6％）；术后并发症6例（16.7％）。
生存患者随访1~148个月，平均（40.3±20.3）个月，随访期间无夹层破裂、截瘫和死亡。
3 讨论心脏直视手术后A型主动脉夹层发生率0.06％~0.23％，治疗原则等同自然发生的A型主动脉夹层，手术为最有效方法。
手术难度增加，外科手术干预后死亡比例20％~48％。
重要脏器功能不全、二次开胸止血等并发症的发生率较自然发生的A型主动夹层明显增高。
因此，此类疾病的预防意义大于治疗。
心脏术后发生Stanford A型主动脉夹层通常有两种情形，一种是术中即刻发生，另一种是术后数月或数年发生，可以发生在冠心病、主动脉夹层或瓣膜疾病术后，多见于主动脉瓣术后。
最早报道见于1960年，因股动脉插管致内膜逆行性剥离形成夹层。
文献报道这种并发症的发病率为0.16％~0.35％。
尽管进行手术救治，病死率仍高达25％~50％[1]。
美国STS数据库2004-2007年间有1294例心脏术中并发主动脉夹层，病死率高达50％。
与同期国际急性主动脉夹层注册研究相比，约是急性A型主动脉夹层手术病死率的两倍。
推测除原发心脏疾病相关因素外，夹层发生后难以迅速选择新的插管位置建立体外循环，或处理夹层时由于病变位置及改变插管位置而不能充分的脑保护和心肌保护，或股动脉插管逆撕引起降主动脉或胸腹主动脉破裂而不能通过胸骨正中切口修补等均是导致高病死率的原因。
目前已有文献报道，不停跳旁路移植主动脉夹层发生率比体外循环下旁路移植发病率高。
这可能归因于侧壁钳的钳夹，和不停跳旁路移植近端吻合时使用多种吻合装置有关，总体旁路移植手术夹层发病率为0.06％，而体外循环下旁路移植术中主动脉夹层发病率为0.04％。
研究提示，亚洲人种、激素类药物使用、外周血管疾病史、年龄>60岁是术中发生夹层的危险因素，而主动脉缩窄和合并糖尿病并不增加夹层风险。
资料显示股动脉和腋动脉部位插管与之相关。
心脏术后数月或数年并发急性A型夹层，可发生于瓣膜，冠状动脉旁路移植或动脉瘤夹层等各类手术术后，以主动脉瓣置换术后发生率最高。
0.6％的主动脉瓣置换患者可能并发A型夹层[5-10]，13％的A型夹层的患者中有主动脉瓣手术史[4,5-9]。
然而很少有并发夹层的危险因素的评估和讨论升主动脉替换的指征。
主动脉瓣置换术中预防性置换升主动脉的标准讨论排除马方综合征，以往的研究显示主动脉瓣反流合并升主动脉脆而薄是发生夹层的高危因素，建议升主动脉直径50 mm即应该置换。
有报道主动脉瓣置换术后1个月至16年合并夹层的病死率高达50％[1-4,9]。
尽管有一些是个案报道。
因此有学者建议，升主动脉直径≥55 mm[3,10,11]即行升主动脉替换，此外需要主动脉瓣膜置换的中年患者如果合并高血压，直径≥50 mm就应同时行升主动脉替换。
文献提示，主动脉瓣二瓣化畸形夹层风险更大，和瓣膜结构并无直接关系。
大多学者建议直径≥50 mm，行主动脉瓣手术时应一并替换升主动脉。
有回顾研究显示，主动脉瓣置换术后发生夹层似乎与手术技术无关。
该研究的16个因素分析提示，主动脉壁脆弱、主动脉瓣反流、主动脉壁薄是晚期发生夹层的独立危险因素，危险度分别为22％、14％和7％。
主动脉壁脆弱联合主动脉瓣反流或主动脉壁薄可以增加64％和79％晚期夹层风险。
如果三者均有则风险增加96％。
文献指出，直径≥43 mm的主动脉瓣置换患者，术中必须评估风险，如果具备两个风险，则可从升主动脉替换中获益。
2010年美国和2014年欧洲主动脉疾病指南建议[12,13]：①不管任何病因，只要升主动脉直径≥55 mm即应手术治疗。
②马方综合征患者升主动脉直径≥50 mm即有手术指征。
如果有家族夹层病史，或主动脉直径增长速度≥3 mm/年，直径达到45 mm 即需手术干预。
③而LDS（Loeys-Dietz）综合征患者升主直径≥42 mm 应手术替换；即患有LD类风湿性关节炎综合征或确诊的TGFBR1或TGFBR2变异患者经食管超声心动图检查主动脉直径达到4.2 cm或计算机断层摄影或磁共振测得4.4~4.6 cm，就应手术干预。
④如果同时行主动脉瓣手术，则升主直径≥45 mm 就应行升主动脉替换；同时还需综合考虑患者年龄、体格、瓣膜疾病病理情况、手术中的情形、主动脉壁的厚薄、脆弱性等，如升主动脉最大直径或主动脉根部截面积（cm2）除以患者身高（m）超过10，可考虑择期升主动脉置换。
心脏手术后发生主动脉夹层是发生率低但病死率高的临床问题。
大量的研究数据才能够进一步深入阐明其发病因素。
大多情况来看，升主动脉处理必须依据患者个性特征决定。
例如年龄、家族遗传因素、既往开胸的次数、左心室功能、主动脉壁的情况等。
只有大样本的前瞻性研究才能给出确切的证据，指导降低心脏直视术后发生夹层的风险，给出较为恰当的预防措施。
而首次手术为夹层手术，需再次手术的原因大致包括：①未完全切除原发破口；②吻合口裂开，吻合口漏；③右冠处理不当，右心室功能不全；④主动脉瓣返流；⑤假性动脉瘤形成；⑥残余主动脉或假腔增粗；⑦首次手术未行孙氏手术，弓部再次扩张或破裂；⑧人工血管感染，而再次手术的外科治疗策略与方法与首次手术中对病变主动脉的处理方式、治疗范围和程度密切相关[14,15]。
文献报道，主动脉弓和胸降主动脉近端是主动脉中最易扩张的部位，86％的远期扩张发生在主动脉弓和胸降主动脉近端，因此A型主动脉夹层患者接受首次单纯升主动脉置换手术后因远端主动脉病变再次手术的可能性较大。
而主动脉弓替换+支架象鼻术很大程度地降低了主动脉弓再次手术的干预率，亦被同道称为孙氏手术[16]。
孙氏手术的适应证包括：原发内膜破口位于弓部或其远端；头臂动脉有动脉瘤形成或闭塞；升主动脉夹层为逆行剥离；弓部或弓降部存在动脉瘤；马方综合征。
更为重要的是，文献报道显示当主动脉弓扩张速度超过0.5 cm/年，或直径扩张至5 cm 以上（或扩张至4.5 cm但合并弓部破口或马方综合征）时，应接受再次接受孙氏手术治疗，其治疗安全有效，手术死亡及相关并发症发生率较低，近期结果良好[17,18]。
主动脉二瓣化患者是否应放宽至4.3 cm，目前尚缺乏更可靠的证据。
因此，患者一般情况允许下尽量施行孙氏手术，尤其是遗传类主动脉疾病，手术要彻底，避免二次手术。
A 型主动脉夹层外科治疗过程中受累主动脉根部的处理至今存在争议[19,20]，如果处理不当，会导致吻合口漏、主动脉根部瘤样扩张、主动脉瓣反流以及根部再发夹层，尤其是马方综合征和急性夹层时就有主动脉瓣环扩张的患者，导致再次手术治疗[21]。
主动脉根部处理的目标为根除根部夹层和恢复动脉壁的功能，我们的经验是第一次夹层手术根部处理确实，封闭或切除窦部夹层，防止夹层复发；主动脉瓣各交界的重建，有效纠正主动脉瓣反流；主动脉根部瘤的彻底消除，预防新发夹层；左或右冠状动脉的重建，纽扣处理必须确切缝至外膜，必要时可以毛毡条加固，有效确保冠状动脉的血流供应，避免二次手术[22,23]。
二次手术胸部入路选择非常重要，胸骨正中入路对于多数病例尤其是近端主动脉手术是最佳选择。
二次手术纵劈胸骨时，因心脏粘连较重，心脏尤其是右心房损伤出血或动脉瘤破裂大出血预后非常差。
