2021年工伤仲裁申请书范文

最新工伤的仲裁申请书模板尊敬的工伤仲裁委员会：我是XXX公司的一名员工，我在此向贵委员会提交一份工伤仲裁申请书，请求贵委员会根据相关法律法规，对我的工伤进行认定和赔偿。

一、事发经过2021年X月X日，我在XXX公司上班期间，因工作需要被安排进行高空作业。

当时，我按照公司要求戴好了安全帽，并系好了安全绳，但在作业过程中，由于公司未提供足够的安全设备和保护措施，导致我从高处摔落并受伤。

二、伤情描述摔落后，我立即感到剧烈的疼痛，并出现明显的肿胀和淤血。

我被紧急送往医院进行治疗，经过专业医生的诊断和检查，确认我受伤部位为右腿骨折，需要进行手术治疗。

目前，我已经接受了手术，并正在康复期间接受康复治疗。

三、工伤认定依据根据《中华人民共和国工伤保险条例》第二十四条的规定，工伤是指在用人单位工作时间和工作岗位上，因工作原因受到的事故伤害和职业病。

而根据事发经过和伤情描述，我受伤是在工作时间和工作岗位上发生的，且是由于公司未提供足够的安全设备和保护措施导致的。

因此，我符合工伤的认定条件。

四、赔偿要求根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十二条的规定，用人单位应当按照规定向工伤职工支付工伤医疗费、工伤护理费、伤残津贴、一次性伤残补助金等。

基于此，我要求公司按照法律规定，承担以下赔偿责任：1. 工伤医疗费：包括手术费、住院费、药品费等，共计XXXX元；2. 工伤护理费：根据医生建议，我需要进行一段时间的康复治疗，预计费用为XXXX元；3. 伤残津贴：根据医生评定，我的伤残程度为X级，按照相关标准，我有权获得每月XXXX元的伤残津贴；4. 一次性伤残补助金：根据伤残程度，我有权获得一次性伤残补助金，具体金额根据评定结果确定。

五、证据材料1. 事发当天的工作安排和任务分配记录；2. 医院的诊断证明和治疗记录；3. 相关医疗费用发票和收据；4. 公司未提供足够安全设备和保护措施的证据；5. 其他相关证据材料。

六、申请理由基于以上事实和证据，我请求贵委员会认定我的伤情为工伤，并要求公司按照法律规定承担相应的赔偿责任。

工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新5篇第1篇示例：【工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新】尊敬的劳动仲裁委员会：我是一名在某工厂工作的劳动者，于某年某月某日在工作中不慎受伤。

经过医生诊断，确认为工伤并需要治疗。

在此，我向劳动仲裁委员会提交工伤赔偿劳动仲裁申请书，希望能够得到公正的处理和合理的赔偿。

详细情况如下：1.事发经过：我是在某年某月某日下班时间，在工作间清洁卫生过程中不慎摔倒，导致腰部受伤。

我当时立即得到同事的帮助，并被送至附近医院进行治疗。

2.医疗情况：经医生诊断，我的伤情严重，需要进行进一步的治疗和康复。

根据医院的医疗费用明细，共计费用为XXX元。

3.工伤认定：根据《劳动法》和《工伤保险条例》，我所遭受的伤害应当被认定为工伤。

工厂应当承担相应的工伤赔偿责任，包括医疗费、住院补助、伤残津贴等。

4.赔偿要求：根据相关法律规定，我要求工厂支付我的医疗费用、住院补助费用、伤残津贴以及相关的康复费用。

希望劳动仲裁委员会能够给予支持和帮助，保障我的合法权益。

5.证据材料：我已经准备了相关医院诊断书、治疗发票、工伤认定书等证据材料，可供劳动仲裁委员会查阅。

我希望劳动仲裁委员会能够尽快受理我的申请，依法处理并作出公正的裁决。

谢谢！此致敬礼申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上就是关于工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新的内容。

希望能对需要的朋友有所帮助。

第2篇示例：工伤赔偿劳动仲裁申请书尊敬的劳动仲裁委员会：我是某公司的一名员工，我在工作时不慎受伤，经医院诊断为工伤。

但是公司并未及时给予我相应的工伤赔偿，因此我特向劳动仲裁委员会申请劳动仲裁，请求对公司进行工伤赔偿。

根据《劳动合同法》和相关规定，公司在员工工作期间发生工伤时，应及时提供必要的医疗救治和支付相应的工伤赔偿。

然而公司未能履行这一义务，导致我受伤后无法得到及时治疗，给我的身体和生活造成了一定的影响。

鉴于上述情况，我特向劳动仲裁委员会请愿：1. 要求公司立即支付我应得的工伤赔偿金；2. 要求公司承担相应的医疗费用和康复费用；3. 要求公司承担我因工伤而导致的其他损失，如误工补偿等。

第1篇尊敬的劳动能力鉴定委员会/仲裁委员会：我是（申请人姓名），身份证号码：（身份证号码），性别：（性别），出生年月：（出生年月），民族：（民族），住址：（住址）。

因（事故发生单位名称）在我单位工作期间发生工伤事故，现根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，特向贵委员会提出工伤鉴定及仲裁申请。

一、事实与理由1. 事故发生经过（1）事故发生时间：（事故发生时间）（2）事故发生地点：（事故发生地点）（3）事故发生原因：（事故发生原因）（4）事故发生后，我单位及时组织救治，并按规定向当地社会保险行政部门报告。

2. 事故发生后情况（1）事故发生后，我单位积极配合相关部门进行调查，并按规定向当地社会保险行政部门提交了相关材料。

（2）我单位已为申请人支付了医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费等费用。

（3）我单位已按照相关规定，为申请人办理了工伤保险待遇。

3. 申请人受伤情况（1）事故发生时，申请人正在（工作内容）。

（2）事故发生后，申请人被诊断为：（受伤部位及诊断结果）。

（3）申请人目前治疗情况：（治疗情况及治疗效果）。

4. 申请人要求（1）请求贵委员会依法对申请人受伤情况进行工伤鉴定。

（2）如鉴定结果为工伤，请求贵委员会依法裁决申请人应享受的工伤保险待遇。

二、证据材料1. 申请人身份证复印件2. 申请人劳动合同复印件3. 申请人工资支付证明4. 事故发生证明材料5. 申请人就医证明材料6. 申请人治疗费用发票7. 申请人治疗期间生活补助费、交通食宿费等相关费用证明8. 其他相关证明材料三、请求事项1. 请求贵委员会依法对申请人受伤情况进行工伤鉴定。

2. 如鉴定结果为工伤，请求贵委员会依法裁决申请人应享受的工伤保险待遇。

四、仲裁费用申请人已按规定缴纳仲裁费用。

特此申请。

申请人：（签名）联系电话：（联系电话）日期：（申请日期）附件：1. 申请人身份证复印件2. 申请人劳动合同复印件3. 申请人工资支付证明4. 事故发生证明材料5. 申请人就医证明材料6. 申请人治疗费用发票7. 申请人治疗期间生活补助费、交通食宿费等相关费用证明8. 其他相关证明材料注：本申请书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕工伤仲裁申请书1申请人：吉__，男，____年8月12日生，汉族。

工作单位：__省__县__公司。

用工性质：聘任制。

住址：__省__县大槐树镇李堡村.被申请人：_省__县__公司地址：__省__县劳动仲裁恳求事项:1、恳求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、恳求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

详细如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。

经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。

被申请人对申请人的伤势进展了治疗及护理，同时认定为工伤。

在被申请人的组织下，申请人于___年1月经榆次市劳动才能鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能按照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,恳求支持申请人的恳求！申请人：日期：工伤仲裁申请书2申请人：杨某，男，汉族，____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：320703____0202____，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，被申请人：连云港宁海__建材，住连云港市宋跳工业区振兴路_号。

法定代表人：徐__。

恳求事项：1、恳求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。

2、恳求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路穿插路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

工伤赔偿仲裁申请书3篇篇一：工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书申请人：保xx 男汉族生于1971年10月4日系xx装卸运输服务公司职工现住xxx县xx乡白牙合村22号身份证号：xxxxxxxxxx电话：xxxxxx被申请人：xxx装卸运输服务公司住所地：xx县xx镇xx道204号。

法定代表人：孙xx电话：1389982xxxx申请事项：1、依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用元；2、依法裁决被申请人支付申请人护理费共计3440元(前期住院护理费29天*80元/天=2320元+后期护理费14天*80元/天=1120元)；3、依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资3000元/月*12个月=36000元；4、依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费30元/天*43天*2人=2580元，及营养补助费30元天*43天=1290元；5、依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金18个月*3000元/月=54000元，一次性伤残补助金9个月*3000元/月；以上五项合计：126310元。

事实与理由：2011年8月4日早上8点30分左右，申请人在中央粮食储备库xxx直属库推移履带运输机旁工作时，不慎被脚下的粮食滑到，被行进过程中的履带运输机轮辗伤左腿。

后由装卸队队长孙xxx送至xxx医院住院治疗。

被诊断为：左股骨远端闭合性骨折。

后申请人因须后期治疗，于2012年9月3日，住进xxx县人民法院进行后期治疗，其医疗费用9000元。

2013年5月7日，经xxx 区劳动能力鉴定委员会鉴定，鉴定为九级伤残。

综上所述，为了早日解决双方当事人的纠纷，维护申请人合法权益不受侵害，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》及其相关法律规定，特向贵委员会提起劳动仲裁，望贵仲裁委员会依法公正裁决。

此致xxx县劳动争议仲裁委员会申请人：2013年6月13日篇二：工伤保险待遇仲裁申请书范文仲裁申请书申请人：王某，男，汉族，某年某月某日出生，身份证号000000000000000000，住某某市某某镇某某村，电话00000000000。

工伤劳动仲裁申请书范本专业版7篇第1篇示例：工伤劳动仲裁申请书范本尊敬的劳动仲裁委员会：根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的相关规定，我作为劳动者，特向贵机构申请工伤劳动仲裁，希望能够得到公正的裁决。

一、基本事实和理由我于（具体时间）在（用人单位名称）工作，经济状况较为困难，但由于家庭生活支出压力较大，我仍坚持每天辛勤劳动，为公司创造了一定的效益。

在（具体时间）的某个工作日，发生了一起严重的工伤事故。

当时，我正执行公司安排的具体工作，并按照规定操作设备。

但由于公司安全措施不到位，导致事故发生，我的工作场所出现了安全隐患。

由于公司未能保障我的基本生命安全，我在工作中受伤严重，导致了身体的损伤和经济的损失。

经过医院诊断和鉴定，我的伤势为工伤，需要长期治疗和康复。

在此期间，我无法正常工作，也造成了一定的经济损失。

我向公司提出了工伤认定申请，但公司一直推诿和拖延，没有给予合理的赔偿和协助。

基于此，我特向劳动仲裁委员会提起诉讼，希望能够得到公正的处理。

二、请求1、请求工伤认定为有效。

根据《工伤保险条例》的相关规定，我在工作过程中受伤，应当被认定为工伤。

希望贵委员会能够对此事进行审核和确认，并作出合理的裁决。

2、请求给予合理的赔偿。

由于公司的疏忽和管理不善，导致了我在工作中受伤。

希望公司能够承担相应的责任，对我的医疗费、康复费、误工费等进行合理的赔偿，并确保我能够得到及时的治疗和照顾。

3、请求恢复工资待遇。

由于工伤导致我无法正常工作，造成了一定的经济损失。

希望公司能够恢复我在工作中的工资待遇，以保障我的基本生活权益。

三、证据1、医院诊断报告。

附上医院对我的工伤伤势的诊断和鉴定报告。

2、事故调查报告。

附上公司对事故的调查和责任认定报告。

3、工资单和相关证据。

附上我在公司工作期间的工资单和相关证据。

四、附言希望劳动仲裁委员会能够认真审核我的申请，对公司的违法行为进行严厉处理，保护劳动者的合法权益和社会公平正义。

工伤劳动争议仲裁申请书
申请人姓名：
申请人性别：
申请人年龄：
申请单位：
理由：
本人因工作过程中受伤，伤情经过医院诊断为
工伤，但企业不承认为工伤，拒绝赔偿医疗费用，故申请劳动争议仲裁。

事实与理由：
1.本人于2021年X月X日在工作岗位上因
工作原因发生了事故，导致身体部位的损伤，经
医院诊断为工伤。

2.本人所在企业未向我提供足够安全措施，没有对我进行足够的安全培训，导致我在工作时
无法避免事故的发生。

3.本人已向企业提交了工伤认定申请，并提供了相关医院的诊断证明和病历资料，但企业却
无视我的申请，未能及时认定本次事故为工伤。

4.本人对企业的处理结果感到不满，对企业的工伤认定结果提出异议，希望得到公正的裁决。

证据：
1.本人工作岗位的安全记录，证明企业没有在路面上放置足够的路障和警告标志。

2.经过医院的检查和诊断证明，本次受伤的原因为工作原因，符合工伤认定的条件。

3.本人针对企业对我的报销申请的拒绝，已向医院进行了诉讼，并提供了相关的医疗费用证明，证明了工伤造成的医疗费用。

要求：
1.要求企业同时认定本次事故为工伤，并赔偿本人在医疗、休假和其他经济损失方面的损失。

2.要求企业加强现场安全管理，确保工作人员的生命和财产安全。

3.要求劳动仲裁委员会对此申请作出公正的裁决。

承诺：
1.本人保证所提交的申请和所有材料是真实的，如申请内容不属实，申请人将承担所有后果。

2.本人理解我在工作中遵守了工作安全规定的重要性，将始终遵守安全规则。

3.本人保证配合仲裁调查，及时提交相关证据材料。

第1篇申请人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（岁）民族：（民族）住址：（详细住址）联系电话：（电话号码）被申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）职务：（职务）住所地：（单位详细地址）申请事项：1. 请求仲裁委员会依法确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。

2. 请求仲裁委员会依法确认申请人在工作中受伤，属于工伤。

3. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担申请人的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等各项工伤待遇。

4. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担申请人因工伤发生的其他合理费用。

5. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担仲裁费用。

事实与理由：一、事实经过申请人于（入职日期）进入被申请人单位工作，担任（职务）一职。

在工作中，申请人因（事故原因）导致（受伤部位）受伤。

事故发生后，申请人被送往（医疗机构名称）进行治疗，诊断为（疾病名称）。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，申请人认为其受伤应属于工伤。

二、被申请人责任1. 被申请人在申请人入职时未与申请人签订书面劳动合同，违反了《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定。

2. 被申请人在申请人受伤后，未按照《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，及时为申请人申请工伤认定，导致申请人权益受损。

3. 被申请人在申请人受伤期间，未按照规定支付申请人工资及各项待遇，违反了《中华人民共和国劳动法》的相关规定。

三、法律规定1. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条第一款规定：“职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。

”2. 根据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条规定：“用人单位未与劳动者签订书面劳动合同的，应当自用工之日起一个月内补签书面劳动合同；逾期不补签的，应当向劳动者支付二倍的工资。

”3. 根据《中华人民共和国劳动法》第五十三条规定：“用人单位应当依法为劳动者缴纳工伤保险费，劳动者因工伤发生的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等费用，由工伤保险基金支付。

工伤劳动仲裁申请书范文6篇# 范文1：打工人的“英雄”之旅。

尊敬的仲裁官大人：您好！我是一名普通的打工人，今天来向您诉说我的“英雄”之旅——在工作时不幸受伤的故事。

我想，这可能比电影情节还要曲折。

事情发生在上个月的一个风和日丽的下午，我正忙着搬砖（字面意义上的搬砖），突然，一块调皮的砖头跳起来，给了我的脚趾一个“深情”的吻。

结果，我的脚趾肿得像刚出炉的面包，痛得我差点唱起歌来。

我需要您的帮助，让我的脚趾和钱包都能得到应有的补偿。

请允许我用这封申请书，正式开启我的“英雄”维权之旅。

此致。

敬礼！# 范文2：工伤，不是我想要的“勋章”尊敬的仲裁官：您好！我今天不是来炫耀我的“勋章”，而是来寻求正义的。

我在工作时不幸受伤，这可不是我想要的荣誉。

那天，我正专心致志地操作机器，没想到机器突然“发脾气”，把我的手指卷了进去。

我立刻变成了“独指侠”，但这不是我想要的超能力。

我希望您能帮我找回公道，让我的手指和心灵都能得到治愈。

谢谢您，让我在这个充满意外的世界中，感受到一丝温暖。

此致。

敬礼！# 范文3：工伤，不是加班的“福利”尊敬的仲裁官：您好！我今天来，不是来申请加班费，而是来申请工伤赔偿的。

您知道，加班已经够辛苦了，再加上工伤，这福利我可承受不起。

事情发生在加班的深夜，我正忙着赶工，结果一不小心，我的脚成了“踩雷”的牺牲品。

现在我的脚肿得像气球，走路都像在跳芭蕾。

我需要您的帮助，让我的脚和我的权益都能得到应有的保护。

请让我在这个充满挑战的职场中，感受到正义的力量。

此致。

敬礼！# 范文4：工伤，不是工作的一部分。

尊敬的仲裁官：您好！我今天来，是想告诉您，工伤不应该是工作的一部分。

我在工作中不幸受伤，这让我对工作的热情大打折扣。

那天，我正忙着搬运货物，结果货物突然“变脸”，把我压在下面。

我现在躺在床上，只能通过这封信来表达我的诉求。

我希望您能帮我找回公道，让我的身体和我的权益都能得到应有的尊重。

谢谢您，让我在这个充满挑战的世界中，感受到一丝希望。

工伤劳动仲裁申请书范文尊敬的劳动仲裁委员会：我是XXX公司的一名职工，我在工作中不幸遭受了工伤，经医院诊断确认，我的伤情确系工作过程中产生的结果。

为了维护自己的权益，我特此向贵仲裁委员会提交工伤劳动仲裁申请，并希望贵委员会能给予公正、公平的仲裁处理。

具体事实和理由如下：一、事发经过我于2021年7月1日上午8点左右依照公司安排进行工作，当时我被指派到厂房4号作业区负责机械设备的维修与保养工作。

中午12点30分左右，我在维修一台机器时，突然机器突然突然发生故障，导致机器停止运转。

当时我迅速停止机器运行，并按照公司制度进行故障排查。

在检查时，我发现机器的传动带松动严重，需要进行调整。

根据公司的安全操作规程，我首先关闭了机器的电源，并在现场放置了明显的警示标志，以提醒其他人不要接近。

我拿起了工具准备进入机器调整传动带，但不幸的是，我右手的食指被传动带夹住，并被夹伤。

我立即感到剧痛，大声呼叫同事寻求帮助。

同事们听到我的呼救声后，迅速赶来解救我，并及时拨打了急救电话。

不久之后，急救人员赶到现场，将我送往医院进行抢救治疗。

二、伤情确认经医院的诊断和治疗，确认我的伤情确系工作过程中产生的结果。

根据医生的诊断报告，我的右手食指的皮肤和肌肉遭受了严重的挤压和切割伤。

经过手术治疗后，我的手指虽然得到了部分恢复，但功能仍然受到了较大限制，影响了我正常的生活和工作。

三、责任认定在事故发生后，公司进行了事故原因调查。

调查结果显示，机械故障是由于机械维护不到位和设备老化导致的。

作为公司的职工，我在工作中积极负责地进行了机器维修，而事故的发生是由于机器的故障。

因此，公司应该对这起工伤事故负有直接责任。

四、损失和请求我的工伤给我带来了不小的经济和精神上的损失。

我不得不接受长时间的医疗治疗，并对手指的功能恢复感到十分担忧。

因此，我希望贵委员会能给予我以下救济措施：1.公司承担我因此次工伤而产生的医疗费用，包括手术费、住院费、康复费等；2.公司支付我因工伤而暂时失去劳动能力所造成的工资损失；3.公司提供充分的治疗和康复条件，以尽快恢复我的工作能力；4.公司加强对设备的维护，确保类似事故不再发生。

工伤劳动仲裁的申请书（通用19篇）工伤劳动仲裁的篇1工伤劳动仲裁的申请书范文申请人：_________________。

被申请人：_________________有限公司。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

申请请求：一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：_________________申请人郝某某于。

_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。

_____年_____月_____日凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。

根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。

另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。

被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。

申请人已于_____年_____月份与被申请人解除。

现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!此致申请人：_________________(签名)_____年_____月_____日工伤劳动仲裁的申请书篇2申请人：_________________，性别、民族、出生年月日，身份证上的地址、身份证号。

工伤待遇仲裁申请书（精选5篇）工伤待遇仲裁篇1申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：。

联系电话：被申请人：X公司地址：，电话：法定代表人：请求事项：一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除经济补偿金3480元(1740元×2月)。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。

主要包括以下几项：(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。

(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。

(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。

(五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。

其中护理费80元×50=4000元，伙食补助50元×0.7×50天=1750元、(六)交通费用20xx元。

(七)康复费用40000元。

事实和理由：申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。

劳动岗位为新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事共同操作一台机器，整理新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。

经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。

被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

工伤劳动仲裁申请书申请书一：工伤劳动仲裁申请书尊敬的劳动争议仲裁委员会：您好！我是某公司员工，因在工作中不幸受伤，导致身体残疾，现就此事向您提交劳动仲裁申请，望您给予关注和支持。

一、申请内容1. 要求公司依法支付我的工伤医疗费用、康复费用、护理费用等相关费用。

2. 要求公司支付我因工伤造成的误工损失。

3. 要求公司依法承担我的伤残等级鉴定费用。

4. 要求公司给予我相应的经济补偿。

二、申请原因2020年5月，我在公司生产线上班时，因机器故障导致右手受伤。

事故发生后，我立即被送往医院治疗，诊断为右手骨折。

在治疗期间，我共计花费医疗费用10万元，其中包括手术费、药费、住院费等。

由于伤势较重，我无法按时返回工作岗位，导致误工损失累计达到5万元。

在此期间，我积极配合公司进行伤残等级鉴定，但公司一直未支付相关费用。

我认为，我的受伤是由于公司机器设备故障导致的，公司应对此承担责任。

根据《中华人民共和国劳动合同法》和《工伤保险条例》，我有权要求公司支付我的工伤医疗费用、误工损失等相关费用。

然而，在与公司沟通无果的情况下，我无奈之下向您提交劳动仲裁申请，希望您能给予公正裁决。

三、决心和要求我深知工伤给我和家人带来的痛苦和困扰，但我坚信，在您的公正裁决下，我能够得到应有的权益保障。

在此，我郑重承诺，如有必要，我将积极配合，提供相关证据，以确保案件的公正审理。

同时，我要求公司依法承担我的工伤责任，支付相关费用，并给予我应有的经济补偿。

我希望通过这次仲裁，让公司认识到安全生产的重要性，切实保障员工的生命安全和合法权益。

四、结尾感谢您在百忙之中审阅我的申请，请您给予关注和支持。

在此，我衷心祝愿您工作顺利，身体健康。

希望您能尽快作出公正裁决，维护我的合法权益。

申请人：（签名）2021年8月30日申请书二：工伤劳动仲裁申请书一.申请人基本信息申请人：张三性别：男年龄：35岁身份证号码：110105************联系电话：138****5678住址：北京市朝阳区某小区工作单位：北京某科技有限公司职务：生产线工人二．申请事项1. 要求公司依法支付张三的工伤医疗费用、康复费用、护理费用等相关费用共计10万元。

仲裁申请书（工伤）6篇第1篇示例：尊敬的仲裁委员会：我是某公司的一名员工，在此向仲裁委员会提交《工伤仲裁申请书》，申请仲裁某公司的工伤赔偿事项。

事情发生在某月某日，当时我正在公司生产车间的工作岗位上，由于工作环境存在安全隐患，我不慎受伤。

事故发生后，我及时向企业报告，并得到了紧急医疗救助。

经过医院的诊断治疗，确认我的伤情为工伤，需要进行一定的康复治疗和休养。

公司方面未能给予我及时的关心和相应的赔偿补偿。

我在此要求仲裁某公司未按照国家法律规定保障员工的工作环境安全，导致我受伤。

公司未能及时给予我工伤赔偿，并未能提供应有的帮助和协助。

严重的影响了我的身体和心理健康，也给我的家庭带来了不小的压力和困扰。

根据国家有关《劳动合同法》和《工伤保险条例》的相关规定，公司应对我发生的工伤事故承担相应的责任。

在此，我向仲裁委员会申请对某公司的工伤赔偿事项进行仲裁处理，希望能够得到公正的处理和合理的赔偿。

就我个人的实际情况而言，我在医院住院治疗的费用以及日常生活的补贴等相关费用，公司均未给予合理的支持和补偿。

由此造成了我和家人的经济负担，也使得我在身体和心理上承受了巨大的痛苦和困扰。

该工伤事故也对我的工作能力和职业前景产生了一定的负面影响。

作为员工，公司未能履行其安全生产管理的责任，给我造成了不小的损失和困扰。

我在此还要求公司对我所经历的工伤事故给予诚挚的道歉，同时向我支付合理的工伤赔偿和相关费用，以弥补我的经济损失和受到的伤害。

希望在仲裁委员会的处理下，能够得到合理、公正的结果。

非常感谢仲裁委员会给予我的关注和处理。

特此申请。

申请人：（个人签名）日期：（年月日）第2篇示例：仲裁申请书（工伤）尊敬的仲裁委员会：我是一名劳动者，就职于某公司。

在工作期间，因为工作环境不安全、公司管理不善等原因，导致我受伤并且造成了工伤。

鉴于此，我特向贵委员会申请仲裁，希望得到您们的公正裁决，保护我的合法权益。

以下是我受伤的经过和工伤的申请：1.工伤经过在某年某月某日，我在公司的工作岗位上执行工作任务。

工伤待遇争议劳动仲裁申请书（通用13篇）工伤待遇争议劳动仲裁篇1申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

被申请人：______________，地址：______________。

法定代表人：______________，职务：______________。

电话：______________。

仲裁请求：1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的关系;2.请求裁决被申请人向申请人支付_______个月经济补偿金________元;3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费.事实与理由：_______年_______月，申请人经录用进入________服装有限公司(以下简称________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。

_______年_______月，________公司提出劳动合同由其关联公司________用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。

劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_______年_______月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币_______元草草解决此事。

_______年_______月_______日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。

入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。

_______年_______月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。

第1篇申请方（甲方）：姓名：____________________性别：____________________出生年月：________________身份证号码：________________联系电话：_________________住址：____________________被申请方（乙方）：单位名称：_________________法定代表人：________________职务：____________________联系电话：_________________地址：____________________案由：因工伤赔偿事宜，申请人（甲方）与被申请人（乙方）发生争议，现依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，向贵仲裁委员会提起仲裁。

事实与理由：一、事实1. 申请人于____年____月____日进入被申请人单位工作，担任____岗位，双方签订了期限为____年的劳动合同。

2. 申请人于____年____月____日在工作中不幸发生工伤事故，事故发生时申请人正在执行工作任务。

3. 事故发生后，申请人被送往____医院进行治疗，经诊断为____病，现仍在治疗中。

4. 申请人已向被申请人提出工伤认定申请，并提交了相关材料。

经____劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为____级。

5. 被申请人虽承认申请人发生工伤事故，但对于赔偿金额及赔偿项目存在争议。

二、理由1. 根据《中华人民共和国劳动法》第三条的规定，劳动者享有获得劳动安全卫生保护的权利。

被申请人作为用人单位，有义务为劳动者提供安全的工作环境和劳动条件。

2. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。

本案中，申请人发生工伤事故是在工作时间和工作场所内，且与工作原因有直接关联，应当被认定为工伤。

3. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十三条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病，被鉴定为一级至四级伤残的，由工伤保险基金支付伤残津贴；被鉴定为五级、六级伤残的，由用人单位支付伤残津贴。

尊敬的工伤仲裁委员会：一、申请事项1. 请求仲裁委员会依法对申请人（以下简称“我”）与被申请人（以下简称“公司”）之间的工伤争议进行公正、公平的审理。

2. 请求仲裁委员会依法确认我因工作原因受伤，符合《中华人民共和国工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

3. 请求仲裁委员会依法判决公司承担以下责任：（1）支付我工伤医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费等费用；（2）支付我伤残津贴；（3）支付我一次性伤残补助金；（4）支付我一次性工伤医疗补助金；（5）支付我一次性伤残就业补助金；（6）赔偿我因工伤造成的其他损失；（7）承担本案仲裁费用。

二、事实与理由一、事实1. 我于20XX年X月X日入职公司，担任XX岗位。

2. 20XX年X月X日，我在工作中因公司提供的设备存在缺陷，导致我受伤。

3. 我在受伤后，及时向公司报告了事故情况，并按照公司要求前往医院进行治疗。

4. 医院诊断我为XX伤，伤残等级为XX级。

5. 我向公司提出工伤认定申请，但公司拒绝认定。

6. 我不服公司决定，向当地社会保险行政部门提出工伤认定申请，但社会保险行政部门作出了不予认定工伤的决定。

1. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条第（一）项的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。

本案中，我在工作中因公司提供的设备存在缺陷而受伤，符合工伤认定的条件。

2. 根据《中华人民共和国劳动法》第七十三条规定，用人单位应当依法参加工伤保险，缴纳工伤保险费。

本案中，公司未为我缴纳工伤保险费，违反了法律规定。

3. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十六条规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病的，依法享受工伤保险待遇。

本案中，我因工作原因受伤，应当享受工伤保险待遇。

4. 根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十八条规定，用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。

本案中，我在工作中因公司提供的设备存在缺陷而受伤，公司应当承担侵权责任。

工伤仲裁申请尊敬的仲裁委员会：我是XX公司的一名员工，我在工作中不幸遭受了一次工伤事件。

根据劳动法和工伤保险条例的规定，我在此向贵机构提出工伤仲裁申请，希望能够得到公正的处理。

事发时间是2021年7月10日，当天我正在XX公司的生产车间从事操作工作。

工作过程中，由于XX公司管理不善，未对工作环境进行及时清理和维护，导致车间地面上积水很严重。

当我正准备搬运一箱重物时，一不留神脚下滑了一下，导致摔倒在地，造成了左手腕骨折的伤害。

在受伤后，我立即向公司报告了事情，并寻求了公司的协助。

然而，公司却对我的伤情态度冷漠，没有给予应有的关心和帮助。

他们更关心的是生产进度和工作效率，对于员工的安全和工伤保护不够重视。

我感到非常失望和无助。

经过医院的详细检查，确定我确实是工作中受伤所致。

我已经向工伤保险投保，并提交了相关资料。

然而，保险公司却对我的赔偿要求拖延不给予答复，给我带来了很大的困扰和压力。

根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十条和《工伤保险条例》第六条的规定，我有权利获得工伤保险金的赔偿，并且雇主必须对我的工伤负有相应的责任。

但是，公司和保险公司的行为严重损害了我的权益。

因此，我希望能够通过仲裁来解决此事，维护我自身的合法权益。

希望贵机构能够认真调查此事，并判定我所受的伤害确实是工伤。

同时，要求雇主和保险公司履行各自的责任，及时给予我工伤保险金的赔偿，并对雇主的安全管理问题提出严厉的批评和处罚。

我作为一名员工，对工作充满了热情和责任感。

我相信，只有通过保护员工的权益和安全，才能够更好地促进企业的发展和员工的工作积极性。

我希望贵机构能够依法公正地处理此事，还我一个公平和合理的赔偿结果。

再次向贵机构表达我的诚挚请求和诉求，期待能够得到您的支持和帮助，解决此次工伤纠纷。

谢谢！此致XX公司员工XXX。