卫生监督协管服务工作督查表

公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间□ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确□ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求□ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：监督证件号：年月日公共场所卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。

□ 3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施□ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求被检查人: 卫生监督协管员:学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。

□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。

卫生监督协管报表模板附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

附表2卫生监督协管服务巡查登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队年度：2013-9-30注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

附表1卫生监督协管服务信息报告登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

（按照信息类别分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，三次巡查分页填写、存档）（按照巡查内容分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：社区卫生室填表日期：2014年月日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

卫生监督协管服务现场巡查记录
第页共页被检查人：
巡查单位：
巡查时间:：年月日
巡查地点：
发现的主要问题：
被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日
卫生监督协管服务意见书
被检查人
法定代表人/负责人
地址
联系电话
检查意见：
采取措施：
被检查人签收：卫生监督工作站名称并盖章年月日年月日
卫生监督协管服务信息报告
发现时间年月日时分
报告时间年月日时分
接受报告单位接受报告人
信息来源
报告方式
主要内容（事件发生的事由、地点、时间和经过等基本情况）：处置情况：
报告人签字：工作站负责人签字：
附4：
卫生监督协管服务信息报告登记表
机构名称：
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

4
附5：
卫生监督协管服务巡查登记表
机构名称：年度：
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注
注：对餐饮业食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）
5。

卫生院卫生监督协管工作督导检查表单位：督导时间：督导指标内容标准督导方法建立健全管理组织。

有组织文件（）。

查资料基本有专职工作人员并分工明确，卫生监督人员执现场查看、每乡镇卫生监督协管员2人以上（）；证件齐全（），每个村卫生聘用1条件法证件齐全。

名卫生监督信息报告员（）。

查资料有专门的办公用房，标志明确，办公设备齐全。

专用的办公用房（）；对外悬挂卫生监督办公室标示牌（）；有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备（）。

现场查看建立健全本区域内公共卫生类（主要指食品、有食品安全、学校卫生、公共场所卫生、生活饮用水、职业（放射）卫生学校、职业卫生、公共场所、生活饮用水等）单位本底资料且建有相应专业摸底登记簿（）；对监管单位做到一户一档查资料本底资料。

（）。

公共卫生管理开展日常性卫生监督巡查，且有工作计划、总结。

开展日常性卫生监督巡查（）；每季度巡查覆盖率100％（）；巡查登记及检查笔录完整齐全（）；专项工作完成并上报及时（）；有工作计划、总结（）。

查资料本区域内公共场所、生活饮用水等公共卫生经营单位(人)持卫生许可证率100％，健康证持证率95％以上。

随机查3户，实际持卫生许可证率100％（）；实际持健康证率95％以上（）；本区域无证公共卫生单位的在2个月内有巡查登记及现场检查笔录等（）。

现场查看、查资料按时报送卫生监督协管信息；每月对辖区开展一次协管工作督导检查。

及时报送卫生监督协管信息（）；每月督导有记录（）。

查资料开展村级卫生监督信息报告员培训；每月收集辖区卫生监督协管信息并及时有效理；对上级反馈有培训记录（）；有各村协管信息月报表（）；上级反馈的意见及时落实查培训记的处理意见能落实到位；及时完成上级交办的工到位（）按时完成上级交办的工作任务（）。

录、查资料作任务。

协管工作开展辖区内非法行医及非法采供血巡查。

有巡查和信息报告记录（）。

查资料学生健康教育，学校定期设立卫生宣传栏。

协助开展学生健康教育（）；指导学校定期设立卫生宣传栏（）。

代县卫生监督所卫生监督协管督导记录表被督导单位法人代表或负责人地址联系电话督导内容基本条件1、是否有协管员工作职责、协管工作制度、协管工作信息管理制度、工作流程、协管档案管理制度、协管投诉举报接待制度；是否上墙；2、是否有本辖区卫生监督协管服务项目实施方案；3、卫生监督协管站聘任名卫生监督协管员，是否有聘任文件；每个村卫生室是否聘任一名卫生监督信息员，信息员为村卫生室负责人；乡镇卫生院负责人是否为卫生监督协管第一负责人。

4、聘任的协管员是否持有《卫生监督协管员聘任证》，是否建立卫生监督协管员档案；协管员制服、上岗证、胸牌是否配备齐全；是否悬挂卫生监督办公室标识牌；5、卫生监督协管站是否有固定的办公场所（可以与公共卫生科其他室共用）；办公场所面积约平米；卫生监督协管办公设备：办公桌椅、电话、档案柜、电脑、打印机、照相机等是否齐全；是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□日常监督管理等工作1、有辖区食品安全、学校卫生、生活饮用水、医疗卫生、职业（放射）卫生本底资料且建有相应专业摸底资料；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位共10家，建档率 %发现新的单位及时补充完善材料并上报。

2、开展日常性卫生监督巡查；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位单位共10家巡查登记表、记录表，巡查覆盖率为 %；巡查记录及检查笔录等信息完整齐全；专项工作完成及时有工作计划、总结。

3、是否协助上级监督机构对供水单位从业人员、学校相关卫生知识宣传及培训。

4、是否发现无证行医（执业地点外行医）。

是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□被导督单位负责人签字（盖章）：督导人员签字：年月日年月日。

卫生监督协管信息报告登记表
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

卫生监督协管辖区单位名册
社区（乡镇）名称:
填写说明：1.类别栏填写学校卫生、医疗机构、生活饮用水等行业类别。

2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生
许可期限（或执业许可证期限）。

疑似职业病患者报告登记表。

医疗卫生监督协管巡查记录表编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:巡查内容：□1、?医疗机构执业许可证?是否悬挂在醒目位置：是□否□□2、机构名称是否与核准的内容相符;是□否□□3、是否按时申请效验?医疗机构执业许可证?。

是□否□□4、是否未经变更登记，擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及效劳方式。

是□否□□5、是否超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。

是□否□□6、是否使用非卫生技术人员：是□否□□7、是否按规定保存医疗文书; 是□否□□8、是否建立并执行传染病防控相关规章制度;是□否□□9、是否认真做好传染病登记是□否□□10、传染病报告是否及时是□否□□11、是否做好门诊日志是□否□□12、是否有一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录是□否□□13、是否使用未经批准的消毒剂消毒器具是□否□□14、医疗废弃物是否按照规定进行无公害处理是□否□□15、是否违规发布医疗广告是□否□被监督人年月日卫生监督协管员年月日医疗卫生监督协管巡查意见书编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1、?医疗机构执业许可证?应悬挂在醒目位置：□2、机构名称应与核准的内容相符;□3、按时申请效验?医疗机构执业许可证?。

□4、未经变更登记，不得擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及效劳方式。

□5、不得超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。

□6、不得使用非卫生技术人员：□7、应按规定保存医疗文书;□8、应建立并执行传染病防控相关规章制度;□9、应认真做好传染病登记□10、传染病报告应及时□11、应认真做好门诊日志□12、做好一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录□13、应使用批准的消毒剂消毒器具□14、医疗废弃物应按照规定进行无公害处理□15、不得违规发布医疗广告以上条整改意见请立即落实。

被监督人;年月日卫生监督协管员:年月日生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督单位：法定代表人/ 负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系供水人口：万人巡查中发现如下问题□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

2012年卫生监督协管定期督查、指导表（5篇范例）第一篇：2012年卫生监督协管定期督查、指导表2012年上半年卫生监督协管督查、指导记录表一、综合管理1、配备了卫生监督协管员、村级卫生监督信息员。

是□ 否□2、协管室门牌有□ 无□、独立协管室有□ 无□、专职卫监协管员有□ 无□。

3、制订了卫生监督协管工作计划是□ 否□4、四种以上卫生监督协管制度上墙是□ 否□，缺少:5、辖区单位名册:医疗机构有□ 无□、学校托幼机构有□ 无□、公共场所有□ 无□、农村集中式供水有□ 无□。

学校(包括托幼机构)基本信息登记表有□ 无□6、村级卫生监督信息员的培训、指导次数:次7、2011年度协管资料按计划总结、文件、会议记录、日常巡查文书、投诉举报、转办案件、宣传培训、各种报表、所辖单位本底资料顺序装订成册：是□ 否□ 不规范□二、日常协管事务1、无证经营(包括超过有效期)案件移交:例2、公共场所、供水单位从业人员健康体检培训:单位名称:，从业人员:人、健康证:人3、投诉举报登记表有□ 无□投诉举报:次4、未协助卫生监督所做好各项卫生监督工作:次三、日常监督巡查1、医疗机构巡查:家，非法行医、非法采供血:次2、学校及托幼机构巡查:家，开学3月巡查:家3、公共场所巡查:家4、农村集中式供水巡查:家5、外出巡查12年月日至月日，应巡查:天，已巡查:天6、巡查发现的主要问题进行复查一次以上少:次，不改正的及时上报少:次四、专项行动重大节假日、重大活动及传染病流行期间巡查是□ 否□五、信息报送工作1、食物中毒和发现的食物安全隐患报送次，非法行医和非法采供血报送:次，可疑职业病患者登记与报告次，学校卫生事件报送:次、饮用水卫生事件报送次、公共场所卫生事件报送:次2、各种资料定期上报六、健康教育(宣传、培训、指导)食品安全:次、职业卫生咨询指导:次、饮用水卫生:次、学校卫生:次、非法行医和非法采供血:次七、社会满意度调查(另表进行)八、村级协管工作1、每村(居)配备1人以上村级卫生监督信息员是□ 否□2、村级卫生监督信息员制度上墙①是□ 否□ ②是□ 否□3、卫生法规、知识的宣传教育①次②:次4、分类的辖区单位名册①有□ 无□少:类②有□ 无□少:类5、报告无证行医①:次②:次6、发生食物中毒及时报告并协助监督指导①是□ 否□ ②是□ 否□7、协助乡镇协管员卫生管理巡查①是□ 否□ ②是□ 否□8、参加有关会议和培训，应:人，总缺少:人次九、资料内容应齐全完整、真实准确、书写规范:好□ 中□ 差□卫生院负责人：考核人员：2012年月日第二篇：卫生监督协管第十部分卫生监督协管一、名词解释 1.卫生监督协管： 2.食物中毒： 3.职业病： 4.二次供水： 5.非法行医：二、单项选择1.建立城乡卫生监督协管制度：即（）A.建立市、县、乡镇、村三级四层卫生监督网络。

卫生监督执法工作情况督查表一、卫生许可（一）公共场所卫生行政许可卷宗评查表县许可单位名称许可文号一、公共场所申请许可时需要提供的材料：1、卫生许可证申请书有：□；无：□2、法定代表人身份证复印件有：□；无：□3、经营场所平面图有：□；无：□4、土地使用证（房产证）或租赁合同证明材料有：□；无：□5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明有：□；无：□6、产品样品/非产品样品采样记录有：□；无：□7、检测报告有：□；无：□8、现场检查笔录有：□；无：□9.监督意见书有：□；无：□10. 卫生管理组织和制度有：□；无：□二、现场审查的内容清楚：（一）无量化表,笔录应包括：1、功能间有：□；无：□2、主要消毒设施有：□；无：□3、从业人员体检有：□；无：□（二)有量化表：1、具有量化表有：□；无：□2、量化表规范有：□；无：□检查笔录笔录应包括：3、功能间有：□；无：□4、主要消毒设施有：□；无：□5、从业人员体检、培训合格证明有：□；无：□备注：评卷者：日期：（二）供水单位卫生行政许可卷宗评查表县许可单位名称许可文号一、供水单位申请许可时需要提供的材料：1、卫生许可证申请书有：□；无：□2、法定代表人身份证复印件有：□；无：□3、经营场所平面图有：□；无：□4、卫生设施等有关材料有：□；无：□5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明有：□；无：□6、产品样品/非产品样品采样记录有：□；无：□7、检测报告有：□；无：□8、现场检查笔录有：□；无：□9.监督意见书有：□；无：□10. 卫生管理组织和制度有：□；无：□二、现场审核内容：集中式供水现场检查笔录应包括：1、制水工艺有：□；无：□2、消毒设施有：□；无：□3、水质自检有：□；无：□4、从业人员体检有：□；无：□二次供水现场检查笔录应包括：1、制水工艺有：□；无：□2、消毒设施有：□；无：□3、从业人员体检、培训合格证明有：□；无：□备注：评卷者：日期：（三）放射诊疗卫生行政许可卷宗评查表县许可单位名称许可文号一、放射诊疗单位申请许可时需要提供的材料：1、放射工作卫生许可申请有：□；无：□2、建设项目设计卫生审查认可有：□；无：□3、建设项目设计竣工卫生验收认可有：□；无：□4、平面布局有：□；无：□5、现场放射防护检测报有：□；无：□6、放射工作人员证复印件（卫生行政部门盖章）有：□；无：□7、放射工作单位放射防护基本情况登记（申报单位填写）有：□；无：□8、放射防护领导小组文件有：□；无：□9、放射防护管理规章制度有：□；无：□10、设备操作规范有：□；无：□11、设备技术参数有：□；无：□12、应急预案有：□；无：□二、放射诊疗许可现场审核：（一）、基本条件有：□；无：□1、有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所有：□；无：□2、有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员有：□；无：□3、制定了质量控制与安全防护管理制度有：□；无：□4、工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证有：□；无：□5、为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案有：□；无：□6、工作场所监测报告有：□；无：□7、现场审查表或检查笔录有：□；无：□（二）、人员条件8、有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师有：□；无：□9、有病理学、医学影像学专业技术人员有：□；无：□10、有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员有：□；无：□11、有放射治疗技师和维修人员有：□；无：□（三）、设备和防护用品12、至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备有：□；无：□13、放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪有：□；无：□（四）、警示标志14、含源放疗设备表面设有电离辐射标志有：□；无：□15、放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯有：□；无：□（五）、安全防护与质量保证16、有放射治疗设备放射防护性能报告有：□；无：□17、放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书有：□；无：□18、有工作场所和防护设施检测报告有：□；无：□19、工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计有：□；无：□20、有放射治疗质量保证方案有：□；无：□备注：评卷者：日期：（四）医疗机构执业登记注册卷宗评查表县许可单位名称许可文号一、申请医疗机构执业登记的材料：1、《医疗机构申请执业登记注册书》有：□；无：□2、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》有：□；无：□3、医疗机构用房产权证明或者使用证明有：□；无：□4、医疗机构建筑设计平面图有：□；无：□5、验资证明、资产评估报告有：□；无：□6、医疗机构规章制度有：□；无：□7、医疗机构法定代表人或主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件有：□；无：□8、省级卫生行政部门规定提供的材料有：□；无：□（1）医疗机构科室设置，卫生技术人员总数及各类人员结构有：□；无：□（2）100张床位以上的医疗机构，应提交万元以上医疗设备清单有：□；无：□（3）申请门诊部、卫生所（室、站）、医务室、诊所等医疗机构执业登记的，还应提交附设药房（柜）的药品种类清单、医疗器械和设备清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件。