口腔医疗机构-牙齿种植手术知情同意书

口腔人工种植术知情同意书口腔医院人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。

2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。

我理解这些治疗过程中的一系列问题。

并在此基础上同意医生实施种植措施。

3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。

4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。

5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

6、我将负责向医生报告自己的健康状况。

既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。

2）种植系统：__________________________________________。

8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。

1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。

2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。

植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。

3）即刻或临时修复体费用：__________元。

人工种植牙手术同意书病友：根据您牙齿缺失的情况以及有关检查结果，我们（医院或诊所）认为您适合进行种植牙齿修复。

在治疗过程中，我们将严格无菌操作，操作规范，力争手术成功。

但在手术过程中以及种植义齿修复后可以出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：一，手术中可能发现骨量不足，此时需植骨或覆盖生物膜（费用另计）；缺损严重可能导致无法植入种植体，此时需关闭切口，改用其它修复方式。

二，上颌种植手术可能损伤上颌窦；下颌种植手术可能损伤下颌神经管；此时需进行相关治疗。

三，请将自己的健康状况如实告知主管医师，对隐瞒病情而导致的不良后果，愿意责任自负。

理解对任何患者，成功的种植牙修复除了正确的治疗方案选择，精细的手术操作外，还与患者自身的牙龈和骨愈合能力有关。

知道吸烟、酗酒或偏食都有可能影响牙龈愈合和可能限制种植的成功。

愿意遵循医嘱要求的饮食建议和植牙后护理。

如果种植体不能正常行使功能，本人将同意拔出种植体。

根据医师的决定，换用传统的修复方式或以另外的种植体取代。

四，授权医师可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以及收集资料用于研究和录影存档。

五，同意医师采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用。

【一】缺牙区【】共缺牙颗，拟种植体颗，修复义齿颗。

【二】种植系统：1、Branemark; 2,Dio; 3,ITI; 4,其它：【三】收费：种植系统材料费元，骨代用品、膜等特殊材料费元，义齿费用元，治疗费用元总费用元。

（备注：），以上费用不包含药费、挂号费、X光片费。

患者签名：联系电话：住址：治疗单位：医院|诊所主管医师签名：日期：20 年月日（该同意书一式两份，患者和医师各保留一份）。

山西齿生齿道口腔种植病例病例编号（）姓名：________________联系电话：________________初诊日期：________________手术日期：________________种植系统：________________口腔种植牙治疗知情同意书1.患者应如实向医生报告自己的健康状况、即往病史、家庭病史；如隐瞒，可影响医生的诊断和治疗计划的制定，从而给患者带来的不良后果由本人承担。

2.种植手术程序如下：初诊、制定计划、术前准备、植入种植体、种植体与骨结合（上颌约需4--6个月，下颌约需2—4个月）、二期手术、种植体上部结构的过渡性修复或永久修复。

根据不同的病情有约需来院4次以上。

3.如种植前或术中发现局部骨质不足时，需植入人工骨或自体骨。

植骨后若新生的骨质偏少时仍有需植骨的可能（费用按使用材料计算）。

4.术可发现有新问题，有修改原种植计划的可能，如延期手主，分次手术、增加或减少种植数目。

种植间隙小，有调磨领牙或对颌牙的可能。

5.种植牙术中或术后有可能出现：肿胀、疼痛、牙齿损伤、骨或软组织感染、牙糟嵴骨吸收、上颌窦穿孔和感染、暂时性或永久性下唇麻木、种植本松动、种植本断裂、创口及粘膜穿孔和感染、暂时性或永久性下唇麻木、种植体松动、种植体断裂、创口及粘膜穿孔等，医生根据具体病情确定治疗的过程，必要时需将种植体拔除再延期种植。

6.种植术前应戒除不良的生活习惯。

种植术后局部咬纱布半小时止血，手主当天勿进热食、硬食，保持口腔清洁，避免剧烈运动。

术后十天左右拆线，原佩戴有义齿的进行缓冲试戴，避免种植区域直接承受负荷。

7.当种植体周围的骨质吸收影响正常愈合时，需进行骚刮并少量植骨。

8.种植休可因感染或其他原因造成松动或脱落，医生根据情况，必要时需将植体取出。

如患者要求再次种植，现有条件符合时，可再交进行种植术。

植体费用免收，其他费用同初次手术。

9.上部修复完成后半年内，如上部结构出现问题，免费修理。

牙种植手术知情同意书（5篇）第一篇：牙种植手术知情同意书牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。

根据双方协商决定采用种植义齿修复。

经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。

术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。

术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。

其他补充说明：1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。

修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。

如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差价。

种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。

3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。

医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。

医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。

4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。

种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。

5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木等并发症。

也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。

术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。

牙齿种植知情同意书
1、我明白种植义齿修复治疗对于我的缺齿情况是最佳的治疗手段，作为患者应配合医生完成整个治疗程序。

2、我同意进行种植义齿修复治疗，我已了解有关种植手术的事宜，其中包括手术的先决条件、性质、过程及所能达到的效果。

3、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部麻醉(暂时或永久性)、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植失败等，我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。

4、医生已清楚的告知我种植义齿修复治疗没有100%的成功率，在某些情况下，无法保证种植体永远长久稳定，我理解各种可能的原因，都会使极少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落的情况发生，一旦出现这样的结果，我愿意重新接受一次种植治疗或采用其他义齿修复方式。

5、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，我愿意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

6、医生已详细向我介绍了整个治疗过程、所需的时间和费用，我可以接受。

7、医生已耐心回答了我咨询的所有问题，我已消除了
对种植手术的顾虑。

8、我保证已向医生如实提供了自己的健康情况及病史，如有任何隐瞒愿意承担一切后果。

(长期药物史、手术史、如有双膦酸盐用药史，1-4年内需停药2个月后才能进行种植手术，用药史大于4年则停止一切种植手术。

)
9、我将遵照医生的所有医嘱，服从医生为我安排的复诊计划及时间表，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

10、我同意将我的病例资料及照片用于临床研究及学术交流，但不公开患者身份。

患者签名：医生签名：
日期：日期：。

牙齿种植知情同意书本文档旨在确保患者对牙齿种植手术有充分的了解和知情同意。

在您决定进行牙齿种植手术之前，请仔细阅读并同意以下内容：1. 手术目的和过程牙齿种植手术旨在替代缺失的牙齿，恢复咬合功能和美观。

手术将在口腔外科医生的指导下进行，其中包括以下步骤：- 预计手术将在一到数次的手术过程中完成，具体过程将根据个体情况而定。

- 在手术中，将会使用麻醉药物以确保您的舒适，并消除手术过程中的疼痛感。

- 通过在您的口腔骨质中植入人工种植体，来取代缺失的牙齿。

这个种植体将与您的骨质逐渐结合，在一段时间后可以支撑牙冠的安装。

- 术后，您需要遵循医生的指导进行恢复期的护理，以确保手术成功。

2. 风险和并发症尽管牙齿种植手术具有高成功率，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：- 手术过程中可能出现感染、出血、创口裂开或伤口肿胀的风险。

- 手术后可能出现疼痛、肿胀、牙齿移位或种植体松动的症状。

- 稀有情况下，种植体可能无法成功融合骨质，导致手术失败。

- 手术后的护理不当可能导致感染、延迟愈合或其他并发症。

3. 替代方案除牙齿种植手术外，还有其他替代方案可以恢复缺失的牙齿功能，例如：- 洞闭合技术：对于小范围的牙齿缺损，可以使用该技术来修复牙齿。

- 活动义齿：对于多个牙齿缺失的情况，可以使用活动义齿来恢复咀嚼功能。

在制定您的决策前，请与医生讨论其他替代方案，并了解其优点和缺点。

4. 后续护理和费用牙齿种植手术后，您需要遵循医生的建议进行后续护理，包括口腔卫生的维护和定期复诊。

此外，请注意，牙齿种植手术可能涉及一定的费用，包括手术费用、种植体和牙冠的材料费用以及相关的检查费用。

请与医生讨论详细的费用安排。

5. 知情同意我已仔细阅读以上内容，并充分了解牙齿种植手术的目的、过程、风险及并发症、替代方案、后续护理和费用。

对于进行牙齿种植手术，我愿意自愿选择，并同意承担相关的风险和费用。

签名：日期：。

口腔牙医知情同意书范本尊敬的病人：在您接受牙医治疗前，为了保障您的权益和健康，我们需要您和您的监护人或家属在明确了解治疗内容和风险的基础上，签署本《口腔牙医知情同意书》。

请您仔细阅读以下内容：一、治疗方式和目的1. 治疗方式：提供牙科诊疗和治疗服务。

具体治疗方式依据您的病情和牙医的建议而定。

2. 治疗目的：通过针对性的牙医治疗，维护和恢复您的口腔健康。

其中可能包括但不限于牙龈治疗、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。

二、治疗风险和不良反应1. 麻醉风险：牙医治疗可能需要进行局部或全身麻醉。

麻醉过程中可能出现呼吸困难、过敏、恶心、呕吐等不适反应。

2. 出血和感染：在治疗过程中，可能发生出血和感染，并可能需要进一步处理和治疗。

3. 治疗失败：不排除治疗效果不佳，达不到预期目的的可能性。

4. 牙齿损伤：治疗过程中可能会导致牙齿断裂、牙釉质破损等损伤。

5. 牙科材料过敏反应：某些人对牙科材料可能存在过敏反应，导致口腔不适或其他不良反应。

6. 预防性处理：在一些治疗方案中，为了达到更好的效果，可能需要在治疗前或后进行额外的预防性处理，如拔牙、牙周手术等。

三、个人隐私和资料保密我们郑重承诺，对您的个人隐私和相关资料予以保密，并严格按照法律法规的要求进行保护。

四、治疗费用和支付方式牙医治疗会产生相应的费用，具体收费标准要根据实际情况而定。

您可以要求我们提供详细的费用明细，支付方式可选择现金、刷卡或其他双方一致认可的方式。

五、其他事项1. 具体治疗方案：您可以要求牙医提供详细的治疗方案，包括治疗内容、持续时间和治疗效果等。

2. 紧急救治：在治疗过程中，如遇到紧急情况，我们有权采取必要的急救措施以保障您的生命安全。

六、同意与拒绝请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时向医生咨询。

如果您理解并同意以上内容，请您在下方的空白处签字确认，并保留一份给自己。

就诊人签字：___________ 日期：____________家属或监护人签字（如适用）：___________ 日期：____________牙医签字：___________ 日期：____________以上是《口腔牙医知情同意书》的范本。

重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄：ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。

治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1.牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。

2.常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。

选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。

3.患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。

但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。

4.由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。

5.治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。

术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。

6.患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。

以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。

重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄： ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。

治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。

2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。

选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。

3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。

但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。

4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。

5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。

术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。

6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。

以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。

种植牙知情确认协议书尊敬的患者：您好！在您进行种植牙手术前，为了更好地保障您的合法权益，维护医患双方的知情权、选择权和谅解权，特制订本知情确认协议书。

在您签署前，请仔细阅读以下内容，并确保您充分理解和同意其中的条款。

1. 种植牙手术的目的与必要性：种植牙手术是一种通过外科手术将牙根植入牙槽骨，并安装牙冠或修复体来替代缺失牙齿的治疗方法。

种植牙手术适用于部分或全部牙齿缺失的情况，可以改善咀嚼功能、保持面容轮廓、提高生活品质。

但种植牙手术存在一定的风险和并发症，包括但不限于手术感染、牙槽骨吸收、种植体脱落等。

在开始手术前，我们会对您的口腔进行评估和检查，确保您的牙槽骨质量和健康状况适合进行种植牙手术。

2. 预期效果与手术时机：种植牙手术过程中，植入的种植体需要与周围的牙槽骨进行愈合，形成稳固的结合。

这一过程通常需要数月的时间。

预期效果包括恢复牙齿的功能和美观，并使邻近牙齿免于被磨损。

手术时机取决于您的牙槽骨质量和口腔健康状况，我们会为您制定个性化的治疗计划。

3. 术前准备及注意事项：在正式手术前，您需要接受牙齿拍片、口腔CT扫描等检查，以确定种植牙的最佳方案。

在手术过程中，局部麻醉是常用的麻醉方式，确保手术过程的舒适性。

手术后，您需要按照医生的指示进行正确的口腔护理和休息，避免过度运动和食用不适合的食物。

4. 手术风险与并发症：种植牙手术有一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、牙槽骨吸收、牙龈出血、手术失败等。

此外，个体差异也可能导致手术效果的不同。

我们会尽一切努力减少这些风险的发生，但无法完全消除。

如果出现意外情况，我们将会及时采取相应的救治措施。

5. 麻醉方法与风险：在种植牙手术中，为了确保手术过程的顺利进行和病人的舒适性，我们采用局部麻醉进行麻醉。

局部麻醉有一定的风险，包括过敏反应、呼吸抑制、心血管事件等。

在您进行手术前，我们会对您的身体状况进行全面评估，确保您适合接受局部麻醉。

6. 术后护理与复查：种植牙手术后，您需要按照医生的指示进行正确的术后护理，包括口中卫生和饮食调整等。

种植修复治疗知情同意书1.我接受种植义齿修复治疗。

2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。

3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。

4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。

5.医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。

6.我已如实告知医生自己的病史。

7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。

8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。

9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。

10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。

患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日种植手术及修复费用知情同意书尊敬的 女士/先生欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型 烤瓷冠类型韩国奥齿泰 MS 8000元1200元韩国奥齿泰TS Ⅲ8000元3500元韩国登腾 6000元2300元瑞典Replace 10000元拉瓦全瓷冠5000元瑞典Active 13000元 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元 瑞士ITI 亲水型植体 13000元 术前洁牙可保证手术的成功率（费用 196～285～392～504～680～2000～2800） 术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元 修复时所需照3~4张小片 每张25元 骨粉、骨膜费用预计修复时间病人签名：年月日种植表患者姓名：_________ 性别：____________ 年龄：__________ 种植时间：____________ 电话：__________主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR口上颌窦外提升术口上颌窦内提升术拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。

重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄： ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。

治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。

2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。

选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。

3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。

但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。

4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。

5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。

术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。

6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。

以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。

种植知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。

2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。

我理解这些治疗过程中的一系列问题。

并在此基础上同意医生实施种植措施。

3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。

4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。

5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

6、我将负责向医生报告自己的健康状况。

既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。

2）种植系统：__________________________________________。

8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。

1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。

2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。

植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。

3）即刻或临时修复体费用：__________元。

9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。

种植牙手术知情同意书病人姓名性别年龄联系电话住址本次就医经诊断为，本人要求采用种植义齿修复。

经研究后，定于年月日时作牙种植体植入术。

术中医院将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。

术前医师已向我及我的家人解释和说明了有关手术前后的各种问题。

我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。

其他补充说明：1、2、3、手术医师签字患者（或法定代理人）签字：年月日辅助检查单粘贴患者要求： 1.患者必须在术前签署知情同意书。

2. 年龄大于18周岁健康的成人，性别不限。

3. 种植植入牙位：上下颌前牙(6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6)之一。

4. 缺失牙必须是单颗缺失，缺失牙两侧的牙齿必须有健康牙根支持的完整牙冠。

5. 对颌必须有牙列对应种植牙。

6. 口腔卫生良好，至少保证术中的O’Leary ≤ 25%。

7. 缺牙区的骨质骨量良好，能够保证顺利植入种植体。

8. 缺失牙的拔除时间超过8周。

9. 缺牙区的骨缺损较大需要植骨的病例，其自体骨移植至少超过3个月。

术前排除状况 1. 可能影响种植治疗的全身疾病(如未调控的糖尿病) 2. 任何口腔外科手术的禁忌症 3. 粘膜疾病(糜烂性扁平苔癣) 4. 局部放疗史 5. 未调控的牙周炎和牙龈炎6. 任何未经治疗的牙髓疾病7. 缺失牙的邻牙牙周探诊深度≥4 mm 8. 严重的夜磨牙或叩齿习惯9. 口腔卫生不佳，维护能力差10. 每天吸烟超过10支，或咀嚼烟叶者11. 不合作、合作性差、不能按时复查的患者12. 物理或生理缺陷不能保障良好的口腔卫生13. 怀孕或哺乳期的女性术中排除状况 1. 种植体不能获得初期稳定 2. 种植体的角度不佳不能制作正常的上部结构。

種植治療知情同意書姓名：___________ 性別：_________ 年齡：________尊敬的病友及家屬：感謝您對本院的信任！為了更好的為您服務，讓您儘快得到有效的治療及護理，同時也為了保障您的就醫權和知情權，請仔細閱讀以下內容：1、醫生已向我介紹目前國內外缺失牙修復方法（活動義齒、固定義齒及種植義齒），我自願接受種植修復方式。

2.我理解種植手術的目的和治療程式，願配合醫生完成整個療程。

3.醫生已向我詳細介紹了全部治療過程所需時間和費用，我同意支付所需全部費用。

4.醫生已告訴我無法保證種植體永遠穩定，我理解少量病人在種植體植入或修復後的不同階段會有種植體脫落發生，屬種植修復治療的正常情況。

5.醫生已向我詳細介紹了有關麻醉、用藥及手術的危險性，以及術後可能出現的一系列併發症：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌以及取骨區）一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。

6.我同意醫生選擇的麻醉方式，同時保證手術後24小時內不開車，術後一周內不作劇烈運動。

7.我同意當種植體在頜骨內癒合不良時，醫生可根據情況決定取出種植體，重新補種或採取其他必要的治療措施。

8.我同意醫生為我制定的治療計畫，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中根據實際需要而改變種植計畫。

9.我保證如實向醫生報告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，願承擔一切後果。

10.我將遵照醫生的醫囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。

堅持正確刷牙方法，定期進行口腔保健。

11.我將保證定期復查（修復完成後半年一次），並採取醫生建議的種植修復體周圍清潔方式。

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。

我願意承擔治療可能出現的風險並遵從醫囑，配合醫生完成全部治療並同意支付所需全部費用。

患者簽字：醫生簽字：受委託人／法定監護人簽字：與患者關係：____年___月____日（本知情同意書一式兩份，醫院和患者各一份）。

口腔种植知情同意书姓名：___________性别：_________年龄：________尊敬的病友及家属：为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：一、医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。

二、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。

三、医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。

四、医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。

五、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。

六、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。

七、我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。

八、我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。

九、我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

十、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。

坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：日期：年月日。