房颤卒中预防整理版
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房颤患者预防卒中“十要点
房颤患者预防卒中“十要点
近期，JAMA杂志最新发表的一篇文章对近五年的房颤治疗进展研究进行了全面阐述，谈及了近年来房颤治疗的十大重要观点
1防治房颤危险因素（如高血压、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）可降低房颤发生，但从长期预后来看并不能消除房颤。
2临床试验已证实，在老年人（平均年龄69~70岁）中，节律控制策略并不优于心率控制。
一些数据表明，在年龄＜65岁的患者中节律控制的生存率高于心率控制。
采用节律控制还是心率控制策略，应根据患者症状、年龄、合并症和患者偏好进行个体化选择。
采用节律控制策略，在选择抗心律失常药物时首先应考虑安全性，其次是疗效。
3抗心律失常药物很少能够完全抑制房颤，也不一定要完全抑制房颤才能视为有效；提高生活质量、改善症状常常是可接受的治疗目标。
4多非力特（Dofetilide）是唯一必须在院内使用的抗心律失常药物。
其他抗心律失常药物可以安全地用于门诊低危患者。
5导管消融术一般用于有症状且药物治疗效果不佳的房颤患者。
6如果将再次消融计算在内，导管消融的远期有效率大约
为80%。
7一些随机试验已经证实，导管消融在消除房颤发作和症状方面优于药物治疗。
8需要紧急复律或转为窦性心律是，可采用直流电复律。
9心率控制的最合适目标：静息时80次/分，轻微运动（如散步）时110次/分。
10心率控制优先选择受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
中国心房纤颤患者卒中预防规范(带备注讲稿)
4、华法林的抗凝治疗及监测、处理
（1）华法林初始剂量 建议中国人的初始剂量为1-3mg（国内华法林主要剂型为2.5mg 和3mg），可在2-4周内达标。（某些患者如老年、肝功能受损、充 血性心力衰竭、出血风险高的，可适当减少初始剂量） 如果需要快速抗凝，可给予普通肝素或者低分子肝素与华法林重叠 应用5天以上，在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，当INR达标后
停用肝素。
4、华法林的抗凝治疗及监测、处理
以下情况下暂不宜使用华法林治疗：
1、围术期（含眼科及口腔科手术）或外伤
2、明显肝肾功能损害 3、中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 4、凝血功能障碍并伴有出血倾向
5、活动性消化性溃疡
6、两周之内有大面积缺血性脑卒中 7、妊娠 8、其他出血性疾病
4、华法林的抗凝治疗及监测、处理
INR，直至达标后并维持 后数天至每周监测1 至少两天，此后根据INR 次，当INR稳定后， 结果的稳定性数天至1周 可每4周监测1次。 监测1次，根据情况可延 长，出院后稳定患者可每 4周监测1次。
初始剂量治疗1周 INR不达标时，可 按照原剂量的5%15%的幅度调整剂 量并连续（每3-5 天）监测INR，直 至其达标。
中国心房纤颤患者卒中预防规范
概述
1、房颤是最常见的心律失常之一
2、血栓栓塞并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中是最为常见的表现
类型。
3、预防房颤相关脑卒中已成为房颤患者综合
管理策略中的主要内容。其中抗凝治疗是 最关键的。
目录
CONTENTS
1、房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略 2、出血风险评估 3、抗凝药物的选择 4、华法林的抗凝治疗及监测、处理 5、对于INR异常升高和/或出血并发症处理 6、特殊人群抗凝治疗
房颤卒中预防规范版
房颤患者脑卒中风险评估
2、对于瓣膜性房颤 定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣 修复合并的房颤。 瓣膜性房颤为栓塞的主要危险因素,具有明确抗凝治疗适应证。
出血风险评估
抗凝治疗可增加出血风险,但如很好地控制 INR,仔细调整华法林 剂量,控制其他出血危险因素 如高血压等现代治疗情况下,颅内出 血的发生率为 0．1% ~0．6% ,比以往有明显降低。
08 房颤患者发生脑卒 中后急性期的抗栓 治疗建议
09 房颤脑卒中预防的 总体治疗推荐
前言
房颤是最常见的心律失常之一。 在人群中的发病率为1% ~2% 。 根据2004年发表的数据,我 国30~85岁居民房颤患病率为0．77% , 其中80岁 以上人群患病率达30% 以上。
前言
非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血 性脑卒中的年发生率约5% ,是 无房颤患者的2~7 倍
INR（不同实验室测定的PT经过凝血活 酶的国际敏感指数 (international sensitivity index, ISI)校正后计算得到的。 INR可使不 同实验室测定 的凝血指标具有可比性。）
华法林抗凝治疗及监测:
抗凝强度：老年患者应与一般成年人采取相同的 INR目标值 (2．0~3．0)。 监测频率：
新型口服抗凝药适应症
所有新型口服抗凝药仅适用于具有危险因 素的非瓣膜性房颤患 者。
对于CHADS2 或CHA2DS2-VASc 评分为1 分的患者,应根据出血 风险的评估和患者的意愿决 定是否应用新型口服抗凝药。
新型口服抗凝药原则上不可用于严重肾功 能不良的患者。
新型口服抗凝药种类
目前新型口服抗凝药均作用在凝血瀑布中 的单靶点,主要是活化 的因子Ⅹ(Ⅹa)和因子Ⅱ(凝 血酶原),分别为Ⅹa抑制剂和直接凝血 酶抑制剂。
房颤防卒中，可用ABC三步法！亚太指南
房颤防卒中，可用ABC三步法！亚太指南11月13日，亚太心律学会更新了房颤患者的卒中预防指南。
新指南强调房颤的整体管理路径ABC（Atrial fibrillation Better Care）在卒中预防中的重要性。
还特别强调，房颤患者的卒中和出血风险是动态变化的，必须定期重新评估。
房颤ABC整体管理路径对于亚洲房颤患者，指南建议采用基于房颤ABC路径的整合医疗或整体管理方法来改善预后。
房颤ABC整体管理路径A（Avoid stroke）：首先要重视卒中预防，应用抗凝药物，例如控制良好的华法林[治疗窗内时间（TTR）> 65%~70%]或新型口服抗凝药。
这一过程分为3个步骤：（1）确定低危患者；（2）对于所有≥1个卒中危险因素的患者，提供卒中预防措施，并评估出血风险；（3）选择口服抗凝药。
房颤患者口服抗凝药应用三步骤B（Better symptom management）：其次是症状管理，采用以患者为中心的、以症状为导向的临床决策来控制心率或节律，以更好地管理症状。
C（Cardiovascular risk and comorbidity management）：第三是心血管危险因素和合并症的管理。
包括控制血压、糖尿病、心衰、心肌缺血、睡眠呼吸暂停等，同时进行生活方式改变，包括减肥、规律运动、减少饮酒或使用兴奋剂、预防心理疾病的发生等。
卒中风险评估建议采用CHADS-VASc评分来评估亚洲房颤患者的卒中风险。
房颤患者的卒中风险并非一成不变，必须定期重新评估，至少每年评估一次，如可能每4个月评估一次。
对于初始卒中风险低（CHADS-VASc评分：男士0分，女士1分）的房颤患者，理想状态下应4个月后重新评估卒中风险，一旦发现CHADS-VASc评分增加，应及时应用口服抗凝药。
出血风险评估建议采用HAS-BLED评分来评估出血风险，这有助于找出不可纠正和可纠正的出血危险因素，确定出现风险高的患者，早期和更频繁地进行临床复查和随访。
中国房颤患者脑卒中预防指导规范PPT课件
01 02
血栓栓塞
房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱 落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严 重者甚至需要截肢）等。
心力衰竭
房颤患者心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭，增加死亡 率。
03
心肌梗死
房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快，容易导致心肌缺血，进而引
改善生活方式
保持健康的生活方式，包括低盐低脂 饮食、适量运动、戒烟限酒等，有助 于降低脑卒中风险。
识别并及时处理脑卒中症状
患者应了解脑卒中的常见症状，如头 痛、呕吐、意识障碍等，一旦出现这 些症状，应立即就医。
Hale Waihona Puke 4脑卒中风险评估与监测风险评估方法
CHA2DS2-VASc评分
根据患者的临床特征，包括充血性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中/短 暂性脑缺血发作/血栓栓塞病史等进行评分，评估房颤患者发生脑卒中的风险。
HAS-BLED评分
评估房颤患者出血风险，包括高血压、肝肾功能异常、卒中、出血病史、不稳定 的国际标准化比值（INR）、老年（如年龄>65岁）、药物/饮酒史等因素。
风险监测与随访
定期随访
房颤患者应定期接受随访，评估 病情变化和脑卒中风险。
监测指标
包括心电图、心脏超声、凝血功能 等，以及患者症状和生活质量的变 化。
记录与报告
详细记录患者的病史、检查结果和 治疗方案，及时向患者和家属反馈 病情和风险评估结果。
风险调整与干预措施
抗凝治疗
控制心率和心律
根据患者的脑卒中风险和出血风险，选择 合适的抗凝药物和剂量，如华法林、达比 加群等。
通过药物治疗或电复律等方法，控制房颤 患者的心率和心律，降低脑卒中风险。
房颤卒中的危险分层与预防策略
房颤卒中的危险分层与预防策略
房颤患者的血栓栓塞并发症,尤其是脑卒中的风险大大提高,这是房颤的最大危害之一。
房颤患者卒中危险的分层，低危因素包括：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲状腺功能障碍；中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭L VEF≤35％、糖尿病；高危因素：卒中史、TIA或栓塞、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜。
根据房颤患者卒中危险分层决定抗凝治疗的策略，低危患者应用阿司匹林81~325mg/d，中危患者应用阿司匹林81~325mg/d或华法林（INR2~3，目标值2.5）高危患者应用华法林（INR2~3，目标值2.5）。
房颤患者预防脑卒中的治疗逐渐走向系统化和规范化。
6种房颤管理方法远离卒中并发症(心房颤动与卒中预防)
6种房颤管理方法远离卒中并发症1抗凝治疗预防卒中2019AHA/ACC/HRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分22分，女性CHA2DS2-VASc评分23分（I类）。
除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。
如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NoAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。
选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。
2左心耳封堵研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，对于CHA2DS2-VASC评分22的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分23分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（IIa,B）o3心室率控制房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。
房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。
宽松心室率控制（静息心率＜110次∕min）可作为心室率控制的初始心率目标（Ila,B）o若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（I,B）。
血流动力学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（lib,O o LVEF240%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）或地高辛（I,B）；LVEF＜40%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂或地高辛（I,B）。
单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（∏a,B）o完善超声心动图检吊（I.O进行室率控制治疗（I.B）.必要时联合为物治疗（Ua.C）初始11标静息心率＜110次∕min（Ila.B）,避免心动过缓左心室射血分数去40%—!- ------------------ YP受体阻维拉帕米/ Wtrr4滞剂地尔破尊世商辛联合用药以达到靶心率目标或进一步控制症状地高节地高辛•剂.或维拉帕------- --------- 米/地尔破草图2房颤心室率控制的药物选择流程推荐静脉使用B受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。
房颤患者卒中的级预防
• 心源性卒中后最初2周有较高的卒中复发风 险
• 但是，在卒中急性期抗凝可能导致颅内出 血或梗死的出血转化
• 在开始抗凝治疗前要处理好血压，并进行 CT或MRI检查以除外出血
– 无出血的情况下，2周后开始抗凝治疗 – 在表现为TIA的房颤患者，只要无脑梗死或脑
出血的证据，应该马上开始抗凝治疗
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
ESC 2010推荐：评分与抗栓药物
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• CHADS2卒中风险分层系统只是卒中风险 评价的开始，尤其是适于初级保健医生和 非专科医生
• CHADS2评分≥2的患者，除非有禁忌症， 均建议长期给予口服抗凝药物，如维生素K 拮抗剂，使INR达到2.0-3.0
• 临床有意义的非主要危险因素（原来采用 “中危”），包括心衰（左室射血分数 ≤40%）、高血压或糖尿病
• 其他临床有意义的非主要危险因素（原来 采用“低危”），包括女性、65-74岁以及 血管疾病（心肌梗死、复杂的主动脉斑块 和PAD）
• 同时有两个或多个“临床有意义的非主要
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
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血栓栓塞事件的风险评估
• 非瓣膜性房颤的卒中危险因素可用 CHA2DS2-VASc来表示，包括充血性心力 衰竭(C)、高血压(H)、高龄≥75 岁(A，2分)、 糖尿病(D)、卒中(S，2分)-血管疾病(V，心 肌梗死/复杂主动脉弓斑块/周围血管病)、年 龄65~74岁(A)和性别(S)
重视无症状性卒中
• 房颤所致的卒中主要为栓塞性，所以发现 无症状性脑栓塞提示患者有血栓栓塞的高 危风险
• 但是，在卒中急性期抗凝可能导致颅内出 血或梗死的出血转化
• 在开始抗凝治疗前要处理好血压，并进行 CT或MRI检查以除外出血
– 无出血的情况下，2周后开始抗凝治疗 – 在表现为TIA的房颤患者，只要无脑梗死或脑
出血的证据，应该马上开始抗凝治疗
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
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ESC 2010推荐：评分与抗栓药物
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• CHADS2卒中风险分层系统只是卒中风险 评价的开始，尤其是适于初级保健医生和 非专科医生
• CHADS2评分≥2的患者，除非有禁忌症， 均建议长期给予口服抗凝药物，如维生素K 拮抗剂，使INR达到2.0-3.0
• 临床有意义的非主要危险因素（原来采用 “中危”），包括心衰（左室射血分数 ≤40%）、高血压或糖尿病
• 其他临床有意义的非主要危险因素（原来 采用“低危”），包括女性、65-74岁以及 血管疾病（心肌梗死、复杂的主动脉斑块 和PAD）
• 同时有两个或多个“临床有意义的非主要
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血栓栓塞事件的风险评估
• 非瓣膜性房颤的卒中危险因素可用 CHA2DS2-VASc来表示，包括充血性心力 衰竭(C)、高血压(H)、高龄≥75 岁(A，2分)、 糖尿病(D)、卒中(S，2分)-血管疾病(V，心 肌梗死/复杂主动脉弓斑块/周围血管病)、年 龄65~74岁(A)和性别(S)
重视无症状性卒中
• 房颤所致的卒中主要为栓塞性，所以发现 无症状性脑栓塞提示患者有血栓栓塞的高 危风险
房颤卒中预防
华法林
AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT 所有研究 100 50
安慰剂
(95% CI: 4974%)
RRR 64%
RRR (%)†
0
–50
–100
华法林降低房颤患者的卒中风险达64%
相对危险降低 (95% CI)
AFASAK I (n=1007) AFASAK II (n=677) Chinese ATAFS I(n=704) EAFTI (n=1007) PATAF I(n=729) SPAF II I(n=1100) Age 75 岁 Age >75 岁
2 2 C
2
40% , 为能识别出真正的低危患者, 有条件时可使用 CHA 2 DS2 -VASC 评分系统进一步评估。
抗凝治 增加出血 风 险, 年 但龄 如< 很 好 地 控制 0疗 分可 , 不用抗栓 药 物。 65 岁 的孤立性房 颤 者,
女性性 别不作 为 险 因素 。 险 因素 INR, 仔 细调 整 华 法林 剂量 ,危 控制其他出血危
适应证。
如高血压 等 现
2． 出血风险评估与抗凝策略
及治 疗过 程中
的方案 ( 表 3 ) 目前推荐采用 CHA2DS2-VASC 评分。男性评 患者 , 评 分≥ 3 表 1 CH ADS 评 分系 统 CHA DS -VAS 评分系 统详见 表 2 。 根据 这 一 如高血压等现代治 疗 情况下 , 颅 内出血的 发 生率 为 用CHADS2 评分评估为低危患者,如果接 分≥ 2 分、女性评分≥ 3 分推荐抗凝治疗。 表3 评分系统, 如果评分≥ 2 分, 建议抗凝治疗, 评分为 1 0．1% ~ 0．6% , 比以往有明 显 降低 。 在治 疗 前以 受抗凝治疗 ,仍能获益。这部分患者约 评分为 分（除外女性性别得分者，根据获益 分, 根据获益与风险 衡量, 可采用口服抗凝 药、或阿 及治疗过 程中应注1 意 对 患者出血 风险动态评 估, 确 占非瓣膜性房颤患者的 40%, 为能识别出 司匹林、或不用抗栓药物, 优选抗凝治 疗。 若 评 分为 与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。若评 定相应的治 疗方案。 目前有多种评估方法应用于临 真正的低危患者 ,有条件时可使用 0 分, 不用抗栓药 物。 年 龄 <65 岁 的孤立性房 颤 者, 分为 0 分，不用抗凝及抗血小板药物。女性 床, 其中 HAS-BLED 评分系 统 被 认为 是最 简 便可靠 女性性 不作为 危险因素 。 CHA 2DS2别 -VAS C 评分系统进一步评估。 的方案 (性别在无其他脑卒中危险因素存在时不增加 表 3) 。 评 分 为 0 ~ 2 分者属于出血低 风险 患者, 评 分≥ 3 分出血风险增高。 表 1 CHADS 评 分系统 脑卒中风险。
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1. 非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略
二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
2. 出血风险评估与抗凝策略
二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
2. 出血风险评估与抗凝策略
HAS-BLED评分0-2分者属于出血低分险患者，评分3分出血分险增高 抗凝治疗可增加出血风险，但很好地控制INR，控制其它危险因素如高血压， 颅内出血的发生率0.1%-0.9% 在非瓣膜病房颤，70%的卒中后果严重，或为致命性，或为致残性，在抗 凝所致大出血中，除颅内出血外，大多并不致命性
5.虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险髙的房颤患者进行规范 化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗 凝治疗。即使应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比值 （INR），或 INR 保持在无效的低水平 （<2.0）。
二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
1.非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略
主要遗传因素包括：
(1）华法林相关的药物基因多态性。 国内外均有大量研究发现编码细胞色素 P450（CYP 2C9） 和维生素 K 环氧化物还原酶复合体亚单位 1（VKORCl） 某些位点的多态性影响了华法林的代谢清除和维持量，可导致对华法林的需 求量减少，增加出血风险。
国内外已经将测定华法林剂量有关的 基因突变商品化，主要是用于检测 CYP2C9 和 VKORC1 的基因多态性。基因多态性可解释 30%-60% 的华法 林个体差异。但目前尚不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测以 决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于指导华法林剂量的调整。 （2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量 520 倍才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。 （3）凝血因子的基因突变。
此外华法林还可因抑制抗凝蛋白调节素 S 和 C 的羧化作用而具有促凝血作用。 当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白 C 和 S 水平减少并且在促凝血因子未 下降以前，血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。
华法林对已经活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 无作用，体内已经活化的凝血 因子代谢后方能发挥抗凝作用，凝血因子Ⅱ的半衰期最长 60h-72h，其它凝 血因子Ⅶ、Ⅸ、x 的半衰期为 6h-24h。服用华法林后 2 天 -3 天起效。停药 后，随着以上各凝血因子的合成而恢复凝血，需多日后逐渐恢复。
若房颤患者 CHADS2 评分为 1 分，优先考虑抗凝治疗，也可 应用阿司匹林（每次 100mg-300mg，每日一次）治疗。 CHADS2 评分为 0 分时一般无需抗栓治疗。所有 CHADS2 评分≥2 分，具有中 - 高度卒中风险患者，应进行长期口服抗 凝药治疗。
二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
三、华法林抗凝治疗
3. 华法林抗凝治疗及监测：
华法林初始剂量: 建议中国人的初始剂量为 1mg-3mg（国内华法林主要的剂 型为 2.5mg 和 3mg），可在 2-4 周达到目标范围。
监测指标：PT 是最常用于监测华法林抗凝强度的指 标。PT 反映凝血酶原、 VII 因子、X 因子的抑制程度。
抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测 INR 并据此调整华法林剂 量。华法林最佳的抗凝强度为 INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最 低。
中国房颤卒中防治指导规范(2015)
一、房颤与卒中的流行病学
1.房颤是最常见的心律失常之，在人群中的发病率约为 1%-2%。根据 2004 年所发表的数据，我国 30 岁至 85 岁居民房颤患病率为 0.77%， 80 岁以上人群患病率达 30% 以上。
2.非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数
3ห้องสมุดไป่ตู้血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见 的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约 5%，是 无房颤患者的 2-7 倍。
• 减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利血平、卡马西平等，增强肝脏对 华法林的清除，减弱华法林的抗凝作用。
三、华法林抗凝治疗
2. 华法林药理作用特点
华法林通过抑制环氧化维生素 K 还原酶从而抑制环氧化维生素 K 还原为维生 素 K，并抑制维生素 K 还原为还原型维生素 K，而使凝血因子(II、VII、IX、 X )前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。
三、华法林抗凝治疗
1. 华法林的药代动力学特点
华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度 100%。口服 给药后 90 分钟达血药浓度峰值，半衰期 36h-42h。吸收后与血浆蛋白结合 率达 98%-99%。主要由肺、肝、 脾和肾中储积。经肝脏细胞色素 P450 系 统代谢，代谢产物由肾脏排泄。 华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例 如药物、饮食、 各种疾病状态）的影响。
环境因素的影响：药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林 的药物动力学。
• 明显增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及横胺甲氧嘧 啶等抑制华法林 S 型异构代谢，胺碘酮是华法林 R 型和 S 型两种异构体 代谢清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。
• 轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林 R 型异构体的清除，轻度增强华法林对的作用。
一、房颤与卒中的流行病学
4.发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤） 是类似的。房颤所致卒中占所有卒中的 20%。在不明原因的卒中患者中 应注意心电监测以明确有否房颤。房颤相关卒中与非房颤相关的卒中相 比：症状更严重，常为致死性卒中；更容易复发，死亡率 2 倍于非房颤 相关的卒中，医疗费用 1.5 倍于非房颤相关卒中。
(队列研究提示，接受华法林治疗的房颤患者 IN R 在 1.5-2.0 范围时卒中风 险增加 2 倍，推荐老年患者应与一般成年人采取相同的 INR 目标值（2.03.0）。植入人工机械瓣膜的患者，主动脉瓣置换术后 INR 目标为 2.0-3.0， 而二尖瓣置换术后建议 INR 目标为 2.5-3.5，植入两个瓣膜的患者，建议 INR 目标为 2.5-3.5。 )
二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
2. 出血风险评估与抗凝策略
二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
2. 出血风险评估与抗凝策略
HAS-BLED评分0-2分者属于出血低分险患者，评分3分出血分险增高 抗凝治疗可增加出血风险，但很好地控制INR，控制其它危险因素如高血压， 颅内出血的发生率0.1%-0.9% 在非瓣膜病房颤，70%的卒中后果严重，或为致命性，或为致残性，在抗 凝所致大出血中，除颅内出血外，大多并不致命性
5.虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险髙的房颤患者进行规范 化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗 凝治疗。即使应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比值 （INR），或 INR 保持在无效的低水平 （<2.0）。
二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
1.非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略
主要遗传因素包括：
(1）华法林相关的药物基因多态性。 国内外均有大量研究发现编码细胞色素 P450（CYP 2C9） 和维生素 K 环氧化物还原酶复合体亚单位 1（VKORCl） 某些位点的多态性影响了华法林的代谢清除和维持量，可导致对华法林的需 求量减少，增加出血风险。
国内外已经将测定华法林剂量有关的 基因突变商品化，主要是用于检测 CYP2C9 和 VKORC1 的基因多态性。基因多态性可解释 30%-60% 的华法 林个体差异。但目前尚不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测以 决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于指导华法林剂量的调整。 （2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量 520 倍才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。 （3）凝血因子的基因突变。
此外华法林还可因抑制抗凝蛋白调节素 S 和 C 的羧化作用而具有促凝血作用。 当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白 C 和 S 水平减少并且在促凝血因子未 下降以前，血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。
华法林对已经活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 无作用，体内已经活化的凝血 因子代谢后方能发挥抗凝作用，凝血因子Ⅱ的半衰期最长 60h-72h，其它凝 血因子Ⅶ、Ⅸ、x 的半衰期为 6h-24h。服用华法林后 2 天 -3 天起效。停药 后，随着以上各凝血因子的合成而恢复凝血，需多日后逐渐恢复。
若房颤患者 CHADS2 评分为 1 分，优先考虑抗凝治疗，也可 应用阿司匹林（每次 100mg-300mg，每日一次）治疗。 CHADS2 评分为 0 分时一般无需抗栓治疗。所有 CHADS2 评分≥2 分，具有中 - 高度卒中风险患者，应进行长期口服抗 凝药治疗。
二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
三、华法林抗凝治疗
3. 华法林抗凝治疗及监测：
华法林初始剂量: 建议中国人的初始剂量为 1mg-3mg（国内华法林主要的剂 型为 2.5mg 和 3mg），可在 2-4 周达到目标范围。
监测指标：PT 是最常用于监测华法林抗凝强度的指 标。PT 反映凝血酶原、 VII 因子、X 因子的抑制程度。
抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测 INR 并据此调整华法林剂 量。华法林最佳的抗凝强度为 INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最 低。
中国房颤卒中防治指导规范(2015)
一、房颤与卒中的流行病学
1.房颤是最常见的心律失常之，在人群中的发病率约为 1%-2%。根据 2004 年所发表的数据，我国 30 岁至 85 岁居民房颤患病率为 0.77%， 80 岁以上人群患病率达 30% 以上。
2.非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数
3ห้องสมุดไป่ตู้血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见 的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约 5%，是 无房颤患者的 2-7 倍。
• 减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利血平、卡马西平等，增强肝脏对 华法林的清除，减弱华法林的抗凝作用。
三、华法林抗凝治疗
2. 华法林药理作用特点
华法林通过抑制环氧化维生素 K 还原酶从而抑制环氧化维生素 K 还原为维生 素 K，并抑制维生素 K 还原为还原型维生素 K，而使凝血因子(II、VII、IX、 X )前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。
三、华法林抗凝治疗
1. 华法林的药代动力学特点
华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度 100%。口服 给药后 90 分钟达血药浓度峰值，半衰期 36h-42h。吸收后与血浆蛋白结合 率达 98%-99%。主要由肺、肝、 脾和肾中储积。经肝脏细胞色素 P450 系 统代谢，代谢产物由肾脏排泄。 华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例 如药物、饮食、 各种疾病状态）的影响。
环境因素的影响：药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林 的药物动力学。
• 明显增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及横胺甲氧嘧 啶等抑制华法林 S 型异构代谢，胺碘酮是华法林 R 型和 S 型两种异构体 代谢清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。
• 轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林 R 型异构体的清除，轻度增强华法林对的作用。
一、房颤与卒中的流行病学
4.发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤） 是类似的。房颤所致卒中占所有卒中的 20%。在不明原因的卒中患者中 应注意心电监测以明确有否房颤。房颤相关卒中与非房颤相关的卒中相 比：症状更严重，常为致死性卒中；更容易复发，死亡率 2 倍于非房颤 相关的卒中，医疗费用 1.5 倍于非房颤相关卒中。
(队列研究提示，接受华法林治疗的房颤患者 IN R 在 1.5-2.0 范围时卒中风 险增加 2 倍，推荐老年患者应与一般成年人采取相同的 INR 目标值（2.03.0）。植入人工机械瓣膜的患者，主动脉瓣置换术后 INR 目标为 2.0-3.0， 而二尖瓣置换术后建议 INR 目标为 2.5-3.5，植入两个瓣膜的患者，建议 INR 目标为 2.5-3.5。 )