下载文档原格式
2015年ESC心包疾病管理指南[中文版]-- 五大要点∣单位：心在线作者：常三帅刘屹发布时间：2015-09-15时间：9月2日，伦敦当地时间9点地点：Excel London，2015年欧洲心脏病学会（ESC）“ESC clinical practice guideline s 2015-highlight”专场事件：来自德国的Achenbach教授对2015年ESC心包疾病管理指南进行了精彩解析。
要点一急性心包炎诊断标准指南对急性心包炎的诊断标准进行了更新。
符合以下标准中的两条即可诊断为急性心包炎：心前区疼痛、听诊闻及心包摩擦音、心电图提示新发广泛ST段抬高或PR段压低、超声心动图提示心包积液（新发或积液量增加）。
复发性心包炎定义为，急性心包炎首次发作症状消失后，间隔至少4~6周再发心包炎。
要点二急性心包炎一般治疗基于2013年发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的随机对照研究结果，指南首次将秋水仙碱作为急性心包炎治疗的ⅠA类推荐，与阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）同样成为一线治疗用药，具体用法如下。
新指南强调了在治疗心包炎时限制活动的重要性。
在急性心包炎患者中，对于非运动员，应严格限制体力活动直到症状完全缓解，至C 反应蛋白（CRP）、心电图和超声心动图检查结果完全恢复正常；对于运动员，除达到上述标准之外，还要求至少休息3个月（Ⅱa/C）；对复发性心包炎患者同样如上述要求严格限制体力活动（Ⅱa/C）。
要点三难治性心包炎治疗流程在难治性心包炎治疗方面，在一线治疗+二线治疗（小剂量糖皮质激素）均无效的情况下，指南推荐应用免疫抑制剂（咪唑硫嘌呤，三线治疗）和心包切除术（四线治疗）。
要点四影像学检查价值指南着重强调了多模式影像学检查的重要性，将经胸超声心动图、心脏CT和心脏磁共振的诊断优劣势逐一进行了比较，并在不同疾病中推荐优先采用有针对性的诊断方法，同时相互补充结合以促进诊断。
要点五结核性心包炎诊疗流程对于特殊类型心包炎，如结核性心包炎，推荐应用药物治疗延缓心包缩窄进展。
ESC2015 指南: 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（中文版）2015-09-01 09:09来源：丁香园作者：Tylen Chen字体大小-|+关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议1. 诊断和风险分层（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。
（I，A）（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。
为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。
（I，B）（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。
（I，C）（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。
（I，A）（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。
（I，B）（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。
如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。
（I，B）（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。
（I，B）（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。
（IIb，B）2. 影像学检查（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。
（I，A）（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。
（I，C）（3）如果心肌钙蛋白和 / 或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。
^. ESC2015 指南：心包疾病（中文版）2015-09-04本指南依据当前全部现存的对于此议题的凭证，进行了总结和评估，目的是为医务人员供给最好的个体化治疗方案，帮助评估不一样身体状况患者的预后。
第一是对于心包炎的定义及有关诊疗标准。
表 1.心包炎定义和诊疗标准急性心包炎的诊疗介绍1.介绍全部疑似急性心包炎患者行心电图检查。
（Ⅰ，C）2.介绍全部疑似急性心包炎患者行经胸廓超声心动图检查。
（Ⅰ，C）3.介绍全部疑似急性心包炎患者行胸部X 线检查。
（Ⅰ， C）4.介绍急性心包炎患者评估炎症标记物（如CRP ）和心肌损害（如CK ，肌钙蛋白）。
（Ⅰ， C）急性心包炎的治疗介绍1.介绍高紧急性心包炎患者住院治疗（起码一个危险要素）。
（Ⅰ， B ）2.介绍低紧急性心包炎患者门诊治疗。
（Ⅰ，B ）3.介绍 1 周后抗炎治疗反响评估。
（Ⅰ， B ）心包炎的诊疗流程图^.主要预后不良的展望指标包含：发热＞38 ℃；亚急性起病；大批心包积液；心包填塞；阿司匹林或NSAIDS治疗起码1周无治疗反响。
次要预后不良的展望指标包含：心肌心包炎；免疫克制；创伤；口服抗凝治疗。
表 2.急性心包炎抗炎治疗常用药物急性心包炎的治疗介绍1.介绍阿司匹林或NSAIDs 结合胃保护药物作为治疗急性心包炎一线药物。
（Ⅰ， A ）2.介绍秋水仙碱作为协助阿司匹林/NSAIDs 治疗急性心包炎的一线药物。
（Ⅰ， A ）3.血清CRP指导治疗时长及评估治疗反响。
（Ⅱa， C）4.阿司匹林 /NSAIDs 和秋水仙碱禁忌或治疗失败的急性心包炎病例，清除感染或存在特殊适应症如自己免疫性疾病，应试虑使用低剂量皮质类固醇。
（Ⅱa， C）5.非运动员急性心包炎应限制运动，直至症状缓解，CRP、ECG和超声心动图恢复正常。
（Ⅱ a， C）6.对于运动员，介绍限制运动的限期应至症状缓解，CRP 、 ECG和超声心动图恢复正常起码3个月。
（Ⅱ a，C）7.皮质类固醇不介绍作为急性心包炎一线治疗。
缩窄性心包炎临床路径（2017年版）一、缩窄性心包炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为缩窄性心包炎（ICD-10：I31.102）。
（二）诊断依据。
根据2015年ESC心包疾病诊治指南。
1.临床特点：主要表现为乏力、呼吸困难、尿少、颈静脉充血 / 怒张、肝脏肿大、双下肢水肿、胸水、腹水等心脏舒张功能受限所致的一系列循环障碍。
缩窄性心包炎常由细菌性心包炎（化脓性心包炎、结核性心包炎）、免疫介导、肿瘤相关性心包炎、心脏术后、放射治疗后等原因导致。
2.诊断：主要依靠临床表现和相关检查。
首选经胸超声心动图检查，典型表现心包层增厚、钙化。
但也有部分患者心包无增厚。
心室活动受限以及随呼吸运动而发生的改变是超声心动图及心导管造影诊断缩窄性心包炎的重要特征。
心脏CT 和心脏核磁共振检查作为次选影像学检查，主要用于评估心包受累的程度和范围。
在其他非侵入性检查手段不能确诊时，可采用心导管检查。
（三）进入路径标准。
第一诊断为缩窄性心包炎（ICD-10：I31.102）。
（四）标准住院日为2-3周。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）胸部X线影像学检查；（2）心电图、超声心动图。
（3）血生化检查、血象、红细胞沉降率、C反应蛋白。
2.根据患者病情进行的检查项目（1）影像学检查：心脏CT/核磁共振心脏显像；（2）心导管检查；（3）结核相关检查：PPD、TB-SPOT等（六）治疗方案的选择。
1.慢性缩窄性心包炎最主要的治疗是心包切除术；2.特殊病因如结核性心包炎，推荐采用药物治疗预防其进展为缩窄性心包炎；3.一过性心包缩窄或由炎症因素导致的新近诊断的心包缩窄，可考虑经验性抗炎治疗；4.体循环淤血严重者，可酌情应用利尿剂。
（七）出院标准。
舒张功能受限的症状得到缓解，生命体征稳定。
（八）变异及原因分析。
1.肿瘤、活动性结核、未控制的免疫系统疾病等其它系统性疾病所致缩窄性心包炎；2.出现严重并发症。
二、缩窄性心包炎临床路径表单适用对象：第一诊断为缩窄性心包炎（ICD-10：131.102）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。
《ESC2015：心包疾病诊断治疗指南》解读
摘要介绍于下。
1 心包综合征3，4
1.1 急性心包炎：
诊断
①所有疑为急性心包炎患者推荐ECG检查IC。
②所有疑为急性心包炎患者推荐超声心动图检查IC。
③所有疑为急性心包炎患者推荐胸部X线检查IC。
④疑为急性心包炎患者推荐炎症[如C反应蛋白（CRP）]和心肌损伤（如CK，肌钙蛋白）标志物评估IC。
临床管理和治疗
①急性心包炎高风险患者（具备至少1项危险因素）推荐住院治疗IB。
②急性心包炎低风险患者推荐门诊治疗IB。
③推荐抗炎治疗1周后评估反应I B。
治疗的推荐
①推荐在胃保护剂使用下使用阿司匹林或NSAIDs，作为急性心包炎的一线治疗IA。
②推荐秋水仙碱作为阿司匹林/ NSAID的一线辅助治疗IA。
③血清CRP应考虑指导治疗疗程并评估治疗反应IIaC。
④急性心包炎对阿司匹林/ NSAID和秋水仙碱禁忌/失败的情况下，及当感染
因素已被排除，或存在特定指证如自身免疫性疾病时，应考虑使用小剂量皮质类
固醇IIaC。
⑤非运动员的急性心包炎应考虑限制运动，直到症状缓解和CRP，心电图和
超声心动图正常IIaC。
⑥对于运动员来说，限制运动的期限，推荐应考虑到症状缓解和CRP，心电
图和超声心动图
正常――至少3个月IIa C。
⑦皮质类固醇不推荐作为急性心包炎的一线治疗III C。
复发性心包炎管理的建议
①阿司匹林和NSAIDs是药物治疗的支柱，如能耐受推荐给予足量，直至症
状完全缓解IA。
②推荐秋水仙碱（0.5 mg，bid，或对于体重＜70kg，或不能耐受较大剂量的，
0.5mg，qd），使用6个月，作为阿司匹林/ NSAIDs的一种辅助治疗IA。
③在某些患者，根据临床反应，秋水仙碱治疗可考虑持续较长时间（＞6个月）IIaC。
④应考虑将CRP作为指导治疗的持续时间并评估对治疗的反应IIaC。
⑤CRP正常后，应根据症状和CRP考虑治疗逐渐减量并停用IIaC。
⑥药物如静脉用丙种球蛋白（IVIG），阿那白滞素（基因重组IL-1拮抗剂），和硫唑嘌呤，可考虑在皮质类固醇依赖心包炎复发，对秋水仙碱无反应的病例IIbC。
⑦非运动员的复发性心包炎应考虑限制运动，直到症状缓解，CRP正常，参
考以前的病史和临??床情况IIaC。
⑧运动员的复发性心包炎应考虑限制运动最少3个月，直到症状缓解和CRP，
心电图和超声心动图正常IIaC。
⑨如担心缺血性心脏病或需要抗血小板治疗，应考虑中高剂量（1-2.4g/d）*阿司匹林（网页中）IIaC。
⑩如果症状在治疗减量期间再次出现，不应考虑增加皮质类固醇剂量以控制症状，而应使用最大剂量的阿司匹林或NSAIDs，为了药物分布均匀，一般可每8小时，如有必要可静脉注射，为控制疼痛可加秋水仙碱和止痛药IIaC。
⑾不推荐皮质类固醇作为第一线治疗IIIB。
1.2 心包炎伴心肌受累（心包心肌炎）5，6
①在心包炎疑似伴有心肌炎的情况下，推荐冠状动脉造影（根据临床表现和风险评估），以排除急性冠状动脉综合征I C。
②为确定患者的心肌受累，推荐心脏磁共振IC。
③心肌受累的患者，推荐住院诊断和监测IC。
④在非运动员和运动员的心肌心包炎，推荐休息和避免超出正常久坐的身体活动，为期6个月IC。
⑤为控制胸痛，应考虑经验性抗炎疗法（最低有效剂量）IIaC。
1.3心包积液
心包积液诊断的推荐7，8
①所有疑似心包积液患者推荐超声心动图检查IC。
②疑似心包积液或胸膜肺受累的推荐胸部X线检查IC。
③心包积液患者，推荐炎症标记物（如CRP）的评估IC。
④疑似包裹性心包积液，心包增厚和心包肿瘤，以及合并胸部异常的，应考虑CT或心脏磁共振（CMR）IIaC。
心包积液初始治疗的推荐9
①对高风险的心包积液患者，推荐住院IC。
②心包积液患者分流建议推荐如图IC。
心包积液治疗的推荐
①推荐心包积液的治疗目标是病因治疗IC。
②当心包积液伴有全身炎症，推荐阿司匹林/ NSAIDs/秋水仙碱及心包炎的治疗IC。
③当出现心脏填塞，或中等至严重症状的心包积液药物治疗无反应的，以及疑为未知细菌或肿瘤病因的，适应心包穿刺或心脏手术IC。
参考文献
[1]Yehuda Adler，Philippe Charron，Massimo Imazio，et als. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal doi：
10.1093/eurheartj/ehv318.
通讯作者：陈炎。
