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文/ 苗芳（天津市胸科医院内分泌科主治医师） 【指导老师】苏文凌（天津市胸科医院内分泌科主任医师）
患者女性，70岁，主因乏力6月，加重
伴心前区不适10天入院。
患者于入院前6月
出现乏力，伴进行性加重，夜尿增多，无
恶心、呕吐，无腹泻，未重视；入院前10天
出现心前区不适，无胸痛，就诊于我院急
诊。
监测血钾（K
（Na+）145mmol/L，二氧化碳结合力CO
47mmol/L，予口服及静脉补钾共9g治疗后复
查血钾1.61mmol/L↓。
患者自发病以来，饮
食可，二便如常，体重无著变。
运动异常，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度
心律失常，窦性心动过缓，房
性期前收缩，房早未下传，心功能Ⅱ-Ⅲ级
分析入院心电图，患者T波降支可见P'
图1A：患者入院心电图，可见T波降支有P’波（箭头所示），房早二联律未下传导致缓慢心室率；图1B：口服普罗帕酮
后，房早联律间期延长，房早二联律下传，V
1导联T波圆钝。
A B。
天津总医院天津市口腔医院天津胸科医院
和平
天津血液病医院天津市天和医院天津眼科医院
天津医科大学口腔医院天津代谢病医院天津公安医院
南开天津中医药大学第一附属医院天津第一中心医院天津南开医院天津中心妇产医院天津市传染病医院天津医科大学眼科中心南开中医院
河西天津肿瘤医院天津医科大学第二医院天津环湖医院天津儿童医院天津医院天津安定医院
天津第四医院
河北天津中医二附属医院天津第四中心医院天津254医院天津市第一医院
天津市蓟县人民医院泰心医院天津妇女儿童保健中心
北辰天津市北辰医院北辰中医医院
塘沽天津市第五中心医院天津港口医院
红桥天津市人民医院天津市中医药研究院附属医院（长征医院）
河东平津医院天津第三中心医院
津南天津海河医院
东丽天津东丽医院
大港大港油田总医院
宝坻天津宝坻区人民医院。
天津市胸科医院、韩某某等医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】天津市第二中级人民法院【审理法院】天津市第二中级人民法院【审结日期】2021.10.26【案件字号】(2021)津02民终6339号【审理程序】二审【审理法官】王欣李国敏任士强【文书类型】判决书【当事人】天津市胸科医院;韩书凤;王文奎;王书云;王武亮【当事人】天津市胸科医院韩书凤王文奎王书云王武亮【当事人-个人】韩书凤王文奎王书云王武亮【当事人-公司】天津市胸科医院【代理律师/律所】王晓冬天津益清律师事务所;丁世茹天津益清律师事务所【代理律师/律所】王晓冬天津益清律师事务所丁世茹天津益清律师事务所【代理律师】王晓冬丁世茹【代理律所】天津益清律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】天津市胸科医院【被告】韩书凤;王文奎;王书云;王武亮【本院观点】医疗损害责任纠纷作为涉及医疗的专业领域，法院在判定医方是否存在过错以及过错与损害结果之间的因果关系时，主要根据专业鉴定机构的鉴定意见。
【权责关键词】无效撤销代理过错鉴定意见新证据重新鉴定客观性关联性质证诉讼请求维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，医疗损害责任纠纷作为涉及医疗的专业领域，法院在判定医方是否存在过错以及过错与损害结果之间的因果关系时，主要根据专业鉴定机构的鉴定意见。
上诉人虽对鉴定机构的鉴定意见不予认可，但并未举证证明鉴定意见存在需要重新鉴定或不予采信的情形，对其要求重新鉴定的上诉主张，本院不予支持。
本案鉴定机构系法院根据法定程序进行选取，选取程序合法，且对于相关专家的选择，上诉人在鉴定过程中亦未提出异议，对上诉人认为鉴定程序不合法的主张，本院不予支持。
一审支持的医药费符合法律规定，护理费和住院伙食补助费均按照住院天数计算，符合法律规定，本院予以维持。
一审酌定的营养费和交通费符合本案实际，本院予以确认。
天津市医院床位规模排名1.天津中医院医药大学第一附属医院，三级甲等中医院，开放床位2600余张。
2.天津市天津医院（简称天津医院）由原天津医院与天和医院合并组成，三级甲等综合医院。
分为河西院区、和平院区。
开放床位2533张。
3.天津医科大学总医院，三级甲等综合医院，天津市医学中心，开放床位2468 张。
医院年门急诊量达320万人次，出院患者达6.7 万人次，手术达3.22万台。
天津医科大学总医院滨海医院（原天津市滨海新区汉沽医院）由天津医科大学和天津市滨海新区政府共建，二级甲等综合医院，床位500张，未计算在内。
天津医科大学总医院空港医院，由天津空港经济区管委会和天津医科大学总医院合作共建，三级医院标准建设，编制床位1500张，一期开放500张，未计算在内。
4.天津市肿瘤医院（天津医科大学肿瘤医院）是我国肿瘤学科的发祥地，三级甲等肿瘤专科医院，开放床位2000余张，不过有新闻报道开放床位2426张。
5.武警特色医学中心（原武警后勤学院附属医院），三级甲等综合医院，开放床位1900余张。
6.天津市人民医院，三级甲等综合医院。
编制床位1800张。
7.天津医科大学总医院，三级甲等综合医院开放床位2468 张。
8.天津医科大学朱宪彝纪念医院(代谢病医院)，三级甲等专科医院，设老院区和新院区，开放床位1441张。
9.天津市第一中心医院，三级甲等综合医院，开放床位1500多张，医院年门急诊病人200万余人次，年出院病人5万余人次。
新院区正在建设中，设计床位2000张。
10.解放军联勤保障部983医院（由原二五四医院和原二七二医院合并而成），三级甲等综合医院，原二五四医院床位1200张，原二七二医院床位300余张，估计床位1500余张。
11.天津中医药大学第二附属医院，三级甲等中医院，编制床位1500张。
12.天津海滨人民医院（大港油田总医院），二级甲等综合医院，开放床位1400余张。
13.天津宝坻区人民医院，三级甲等综合医院，开放床位1400余张。
糖皮质激素在呼吸系统疾病的合理应用天津市胸科医院林燕萍肾上腺皮质分泌的激素根据生理功能可分为糖皮质激素、盐皮质激素和氮皮质激素三类。
其中糖皮质激素由肾上腺的束状带分泌，其主要药理作用有抗炎症、免疫抑制、抗过敏、抗纤维化、抗毒素及抗休克、对代谢和血液系统的影响以及其他方面如对中枢神经的兴奋作用等。
一、糖皮质激素的作用机制（一）糖皮质激素的药理作用1. 抗炎作用：糖皮质激素分为无氟激素和含氟的激素两类。
如（ ppt6 ）图表所示，在无氟激素当中，抗炎强度较弱的是短效的氢化可的松，较强的是中效的甲泼尼龙；在含氟激素中，以长效的地塞米松抗炎活性和抗炎强度最强。
2 ．水钠潴留作用：在一部分糖皮质激素中有盐皮质激素的活性，盐皮质激素的活性还现在有水钠潴留的副作用。
如（ ppt7 ）图表所示，氢化可的松、强的松盐皮质激素活性较强。
因此，对于有高血压心功能不全的病人，在应用氢化可的松、强的松时，一定要注意其盐皮质激素活性的一面。
3 ．激素受体亲和力：激素的抗炎作用是通过激活细胞内的受体而合成出相关的抗炎蛋白质来达到的。
（ ppt8 ）图表显示的是用胎儿肺细胞来研究不同激素其与激素受体亲和力的强度的比较。
由图表可见，在所有的激素当中以甲泼尼龙受体亲和力最强，受体的亲和力越高，和激素结合的越紧密，在临床上体现出更强的抗炎活性。
（二）激素的药代动力学激素的半衰期包括血浆半衰期和生物半衰期。
由于激素的作用要通过细胞合成相关蛋白质来实现，所以生物半衰期是反映激素作用时间的。
但血浆半衰期的长短与其在体内循环中暴露的时间是一致的，血浆暴露时间长，造成全身副反应的就会就越大。
所以，相比而言甲泼尼龙比长效激素如地塞米松的副作用发生机会要少。
同时我们可以看到，由于氢化可的松的生物半衰期比较短，所以要达到相同的作用效果，其使用频率必然要增大。
这也就必然会导致其副作用发生机会大大增加。
特别是其本身就有很强的水钠潴留作用，这势必造成其在通过抗炎作用降低血管通透性而减轻水肿的同时，也会由于水钠潴留作用而增加水肿的发生。
182020.11 No.31室间隔非对称性肥厚，肥厚心肌回声增强。
图1 左心室长轴切面图2 左心室短轴切面图3 心尖四腔切面图5 心尖四腔心切面图6 连续多普勒室间隔明显增厚，二尖瓣前叶收缩期前向运动，贴近室间隔（箭头所指处），加重左室流出道梗阻。
文/ 李锡雪（天津市胸科医院超声科主治医师）【指导老师】关欣（天津市胸科医院超声科主任医师）肥厚型心肌病（H 室壁异常肥厚为特征的心肌病，可能是一种以常染色体显性遗传为主的原发性心肌病变，在无明显阻力及压力负荷增加时，心肌发生肥厚，发病无明显性别差异。
病理生理改变异常肥厚的心肌可发生在心室壁任何部位，多数累及左心室，少数可累及图4 左心室长轴切面（另一例肥厚型心肌病)室间隔明显增厚、回声紊乱，累及右室前壁。
室间隔明显增厚，累及侧壁中下段及心尖部。
室间隔增厚、回声增强，左室下壁、后壁厚度正常。
左室流出道血流速度增快，频谱形态呈“匕首型”，收缩期最大流速约4.19m/s，跨流出道压力差70mmHg。
（上接第18页）动，堵塞左室流出道，进一步加重左室流出道狭窄。
非梗阻性：肥厚部位远离左室流出道，左室流出道无狭窄。
按肥厚部位部肥厚型，最常③前侧壁肥厚型型；⑤普遍肥厚窄型，即室间隔图7 心尖两腔心切面由于二尖瓣前叶前向运动，致二尖瓣关闭不拢，中度偏心反流。
二尖瓣反流是临床中经常碰见的心脏超声诊断，然而由于二尖瓣本身结构较为复杂，不同程度及不同病因所致的二尖瓣反流对应的治疗方案也大相径庭，因此临床医生对于二尖瓣反流的处理决策有赖于超声医生的精确描述。
笔者结合自己在临床中遇见的病例，试着与各位探讨超声评估二尖瓣反流的一些注意事项。
58岁男性，既往有“高血压、糖尿病、痛风”病史，因“反复胸痛1年余，再发1周”入我科。
接诊医生对患者行体格检查予心脏听诊，心尖区可闻及明显收缩期3～4/6级杂音伴疑似喀喇音。
遂让笔者对其行心脏超声检查，超声下初步印象可见患者左心房及左心室均明显扩大（左心房前后径52mm、左心室舒张末期3）。
天津市胸科医院
天津市心血管病防治办公室心血管病防治项目材料的印刷及健康教育宣传栏制作要求
天津市胸科医院
天津市心血管病防治办公室
2018年10月
天津市胸科医院
天津市心血管病防治办公室
心血管病防治项目材料的第二次印刷要求
甲方：天津市胸科医院（天津市心血管病防治办公室）
乙方：印刷单位
以下以甲方、乙方简称
一、心血管病防治项目的材料第二次印刷项目：
1.健康宣传手册；
2.高血压心血管危险因素调查表。
二、印刷标准及要求：
1、印刷标准：根据国家印刷的标准印刷；
2、印刷制作要求（包括数量、材质、画面、规格、格式等）
见附件1；
3、在制作完文件后请印刷单位仔细打样校对，除了内容还要看字体图片是否清晰，页数、裁切是否符合标准等。
一旦出现模糊、虚版、堆墨、脱墨、重影、透印、变形等印刷问题，由乙方全权负责。
4、知识产权归属及资料保密
①本项目的版权等相关知识产权归甲方所有。
未经甲方同意，乙方不得复制、不可提供给任何第三方使用。
②本项目中提供的全部设计资料属甲方所有，乙方有责任对此予以保密，非经甲方同意，不得做本合作项目以外之目的使用，且不得向任何第三方提供涉及本项目设计、制作等方面的信息。
本条规定的保密期限不仅在合同有效期间，合同期满或终止后继续有效。
③乙方违反上述两项内容的，由此产生的一切不利后果由乙方承担，造成甲方损失的，应予以赔偿
三、健康教育宣传栏制作要求（见附件2）
四、乙方单位资质要求：
1. 提交企业法人营业执照及经过在天津市注册在案的从事印刷行业
经营服务行政许可证副本，查验原件（在有效期内）；
2. 提交组织机构代码证副本，查验原件（在有效期内）；
3. 提交税务登记证副本，查验原件（在有效期内）；
4. 提交法定代表人资格证明书原件及法定代表人身份证复印件加盖公章；
5. 法人代表授权书并附授权代表身份证复印件（应有法定代表人签字或盖章并加盖乙方单位公章）；
6. 资质要求：
⑴．具有独立承担民事责任的能力;
⑵. 具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;
⑶. 具有履行合同所必须的设备和专业技术资质及能力，具有近三年做过类似印刷工作的业绩;
⑷．近三年内，在经营活动中没有重大违法记录.
四、报价要求：
1. 报价单位需根据我院提供的实际情况，制定印刷方案及报价清单
电子版发至我科邮箱；；
2.请在报价单中注明印刷明细；
3.请在印刷方案中说明服务细则、印刷标准及发生被侵害的补偿条
款；
五、获取会谈要求书的时间、地点、联系人及联系方式：
1.请您收到印刷要求书后7天内将其单位资质要求的证书、印刷方案及报价单电子版发至我院电子邮箱。
2.单位提交资质查验的时间：2018年10月24日至11月2日每工作日上午9:00-11:00，下午14:00-16:00止。
3.联系人：王净净
联系电话：88185290 88185549
电子邮箱：xkyfk2012@
地点：天津市胸科医院
附件1
2018年印刷相关要求
附件2
健康教育宣传栏制作要求
1.健康教育宣传栏设室内、室外各一个。
室内宣传栏位置设在门诊
楼入口两玻璃门之间的东侧墙面，室外宣传栏设在门诊车辆入口处东侧传达室外墙上。
具体如下图。
室内室外
2.每个健康教育宣传栏面积不少于2平方米，健康教育宣传栏的中
心距地面高度1.5-1.6米；
3.宣传栏需标“健康教育宣传栏”字样且宣传栏表面需有一层玻璃
等形式的保护罩。
4.请各制作单位给出两套设计方案，一种是根据墙面的大小设计宣
传栏样式；一种是设计尺寸为内径2米*1米的宣传栏。
所出设计方案要求美观、大方。
