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最典型的重大质量案例
摘要：
1.丰田汽车公司的刹车失灵案例
2.中国奶粉丑闻
3.福岛核泄漏事件
4.波音737 MAX 系列客机坠机事故
正文：
1.丰田汽车公司的刹车失灵案例
丰田汽车公司是一家全球知名的汽车制造商，然而在2009 年至2010 年期间，该公司发生了一系列严重的质量问题，其中最引人关注的是丰田汽车的刹车失灵问题。
这一问题导致了多起交通事故和死亡案件，最终使丰田公司陷入了一场严重的信誉危机。
2.中国奶粉丑闻
2008 年，中国发生了一起严重的奶粉丑闻，当时许多婴儿因食用受污染的奶粉而患上了肾结石。
这一事件引起了全社会的广泛关注，并暴露出中国食品安全监管方面的严重漏洞。
3.福岛核泄漏事件
2011 年，日本发生了一起历史上最严重的核事故——福岛核泄漏事件。
该事故是由于海啸引发的核电站断电，导致核反应堆失控，最终使大量放射性物质泄漏到环境中。
这一事件不仅对日本造成了巨大的经济损失，还对周边国家的生态环境造成了严重影响。
4.波音737 MAX 系列客机坠机事故
2018 年至2019 年期间，美国波音公司生产的737 MAX 系列客机发生了两起严重的坠机事故，共导致346 人遇难。
事故原因被调查为飞机自动驾驶系统失灵，这暴露出波音公司在飞机设计和生产过程中的严重问题，同时也引发了全球对航空安全监管的质疑。
综上所述，这些典型案例都表明，质量问题不仅会对企业造成严重的经济损失，还会威胁到消费者的生命安全。
产品质量问题案例3篇案例一：某品牌手机电池爆炸事件2018年，某知名品牌手机因电池质量问题引发爆炸，导致多名用户受伤。
经过调查，事故原因在于电池生产过程中，部分电池存在缺陷，导致电池在充电过程中发生短路，进而引发爆炸。
事发后，该品牌紧急召回问题批次手机，并对受损用户进行了赔偿。
此事件给企业声誉带来了极大损害，同时也给消费者敲响了产品质量安全的警钟。
案例二：某电商平台儿童玩具安全隐患2019年，一款在电商平台热销的儿童玩具被曝光存在安全隐患。
该玩具在生产过程中使用了劣质材料，导致玩具表面涂层脱落，儿童玩耍时容易误食。
经相关部门检测，该玩具重金属含量严重超标，对儿童身心健康造成潜在威胁。
事发后，电商平台立即下架该产品，并对已购买的用户进行退款。
此事件引发家长对儿童玩具质量的关注，呼吁有关部门加强监管。
案例三：某食品企业食品安全事故2020年，某知名食品企业因生产环节卫生不达标，导致食品安全事故。
事故发生后，多名消费者食用该企业生产的食品后出现腹泻、呕吐等症状。
经调查，事故原因为企业生产车间卫生条件恶劣，生产设备消毒不彻底，导致食品受到细菌污染。
事发后，该企业被责令停产整顿，并对消费者进行了赔偿。
此事件再次提醒我们，食品安全无小事，企业应严把产品质量关。
案例四：汽车制造商召回缺陷车辆在2021年，一家国际知名汽车制造商因车辆安全气囊存在重大安全隐患，宣布召回数百万辆汽车。
这些安全气囊在事故发生时可能会异常展开，射出金属碎片，对乘客造成伤害。
该问题被发现后，公司立即启动了召回程序，并对受影响的车辆进行了免费维修。
这一事件引起了消费者对汽车安全的广泛关注，同时也让企业认识到，对于潜在的安全风险，必须采取迅速而有效的措施。
案例五：知名家电品牌洗衣机质量缺陷2022年，一款由知名家电品牌生产的洗衣机因设计缺陷导致大量投诉。
消费者反映，洗衣机在使用过程中出现漏水、电机故障等问题，严重影响了日常生活。
经过调查，公司承认了产品设计上的不足，并主动召回问题洗衣机，为消费者提供免费维修或更换服务。
宁夏宝丰能源集团股份有限公司典型安全生产事故案例汇编（2013年）目录第一章人身事故篇 ..................................................................................... - 3 -焦化厂炼焦二车间“1·28”高处坠落事故........................................................... - 3 - 四股泉煤业有限公司刨煤队“4·28”人身事故................................................... - 7 - 苯加氢焦油加工厂“5·12”烫伤事故................................................................. - 10 - 四股泉煤业有限公司掘进三队“6·7”机械伤害事故....................................... - 12 - 马莲台煤矿“7·30”机械伤害事故..................................................................... - 16 - 质量环保部采制样室“8·26”机械伤害事故..................................................... - 19 - 四股泉煤业有限公司炮采队“9·26”物体打击事故......................................... - 22 -第二章生产事故篇 ................................................................................... - 25 -四股泉煤业有限公司S214103机巷绕道“1·5”瓦斯超限事故....................... - 25 - 东毅公司空分机组2#润滑油泵停车事故.............................................................. - 28 -第三章设备事故篇 ................................................................................... - 32 -焦化厂炼焦二车间3号熄焦车脱轨事故............................................................... - 32 -第四章火灾事故篇 ................................................................................... - 37 - 苯加氢焦油加工厂“2·25”火灾事故................................................................. - 37 -第一章人身事故篇焦化厂炼焦二车间“1·28”高处坠落事故一、事故单位：焦化厂二、事故类别及性质:这是一起因未执行作业许可，违章操作引起的责任事故。
车辆安全事故案例案例一2016年2月27日，某钢铁公司翻车机操作员在翻卸车辆时，离开操作台到窗口查看邻线空车清车情况，翻车机自行翻卸过程中，由于拨车机脱钩装置在脱钩时有阻滞，造成车辆没有及时脱钩并将车辆带出翻车台2米，而翻车平台的光电感应开关失灵，没有及时停止设备翻转而继续翻车，造成车辆南端第一担轮对西面压崩出口处的西侧钢轨，导致车辆脱线。
车型车号二位转向架二位转向架交叉杆弯曲变形二位转向架4位防脱拉环弯曲二位转向架3位防脱阀破损、拉环顶杆折断现车7位轮对脱线点案例二2016年3月8日，某电厂翻车机操作由于空车迁车台限位未到位，信号采集联锁系统失效，翻车机操作人员对翻车机自动作业情况实时监控不到位，没有及时发现迁车台移动未到位的问题（路轨未对准，左右偏差90mm），而迁车台自动推进车辆过程中造成C64K 4934364全车轮对脱线，走行12.1m。
事故车辆全车4担轮对脱线，空车。
其中现车1位、2位左边轮对离开钢轨460mm，3位、4位左边轮对离开钢轨440mm，5位、6位、7位、8位左边轮对离开钢轨100mm 。
车型车号全车脱线外观一位转向架脱线、一位交叉杆弯曲变形二位转向架脱线、一位交叉杆弯曲变形路轨未对准，车辆脱线点迁车台限位未对准路轨左右偏差90mm迁车台迁车台铭牌案例三2016年4月20日，某电厂2道翻车机在作业中造成车辆C70 1584267脱线，由于翻车机压力机构液压站缺油，导致压车镐、靠车镐压力不足、不均衡，造成翻车机压不住被翻车辆，使车辆在翻卸、牵车推进时脱轨。
车型车号全车脱线外观现车1位、2位交叉杆弯曲变形50mm，1位枕梁翼板变形35 mm，1位上拉杆弯曲变形，1位人力制动机拉杆弯曲变形。
1位转K6型转向架共2位轮对脱线、1位、2位防脱装置破损，且相对应防脱拉环变形。
1位迁车台迁车台铭牌案例四2016年5月5日，某港口专用线内6道发生C64K4895639车辆脱轨，原因是自卸车在卸货（粉矿）时，由于倒入C64K 4895639车厢内的粉矿湿润、粘性较大，大量粉矿一次冲入该车时导致车辆受力发生侧翻，1-4位轮对均脱线。
冶金企业典型生产安全事故案例汇编前事不忘前事不忘后事之师后事之师编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。
督促各级单位将各项安全措施落实到位。
为了远离伤害，请让我们共同行动——珍爱生命 从我做起目 录一、烧结工序事故烧结工序事故 (1)1、烧结厂2005.8.21皮带刮伤工亡事故 (1)2、烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故 (2)3、烧结厂2006.5.27除尘工右臂绞伤事故 (5)4、烧结厂2006.8.16回转窑3＃大倾角火灾事故 (6)5、烧结厂2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故 (9)6、烧结厂2008.8.23掉入烧结矿漏斗工亡事故 (10)7、烧结厂单位2007年“1.12” 布料车前轮碾伤事故 (14)8、烧结厂2006年“11.5”煤气中毒事故 (15)9、烧结厂2008年“1.27”皮带滚筒绞伤事故 (17)二、炼铁工序事故炼铁工序事故 (2020)1、炼铁厂2008年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故 (20)2、炼铁厂2005.7.28煤气中毒事故 (23)3、炼铁厂2005年“12.10”煤气中毒事故 (25)4、炼铁厂2005.7.31铸铁机翻渣爆炸事故 (26)5、炼铁厂2006.2.4炉前工煤气中毒事故 (28)6、炼铁厂2006.5.20 48米煤气放散塔熄火险肇事故 (29)7、炼铁厂2008.1.18氮气窒息事故 (30)8、炼铁厂2006.11.25煤气中毒事故 (33)9、炼铁厂2008年“11.9” 右手被机头滚筒绞伤事故 (36)10、炼铁厂2008年“10.3” 手被活塞挤伤事故 (38)11、某公司炼铁厂2007年“2.28”煤气中毒事故 (40)12、某公司炼铁厂2009年“7.6”烧伤事故 (44)13、炼铁厂2007年“6.8” 富氧减压阀爆炸事故 (46)三、炼钢工序事故 (494949)1、炼钢厂2006年“12.12” 中包车盖板滑落伤人事故 (49)2、炼钢厂2006.7.10一次除尘风机爆炸事故 (51)3、炼钢厂2009.2.10厂房塌落工亡事故 (52)4、炼钢厂2006年“12.11”天车挤伤工亡事故 (55)5、炼钢厂2007年“11.9” 烫伤事故 (58)6、炼钢厂2007年“4.24”渣车挤伤吹氩工事故 (60)7、炼钢厂2007年“8.18” 皮带挤伤事故 (62)8、炼钢厂2008年“10.27” 烟道渣块坠落致人死亡事故 (64)9、炼钢厂2009.9．18包盖坠落砸人事故 (67)10、炼钢厂2008年“6.11”事故 (69)四、轧钢工序事故 (737373)1、轧钢厂2006年“4.21” 卷取机夹送辊挤死工亡事故 (73)2、热轧二厂2006年“12.18”事故 (75)3、钢管厂2007年“1.14” 钢管挤伤手事故 (76)4、冷轧厂2008年“2.22” 横剪机挤伤手事故 (78)5、冷轧厂2008年“10.4” 平头机挤伤手事故 (79)6、轧钢厂2006. 8.28冷床看护工左脚烫伤事故 (80)7、轧钢厂2006.11.7加热炉煤气管道爆炸事故 (82)8、轧钢厂2006.11.10加热炉风机房爆炸事故 (84)9、轧钢厂2007.2.8冷剪操作工被配重铁挤伤工亡事故 (86)10、轧钢厂2008.7.31液压工被钢筋撞伤工亡事故 (89)11、轧钢厂2009.2.16陈某左腿骨折事故 (90)12、轧钢厂2009.5.13曹某左脚踝擦伤事故 (92)13、某轧钢厂2008年“4.5”事故 (93)五、能源公辅事故能源公辅事故 (9797)1、能源中心2007.4.23烫伤事故 (97)2、能源中心2008.3.18发电作业区爆燃事故 (99)3、能源中心供水作业区2008.11.20窒息中毒事故 (101)4、能源中心2007年“12.3” 连接软管崩开伤人事故 (103)六、检修事故 (106106)1、检修中心2007年“6.4”事故 (106)2、检修维修工被挤伤左手事故 (107)3、检修中心2007年“9.19”事故 (109)4、检修中心2005年“1.13”事故 (110)5、检修中心2005年“12.16”事故 (112)6、检修中心2006年“9.23”事故 (113)7、检修中心2007年“4.12”事故 (114)8、检修中心2009年“9.28”事故 (116)9、检修中心2007.2.9维修工右脚压伤事故 (118)10、检修中心2009.8.10维修工刘某窒息事故 (120)11、某单位氮气贮罐检修造成2人死亡一人受伤事故 (122)12、检修中心2008年“12.25”事故 (123)1 一、烧结烧结工序工序工序事故事故事故1、烧结厂2005.8.21皮带刮伤皮带刮伤工亡事故工亡事故工亡事故1.1、事故经过2005年8月21日下午15点45分，某公司烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班员工王某清扫焦五皮带卫生。
水利工程由于质量问题引发事故的案例世界水坝事故水库垮坝悲剧，如同阴影，伴随着人类自进入“工业革命”时代以来的水库兴建史，一再重演：1864年，英国戴尔戴克水库在蓄水中发生裂缝垮坝，死亡250人，800所房屋被毁。
1889年，美国约翰斯敦水库洪水漫顶垮坝，死亡4000—10000人。
1959年，西班牙佛台特拉水库发生沉陷垮坝，死亡144人。
1959年，法国玛尔帕塞水库因地质问题发生垮坝，死亡421人。
1960年，巴西奥罗斯水库在施工期间被洪水冲垮，死亡1000人。
1961年，苏联巴比亚水库洪水漫顶垮坝，死亡145人。
1963年，意大利瓦伊昂拱坝水库失事，死亡2600人。
1963年，中国河北刘家台土坝水库失事，死亡943人。
1967年，印度柯依那水库诱发地震，坝体震裂，死亡180人。
1979年，印度曼朱二号水库垮坝，死亡5000—10000人。
质量管理（quality management）是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策划、质量控制、质量保证和质量改进来使其实现的所有管理职能的全部活动。
质量管理是指为了实现质量目标，而进行的所有管理性质的活动。
在质量方面的指挥和控制活动，通常包括制定质量方针和质量目标以及质量策划、质量控制、质量保证和质量改进。
质量管理失败的原因原因之一：缺少远见远见是指洞察未来从而决定企业将要成为什么样企业的远大眼光，它能识别潜在的机会并提出目标，现实地反映了将来所能获得的利益。
远见提供了企业向何处发展、企业如何制定行动计划以及企业实施计划所需要的组织结构和系统的顺序。
缺少远见就导致把质量排斥在战略之外，这样企业的目标及优先顺序就不明确，质量在企业中的角色就不易被了解。
要想从努力中获得成功，企业需要转变其思维方式，创造不断改进质量的环境。
原因之二：没有以顾客为中心误解顾客意愿、缺少超前为顾客服务的意识，虽改进了一些工作但没有给顾客增加价值，也会导致质量管理的失败。
质量案例案列一：“5.26”某工程天然气管道断裂着火事故2013年5月26日上午7时，位于江西省某项目第2标段发生天然气管道断裂着火事故，造成5人受伤，经济损失约794万元。
一、事故经过2013年5月26日，在某联络线第2标段线路桩号XTGE052+400m发生管线断裂着火事故。
事故管段位于萍乡市工业园区，某站与6#阀室之间，途径园区内管道长约1.7km，由某公司管理处站场负责线路巡护和管理，当天运行压力为7.85Mpa。
管道沿焊口XQⅡ-XTGE052-Z019的焊道及热影响区环向断裂。
2013年5月26日，集团公司事故调查组现场实测，管顶距工业园区地表深度约11m，管道断开端部最小间距840m，最大间距1020m，断裂点两端管道轴线夹角11°，断裂管材编号为JL615043和JL615869。
二、事故原因（一）直接原因19号RW焊口存在焊接质量缺陷，加之管道存在应力，是本次事故的直接原因。
（二）间接原因1.管道下沟时未使用吊管机，而采用其他机械，造成管道损伤，同时增加管道应力。
2.管道焊接过程中未使用内对口器，焊接工艺控制不严格，造成焊接质量存在缺陷。
3.管道损伤后，没有对损坏的管材和19号RW焊口报验，也未通报监理。
4.事故发生后，雷达检测坐标显示，事故管段与竣工资料记录坐标偏离6m～15m，存在管道应力。
（三）管理原因1.EPC承包商对施工承包商质量管理不到位，未能及时发现制止施工承包商违规作业，对于施工承包商现场质量控制情况掌握不够，未能严格检查施工现场机械设备等资源到位情况，日常对施工现场质量检查力度不够等，最终未能保证施工承包商按照其质量管理体系要求，实施质量控制。
2.施工单位违规作业，不按规定使用专用机械设备，管道机械受损后，不按规定报验，逃避监理监管。
3.监理单位对施工过程管理不严格，对现场施工未使用内对口器、吊管机等违规作业没有进行有效制止；监理人员能力较差，对焊接知识、施工规范及标准掌握不全面；监理日志不能真实反映当时现场施工细节、存在问题和解决方案，没有可追溯性。
事故案例汇编（第一册）独山子石化工程建设指挥部HSE管理部二○○七年七月前言为进一步加强大项目现场的安全管理，确保项目的顺利进行，石化工程建设指挥部ＨＳＥ管理部以各种方式收集大量的现场施工中出现事故案例，编制成《事故案例汇编》。
本书汇集了20年以来全国各类典型事故案例以及这些事故原因分析和调查处理情况，为各级安全管理部门和开展安全生产培训、指导事故调查处理、吸取事故教训和防范类似事故的发生提供了有益的警示材料，各部门和施工单位要以这些事故案例为借鉴，认真吸取事故教训，严格落实事故调查处理的“四不放过”的原则，强化各项防范措施，及时发现和制止施工现场出现的不安全因素，加强对现场作业的安全管理，堵塞漏洞，防止各类事故的发生。
本部门是初次编制此书，因此在编制过程中难免存在疏漏之处，敬请批评指正，同时也希望各部门及施工单位能够将身边及以往发生的事故提供给本部门，以便今后在我们工作中补充和完善。
目录※容器爆炸事故※ (1)为赶进度不置换检修时煤气管道爆炸 (1)某市石油化工厂渣油罐爆炸 (2)※物体打击事故※ (5)强令作业罪责自负 (5)南京华晶化工有限公司“3•4”重大死亡事故 (6)库尔勒某工地坠物打击伤人事故 (10)大港油田集团有限责任公司“3.22”物体打击事故 (10)某高层住宅建筑工地坠物打击伤亡事故 (11)三角架大支架倒塌打击伤亡事故 (12)※窒息中毒事故※ (13)上海某钢铁厂氩气窒息事故 (13)焊接氩气窒息事故 (14)风镐错接气源氮气引起窒息 (14)丹阳市某集团化工助剂厂“11•17”重大中毒窒息死亡事故 (15)不戴防毒面具作业氰化物中毒死亡 (19)某水电工程局一支洞工程队一氧化碳中毒 (20)违章作业导致硫化氢中毒一死一伤 (21)粉刷防锈漆导致火灾 (22)北京石景山区紫薇宾馆特大火灾事故 (22)泵房存在可燃气违章吸烟烧伤 (23)关于珠海市“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故分析 (24)某市环翠化塑制品厂火灾重大责任事故 (32)一次火灾起火原因分析——新疆“3.16”特大火灾事故调查 (33)违章操作盲目蛮干十朵鲜花成为焦炭 (37)违章操作致发电机组烧毁重大责任事故案 (38)屋顶架灶熬沥青大火烧毁成品库 (39)一起电站锅炉加氧吹管引发灼伤的事故分析 (39)※高空坠落事故※ (43)粉刷作业吊篮锁钩脱落坠地身亡 (43)攀爬护栏坠地身亡 (43)突然滑倒人员受伤 (44)某电力建设总公司“5.15”人身死亡事故 (44)图省事跨雨棚坠落死亡 (45)未佩戴安全带坠地身亡 (45)承重螺栓断裂8人死亡 (46)重量超载卸料平台倾斜坠地身亡 (46)北京航空港建筑公司工地木板断裂一名工人身亡 (47)钢管扣件质量不合格酿成的一起高坠事故 (48)人员高处坠落事故报告 (49)河南省焦作市提升料盘坠落 (51)衡阳湘衡制药厂脚手架断塌 (52)钢格板踩翻坠落至水泥地死亡 (53)脚手架上发生的伤亡事故案例分析及预防措施 (53)临近节日管理松钢丝绳断汽车砸 (60)临武县一中工地卷扬机吊盘坠落 (61)西安市国安大酒店工地梯毁人亡 (62)物资装备（集团）总公司“3.19”高处坠落事故 (64)冶金工业部第18冶金建设公司坠落事故 (64)※起重事故※ (66)擅自开动翻斗车将塔吊司机撞死 (66)从一起桥机起吊事故案例剖析谈起 (66)大亚湾核电站塔吊倒塌重大责任事故案 (69)吊车超重失灵工人坠落身亡 (70)吊索断裂事故 (71)沪东“7•17”龙门起重机倒塌特大事故 (72)建筑施工工地一起塔倒人亡事故分析 (77)起重机倾翻事故 (78)强令工人乘吊栏人仰栏翻钢绳断 (79)山东省龙口市某建筑公司塔吊倾倒 (80)山西运城某化机厂“3.18”死亡事故 (81)歪拉斜吊酿惨祸 (84)歪拉斜吊事故 (85)冶金部某冶金建设公司“超重机”事故 (86)一起塔机超载引起的事故 (87)※电气事故※ (90)山东烟台某工地某公司振捣触电身亡 (90)绝缘处磨损移动电气设备触电死亡 (90)抹灰时接触到裸露的接线头触电身亡 (91)违章吊装作业触电 (91)焊接操作时触电坠地受伤 (92)某省电力公司“1.26”人生伤亡事故 (92)滨州私人建筑工程高压触电事故 (93)低级违章作业造成触电死亡 (95)某电站单相低压线路零相带电事故案 (96)某县供电所触电事故案 (97)夜间焊接触电身亡 (98)偷偷换保险电弧烧灼伤 (99)违章接电触电身亡 (100)违章指挥盖楼房工人触电把命丧 (103)业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条 (104)※机械事故※ (107)盲板钻孔拉断手指 (107)清理衬里料造成右手中指骨折 (107)※坍塌事故※ (108)珠海市拱北祖国广场“5•6”基坑坍塌特大事故 (108)违章指挥挡土墙坍塌 (114)违章操作致水泥厂工程倒塌 (116)水上建楼房坍塌多名工人葬鱼腹 (118)陕西省某运输便道施工中坍塌 (119)青海某水利工程土方坍塌 (120)某铁路50号隧道塌方 (121)某省铜仁市马漾公路鱼梁滩脚大桥桥拱垮塌 (122)江苏水利枢纽工程某公路桥模板支撑坍塌 (123)广州市某区加油站模板倒塌 (124)川黔线某半隧道塌方 (125)南京“10.25” 屋盖坍塌重大伤亡事故 (127)2004年北京市海淀区某办事处办公楼土方坍塌事故 (132)辽河热电厂试验楼楼板断塌 (134)上海地铁车站工程深基坑土方滑坡事故 (136)违章建造工棚坍塌 (141)※容器爆炸事故※为赶进度不置换检修时煤气管道爆炸1998年7月10日23时20分，河南省某化肥厂原料气车间，因检修10000m3大气柜，倒换5000m3小气柜，在煤气管道抽加盲板过程中，由于煤气管线内存有残余煤气，管道置换不彻底，发生一起煤气管道爆炸事故，造成全厂2个系统(合成氨、甲醇)停车数小时，2名检修工重伤，3名轻伤。
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质量事故案例汇编质量事故案例汇编 － 十几个建筑事故的案例分析，有借鉴意义。
案例一： 一个 １０００Ｍ２ 左右的单层厂房施工。
在施工至车间顶板浇注混凝土时，在浇注过程中由于模 板整体下沉 １５０ＭＭ 左右，该顶板全部报废，重新支模二次浇注。
原因：模板竖向支撑下部虽然通铺了木架板，可是木架板下的是失陷性相当严重 的回填土，虽然回填时也考虑了模板竖向支撑受力，严格控制了回填质量。
可是 没有考虑砼施工前模板浇水，及砼自身泌水，所有水把木架板下的回填土完全侵 泡， 回填土已经不能承受施工荷载， 及砼本身荷载。
当时快浇注完毕才发现问题， 处理办法：二次浇注时，把所有支撑都受力在地梁上，不能直接受力于地梁上的支撑满绑扫 地竿，传力到地梁上，施工时注意模板浇水湿润的控制，注意砼的塌落度控制，防止砼泌水 过多。
这样以后施工时才没有发生模板下沉现象。
案例二： 一个车间地梁发生向上折断事故。
车间竣工后半年左右地梁上部的砌体产生垂直裂缝， 派人 挖开地梁后发现地梁已经完全折段，裂缝达 ３０ＭＭ 的通缝，地梁中间凸起，把地梁下部掏 开后发现地梁下部有一块 １５０ 直径的石灰块，看来它是祸首。
分析后结论是地梁下部回填 土时监督不利，以至于生石灰块混在回填土内，由于雨水侵透，使生石灰块熟化，产生膨胀 硬生生的把截面 ３５０＊７００ 的地梁顶断。
这么小的石灰块能产生这么大的力量，确实没想到 啊。
（石灰块是车间地基换灰土回填时留下来的） 案例三： 我在施工剪力墙时，当时材料采购的 ３ 形扣件质量及其差，犹如铝制品，在剪力墙模板支 设时采用 ３ 到 ４ 个 ３ 形扣件叠放使用，但在浇注混凝土时，剪力墙模板暴模，而且是在剪 力墙浇注快到顶部时（想一想和墙体混凝土浇注受力真是吻合），结果，第二天把这一道墙 体全部砸掉，重新施工，直接损失不说，工期可是耽搁了 ３ 天，而且对后续工序造成了很 大影响，所以在剪力墙模板支设时一定要注意加固不能马虎，在材料上更不能以次充好。
仅供内部使用目录序言 (4)一、锅炉篇 (6)二、汽管篇 (22)三、电仪专业 (50)四、土建专业 (56)五、焊接专业 (61)六、制造与加工专业 (69)七、油漆防腐专业 (76)序言为加强公司科学管理,提高公司在市场的自身竞争力，确保稳定地向顾客提供满足要求的产品，实现顾客满意,直至相关方满意,促进公司各项工作的持续改进,提高公司的整体业绩，公司质量管理部整理出公司历年各子公司和各项目部施工中发现和产生的影响较大的质量问题与及事故（其中也包括了一些设计或设备的问题所引起的），其目的是，希望通过对这些问题和事故情况产生的分析介绍，使广大施工和管理人员在日后的施工中能根据前人的经验和教训，避免再次发生类似问题和事故给公司造成严重损失和影响。
以下的案例只是我们从公司施工中发生问题和事故中的公司一部份，但通过案例的分析和思索我们可以发现公司目前存在的一些问题，透过事物看本质，公司如需要发展和壮大，要与国际市场接轨抢占核电市场，需要一支质量意识强的高素质的管理和技术队伍，一支稳定和技术过硬的施工队伍，我们知道任何质量和安全的事故和事件很多都是人为的因数占主导，人是最活跃最不可控制的因数，公司建立了大量的体系和管理工作文件，是需要每个员工和组织管理人员去了解和明了自己的工作范围和职责，编制的大量文件不是应付外面和内部的监督和检查，不是纸面文章,是要求公司所有员工去执行和遵守，公司的发展是每个员工的责任和义务，如果编制多好的工作程序和执行文件，大家不去执行和遵守它,那编制有什么用，很多人说核电工作太机械，一切都需要照章办事，一切都明了有人做有人检查，所有的工作都要按程序执行，不适用火电的工作和节奏，从成本核算是核电和火电工作性质不同，但其安装的本质是一样的,我们应该总结火电的长处吸收核电工作的一些好的工作方式，形成公司自己的独特的企业文化，公司才能立足国内市场，企业发展好才能带给职工好的效益。
我们分析案例是为了使大家了解事情发生的原因，质量问题和事故产生不是偶然性的，大多质量问题和事故产生都是管理上的问题，员工的随意性和凭自己多年工作经验，而不是根据公司和项目的文件施工，在施工中不认真审核图纸和相关技术文件和要求，认为自己工作多年所做工作都是重复，什么样的工程都干过，这种认识和行为是可怕的，如果听之任之将给我们公司带来灾难性的危害，我们在工作中强调工作责任心就是要求员工，养成好的工作习惯和工作作风，在施工中不要认为自己工作经验多丰富，经验是教训的累积或认为工作后面还有质检人员，检查出来后再改，工作是做出来的而不是检查出来的，我们公司的口号用户至上，不是停留在纸面而是在工程施工中体现出来；检查监督人员的素质和技能也是公司目前需要考虑解决的一个问题，许多事故产生是质检人员无法判断的，高素质的高技能的质检队伍是公司发展的一个重要因素，很多质检人员工作认真，很多工作点和面都能跑到，但技能的缺乏和施工工序的不明，使工作只能走马观花，对施工其不能实质的帮助和解决，质检人员是工程的服务和支持的队伍，在施工中要了解自己检查的工作和依据文件及章程，明白施工的重点和难点，对违反工作程序和指令的，要学会抵制和协调解决，而不是抱着侥幸心理，也许可能不会有问题，火电的安装许多是带压的一些设备管道，任何事故产生影响对公司都是无法短期消化解决，一线的质检人员是公司的第一道屏障，强化和培养质检队伍，加强质量意识的培训是当务之急。
企业素质取决于管理素质，管理素质取决于人的素质，质量问题和事故产生的原因，归根结底都是人的因素。
追溯过去，展望未来，我们应乘公司五年再创一个宏大目标。
认真总结质量体系运作情况，提出整改规划，加强各级人员的质量意识和专业素质的培训，迎接新的挑战。
2007年09月30日一、锅炉篇（一）深圳西部电厂炉顶吊事故1.事故回放：1995年11月16日对深圳西部上锅炉顶对炉顶吊进行检查发现炉顶存在：炉顶吊回转平台中心轴上的连接稍轴螺栓直径偏小，没有起到稍轴应发挥的作用；扒杆上弦管有凹陷，扒杆防倾杆上的弧行档板方向不对；回转机构中的行星齿轮箱油位不明确易引起过热；各润滑点有些油嘴凋落，油杯中的黄油硬化，易堵塞油道；2.原因分析及暴露问题：原因分析：施工人员工艺、马虎，未将焊接的法兰钢板压平，也未磨去不平部分，影响台车的垂直度而引起炉顶吊跨距严重误差。
暴露问题：技术交底工作流于形式，管理上各部门沟通不够，检查人员不到位和验收不力。
3.防范措施：a.强化班组施工人员的质量意识和工艺水平b.对重要施工项目必须制订作业指导书和检查方式和验收准则c.指定人员对转动部分和重要的结构的螺栓作好油漆标记并定期检查（二）员村电厂膨胀指示针在合金联箱点焊质量事故1.事故回放：1997年4月23日施工人员但2#炉参考黑龙江安装公司膨胀指示器安装位置及方法，按照其方法进行安装施工，4月24日质量检查发现合金联箱点焊膨胀指示。
2.原因分析及暴露问题：原因分析：技术交底不全面，员工技术素质低，对规范要求不明确。
暴露问题：技术交底不彻底，只做口头上简单交底，没有明确在合金联箱上不能点焊。
3.处理方案：a.将焊在一级过热器、过热器联箱上膨胀指引针割除、打磨b.打磨干净后进行着色检验c.采用扁钢制造抱箍卡住联箱上，然后将膨胀指示针焊在抱箍上4.防范措施：a.加强技术交底工作和员工素质意识的教育b.对事故开展各项目班组的自检自查讨论会，作好员工的技术考核工作。
（三）员村电厂3#炉乙侧送风机烧坏前轴承质量事故1.事故回放：乙侧送风机与1997年12月8日开始运行，当时发现前轴承在控制室表盘无显示温度，检查前轴承温度测点发现只有一根导线插入测口，无热电偶探头，电厂人员认为无装热电偶探头，然后将热电偶探头拆下，装在前轴承温度孔内测该轴温度，监控2小时轴温正常，试运行间无异常情况，电厂热工人员将一个玻璃铂丝探头插入前轴承孔内再抽出发现玻璃管已碎。
电厂人员没将次情况反馈给我公司，12月16日运行发现乙侧送风机前轴承有异响和冒烟，按就地事故按钮停机检查发现前轴承烧坏风机主轴弯曲。
2.原因分析及暴露问题：监护人员监护不力，运行人员与电厂信息沟通不够完善，没有清除轴承室内的玻璃碎片，使碎片滚入环内，影响轴承正常工作导致轴承烧坏。
暴露问题：a.监护人员没有对轴承温度进行认真检查，监护不力。
b.运行人员在同电厂人员的信息沟通不够，接口不够完善c.技术交底对各项难点重点交底时不细，设备检查不彻底3.防范措施：a.加强运行人员与电厂人员的信息沟通，完善试运行间接口b.增加运行监护力度作到各个位置有人监护c.作好乙侧风机复装各项技术交底工作d.处理好温度侧孔缺陷，保证轴承实际温度与仪表显示温度一致，调整热工保护装置并投入使用（四）广州石化厂过热器检修，管排更排切割过热器联箱管头超标的质量事故。
1.事故回放：1999年7月1日拓奇公司参与广州石化厂锅炉过热器检修时，更换管排需要把旧管排切割下来，施工人员对过热器联箱的管头切割所留的管头只有50mm，无能达到规范要求起码在75mm。
2.事故原因及暴露问题：事故原因：在施工中对检修过热器管头交底不足，造成施工人员切割时过短。
暴露问题：a.对规程和规范的学习不足，因此对管头最小尺寸不清楚。
b.技术管理人员对交底的主要关键控制点不理解。
c.对施工的方案、图纸的会审不清，未能认真对图纸进行熟悉、了解、准确掌握技术要求，就盲目施工。
3.防范措施：a.严格图纸的会审制度和施工方案以及作业指导书的交底制度，未经交底不得施工。
b.组织对规程、规范和标准的学习，尤其对新员工对于蒸规的学习。
c.施工过程严格采用现场质量计划进行控制，对施工的关键部份设置H点，未经检查确认不得进入下一步工序。
（五）黄埔电厂2#炉大修一级过热器穿墙管排过量割除事故1.事故回放：1999年12月6日施工人员对I级过热器穿墙管割除部分按照技术人员在两侧定下的尺寸通过拉琴线但未用粉笔灰弹线，仅以拉直的琴线为参考，对每根管用油性笔作记号，标明要割位置，12月18日施工人员在未核对需要割除的长度的情况下进行割管，12月19日检查发现有86根穿墙管不同程度被过量割除，被割除的管口成弧行状，最多过量达215mm。
2.原因分析及暴露问题：原因分析：施工前没有对割管人员讲明割下长度为495mm（拒水冷壁中心线），只告诉按标记割管，交底不清；管人员没有复核切割位置的正确；划线方式不正确，应弹粉笔灰，然后再用油性笔在有粉笔灰的位置做牢固记号。
暴露问题：a.计划中有“穿墙管割除”并且已签字，但质量计划未细化为一、二、三级过热器致使现场跟踪不到位。
b.交底不细，施工人员不熟悉《作业指导书》对工作责任心不足。
c.施工技术管理人员没有作好质量监督工作3.处理方案：a.查阅图纸确认前后墙与蛇形管弯头之间的膨胀间隙；b.在保证前、后膨胀间隙的前提下，重新测量现在管口到水冷壁管中心的距离与标准距离（495mm）比较，小于495mm不在处理，大于495mm重新切割使穿墙管管口到水冷壁管中心线的距离全部为（495+210）mm。
c.新增焊口100%射线探伤。
4.防范措施：a.施工前加强技术交底工作，细化质量计划的施工步骤，完善现场质量计划，便于可操作、可检查。
b.加强施工人员对工作责任心，施工前要自查自检。
（六）深圳南山热电厂6#炉割伤汽包事故1.事故回放：1999年南山热电厂6#小修施工中，施工人员将汽包前侧300mm长的一小段护板预埋件割去，并吹伤汽包表层2mm深的三处小点。
2.原因分析及暴露问题：原因分析：施工人员不按程序《现场检修管理程序》操作，盲目施工。
暴露问题：a.施工方案不成熟，对施工未有足够的指导意义b.技术交底不清，交底记录没有交底人员签名，交底方案不够清晰。
c.施工人员没有按程序施工，现场责任心和监督机制不健全。
3.防范措施：a.对施工管理人员和施工人员培训，强化严格按程序办事。
b.现场技术方案必须经技术部重新审核确认才能施工，c.重新编制《现场质量计划》把割除与汽包项连的所有部件的工序“H”控制d.重新进行安全技术交底工作（七）水冷壁鳍片切割伤及管子质量事故1、事故回放在华润电力湖南有限公司2×600MW工程#2机组锅炉安装施工过程中,锅炉项目加热面班在水冷壁中段对口切割鳍片时,将水冷壁向火面的管子割伤。
幸亏认真负责的质检员在对施工过程检查时及时发现，并通知焊接人员暂停进行密封焊接，避免了质量隐患的产生和质量事故的发生。
2、原因分析1）施工班组员工质量意识淡薄，对施工过程容易出现的质量隐患没有给以足够的重视和缺乏预见性，没有预先对工件周围情况进行观察和分析，贸然施工酿成错误。
2）责任心不强，施工作业后没有对作业情况进行检查，让质量隐患进入下一道工序施工。
