第四章 温病常用诊法

病 机 神志状态
阳明热盛 上扰心神 湿热酿痰 蒙蔽清窍 热灼营阴 心神被扰 热盛动血 扰乱心神 热闭心窍 痰热相搏 侵扰心神 心烦 时谵语 嗜睡昏蒙、 时清时昧、 时谵语 心烦不安 时有谵语 烦躁不安甚 则谵语 神昏谵语或 昏愦不语 谵语其人如 狂
Hale Waihona Puke 其他临床表现日晡潮热、腹满拒按 便秘、下利稀水 身热朝轻暮重，胸脘 痞满、舌苔黄腻，脉 濡滑数 舌绛无苔
高热面赤、头晕胀痛、口苦、清热凉肝 舌红、苔黄、脉弦数或芤 熄风镇痉 壮热烦渴、大汗、舌红、苔 清气泄热 黄燥、脉洪数 凉肝熄风 日晡潮热、腹满胀痛、大便 攻下泄热 秘结、舌红、苔黄厚燥、脉 凉肝熄风 沉弦有力 身热夜甚、心烦不寐、时有 清营泄热 谵语、甚则神昏、舌绛、脉 凉肝熄风 弦细数 身热燥扰、斑疹显现、吐衄 凉血解毒 血、舌深绛、脉弦细数 平肝熄风 低热不退、午后尤甚颧红、 滋阴潜阳 手足心热、心中澹澹大动、 熄风镇痉 舌干绛、少苔、脉虚无力
（四）诊察要点
1、观察色泽： 2、辨别形态 3、注意分布 4、结合脉证 5、重视动态变化
1、观察色泽：
红活荣润——邪热外透，气血通畅 深红紫赤——热毒极盛 色黑光亮——热毒深重，气血尚充 色黑隐隐 、四旁色红 ——火郁内 伏，气血尚活 色黑晦暗——热毒锢结，正气衰亡 红 黑 颜色加深，病情加重
2、辨别形态
5、重视动态变化
如斑疹色泽由红 紫 紫黑 逐渐加重 ，反之则病情转轻。 如形态由松浮 紧缩有根 热毒渐深，毒火郁闭之兆，反之则热毒 外达之象。 如斑疹分布由稀疏郎润 融合成片 热毒转盛之象 如急现急隐，或甫出即隐亦为热毒内陷
（五）治疗原则
斑——清胃解毒，凉血化斑 （化斑汤） 疹——宣肺达邪，凉营透疹 （银翘散去豆豉加丹皮大 青叶生地玄参方） 如斑疹并见——化斑为主，兼以 透疹
常见白苔
为了便于掌握，从临床出发， 采用苔、质结合分析的方法，相互 对比的方法学习
1.白苔 1.白苔
主病：既可主表，又可主里 表（卫分）——薄白苔 里（气分）——厚白苔 厚薄的区分：（须临床经验积累） 分布：厚——布满整个舌面 薄——没有 粗细：厚——粗糙 薄——细腻 堆积：厚——不易透见舌质 薄——相反
4.临床表现 4.临床表现
出pei之前：身体重沉疼痛，汗 出热不解，胸闷不适，口渴不欲饮， 苔腻等。 出pei之后：病邪外达，上证缓 解；但由于湿热蕴蒸难化，故时有 反复，分批出现。
5.临床意义 5.临床意义
可协助辨别病证的性质及邪正消长和 津液盛衰的情况。 白pei的发生——说明湿热性质的温病。 顺证：色泽晶莹，颗粒饱满，透发之 后热势渐退，神情气爽——津气尚充，正 能胜邪 逆证：色如枯骨，空壳无浆，身热不 退，神志昏迷——邪毒内陷，正不胜邪， 津气俱竭
第二节 辨斑疹、白pei
一.辨斑疹
温病过程中出现的皮疹 斑疹形态、成因有所不同，诊断 意义亦有别，但斑疹每可伴随出 现，故前人常举斑赅疹，或名疹 实斑，亦有统称斑疹者
（一）辨斑疹形态
斑：点大成片， 不高出皮肤，望 之斑斑如锦纹， 抚之不碍手，压 之不退色。 疹：形如粟米、 高出皮肤，呈琐 细小粒抚之碍手
治 则
攻下泻热 清热利湿 豁痰开窍 清营泄热
方 药
承气汤类 菖蒲郁金汤
清营汤
身灼热、斑疹密布、 出血证
清热解毒 凉血散血
犀角地黄汤
热入心包证(体灼舌骞 清心开窍 肢厥舌红绛) 下焦蓄血证（大便色 黑、小便自利、少腹 硬满） 攻下瘀热 活血散结
清营汤合三 宝汤 桃仁承气汤
五.痉
是指肢体拘挛强直或手足抽搐， 在温病过程中出现痉证，多为肝风 内动所致，也是一种病情危重的标 志。 1.实证动风 2.虚证动风
第三节 辨舌
十二经脉与舌相联系 五脏禀气于胃，舌苔为胃气所生 舌体血管丰富、表浅，观察微循环 变化的好地方 历代医家都很重视舌诊，温病学家 更重视舌诊，《温热论》就用了1/3篇 幅讨论舌诊，如叶天士认为热入营血， 舌色必绛。可见舌诊很有参考价值。
一.舌诊在临床上的重要意义
1、辨别病邪的性质。如： 黄腻苔——湿热性质 黄燥苔——温热伤津
（二）斑疹成因：热郁于内侵入营血
斑：胃热炽盛， 胃 内迫营血，从肌 肤外发 病位：（深） 疹：风热郁肺， 内窜营血，从肌 肤血络而出 病位：肺（浅）
故陆子贤说：“斑为阳明热 毒，疹为太阴风热”
（三）诊断意义
通过观察色泽、形态及分布等 可协助了解温病病邪之浅深轻重 及津气的存亡及判断预后 为确立治疗提供依据
（一）辨舌苔
主要反映卫、气分病变。 舌苔是由胃气熏蒸而成。 可反映病邪的性质和津液的盈亏。 可从色泽、润燥、厚薄等方面观察。
色泽
可协助了解温病变化情况 一般情况下： 苔色由 白苔 黄苔 病变由 浅 病情由 轻
黑苔 深 重
润燥
可了解津液的情况
厚薄
可了解病位的浅深。如： 白薄苔——浅 白厚苔——深 注意黑苔有时则相反： 薄——深（邪热深入肝肾灼伤阴津， 快转少苔或无苔） 厚——浅（邪热仍在胃肠）
第一节 辨常见症状
发热 汗出异常 口渴 神志异常 痉 厥脱
一.发热
1.发热恶寒 3.壮热 2.寒热往来 4.日晡潮热
5.身热不扬：指身热稽留而热象不显，即 5.身热不扬：指身热稽留而热象不显， 身热不扬 自觉热势不盛，初扪体表不觉很热， 自觉热势不盛，初扪体表不觉很热，但扪 之稍久则觉灼手。 之稍久则觉灼手。 6.身热夜甚 指发热入夜更甚， 身热夜甚： 6.身热夜甚：指发热入夜更甚，为热灼营 阴之征象。 阴之征象。 7.身热肢厥 指胸腹灼热，手足厥冷。 身热肢厥： 7.身热肢厥：指胸腹灼热，手足厥冷。 此为内真热外假寒。 此为内真热外假寒。 8.夜热早凉 指至夜发热， 夜热早凉： 8.夜热早凉：指至夜发热，天明时热退身 多伴见热退无汗。 凉，多伴见热退无汗。 9.低热：指温病后期热势低微，手足心热 9.低热：指温病后期热势低微， 低热 甚于手足背，为温病后期阴伤虚热之征象。 甚于手足背，为温病后期阴伤虚热之征象。
二.汗出异常
1.无汗 2.时有汗出 3.大汗 4.战汗: 指病人先全身战栗，继之热甚， 并见全身大汗，汗出后热势骤降。为邪 气留连气分，邪正相持，正气奋起鼓邪 外出之征象。
三、口渴
1.口渴欲饮——热盛津伤 2.口渴不欲饮——湿热病气分或温热病营 血分阶段 3.口苦而渴——邪犯少阳
四.神志异常
1.烦躁不安：指心中烦热，坐卧不安，但 神志尚清。 2.神昏谵语：指神志不清，意识丧失，语 无伦次或胡言乱语等表现。多为热扰心 包或邪热闭于心包之征象。 3.昏愦不语：指意识完全丧失，沉迷不语， 呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反 应，是神志异常中昏迷程度最深者。多 为热闭心包，或邪热夹痰闭阻心包，或 瘀热闭阻心包之象。
第四章 温病的常用诊法
主要内容 1.辨常见症状 2.辨斑疹与白pei 3.辨舌 4.验齿 5.察咽喉 6.诊胸腹、切脉象
[目的要求] 目的要求]
1、掌握辨舌，包括舌苔、舌质。 2、掌握斑疹与白pei。 3、熟悉温病常见症状（发热、汗出、 神志异常、痉、厥脱）。 4、了解验齿，鉴别胃实与肾虚。
[学习方法] 学习方法] 1、多比较 2、加强感性认识
4.神志昏蒙：指表情淡漠，神呆寡言，意 识模糊，时清时昧，似醒似寐。为湿热 酿痰蒙蔽心包。 5.神志如狂：指神志昏乱，躁扰不安，妄 为如狂。 多为下焦蓄血，瘀热扰心所 致。 6.神情呆钝：指神情淡漠，反应迟钝。
温 病 神 志 异 常 鉴 别 表
证候 类型 热结 胃肠 湿热 痰浊 热入 营分 热入 血分 热入 心包 下焦 蓄血
斑疹松浮朗润，如洒于皮面 ——热毒外泄（顺证） 斑疹紧束有根，如履透针、如矢贯的 ——热毒锢结（逆证）
3、注意分布
稀疏均匀——热毒较浅（预后良好） 稠密融成一片——热毒深重（预后 不佳） 故叶天士称斑疹“宜见不宜多见” “宜见”指斑疹的透发提示邪热得 以外透 “不宜多见”指斑疹过于稠密，为 热毒深重的表现，提示病情深重
早期、迅速、建立正确诊断
能及早诊断，及早治疗 控制病情 防止疾病传播 具有很重要的意义。
正确的诊断包括：
病名、病因、性质、部位等。 如： 风温（风热犯肺、邪在气分） 风温（热结阳明、邪在气分）等。 需要通过熟练的诊断手法搜集原始材 料，进行分析。
诊断依据归纳如下： 1、临床症状 2、特殊体征 3、发病季节 4、注意病史
2、了解病位的浅深。如：
舌边尖红，舌苔薄白——邪在肺 卫，病在上焦。 舌红，苔黄——邪在气分，病在 中焦 舌绛——邪在营、血
3、推断津液的存亡、脏腑之虚实。
如： 舌苔欠润——伤津不甚 舌苔干燥——伤津较甚 舌绛无苔——灼伤营阴，伤津最重
4、指导治疗
伤寒病例
二.舌诊的内容
辨舌质、舌苔 舌质——舌的本质 舌苔——舌面的苔垢
温 病 动 风 鉴 别
类 型 特 征
两目 上视 牙关 紧闭 颈项 强直 四肢 抽搐 甚则 角弓 反张
病 机
邪 热 炽 盛 引 动 肝 风 金旺木囚 肝经热盛 胃热炽盛 热结腑实
其他临床表现
治 则
方 药
羚角钩藤汤合 麻杏石甘汤 白虎汤合羚角 钩藤 承气汤+羚羊 角钩藤地龙等 清营汤或清营 汤+羚角钩藤 犀角地黄汤+羚 角钩藤 三甲复脉汤或 大定风珠
三、注意发病季节
如四时温病与季节气候变化密 切相关 但不能过于刻板
四、注意询问病史 1.起病时间、诱因、初起证候表现
2.辨外感病还是内伤病：一般外感病 热势高，发病急，病程短；内伤发 病较缓，病程长，热势较低。外感 发热由外邪侵袭所致，内伤发热是 脏腑功能失调或障碍。 3.曾经进行过什么治疗等 4.现在证则是辨证立法用药的依据。
舌红苔白厚
粘腻 干燥
3）舌红绛苔白厚
而腻 湿遏热伏，一般 在气分， 或邪热入营而湿 邪未化 （气营同病）， 应结合其他病证 分析。