被误认为“骨质增生”的骨肿瘤

临床组织学类型、判断、恶性原发转移、良恶性等骨肿瘤判断及影像学诊断思路囊状破坏，膨胀性破坏，溶骨性破坏。

骨肿瘤是指发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，以及由其他脏器恶性肿瘤转移到骨骼的肿瘤统称为骨肿瘤。

骨肿瘤可分为良性和恶性，但其间有时没有截然的界限，甚至同一肿瘤中可同时存在良性和恶性的组织学特征。

为了进一步明确诊断，显微镜下的病理所见必须结合临床情况和X线表现，全面加以分析，三者缺一不可。

判断骨病变是否为肿瘤，是良性还是恶性，是原发还是转移，推断肿瘤级别类型，关键在于确定肿瘤的良恶性。

判断是否肿瘤首先是肿瘤与感染鉴别，可从病史，骨质破坏与骨质增生、病变范围，骨膜增生、软组织的改变等方面进行鉴别。

左为亚急性化脓性骨髓炎，右为骨肉瘤判断肿瘤良恶性1、骨质破坏左股骨上段囊状骨破坏区，边缘光滑，无硬化边2、软骨破坏侵犯关节软骨：关节面模糊，中断消失。

关节间隙狭窄，宽窄不一，并见肿瘤影。

侵犯骺板软骨：先期钙化带境界模糊，密度不均，中断消失，骺板软骨出现软组织影。

股骨远端正常骨骺，侵犯骺板软骨：出现软组织且宽窄不一3、肿瘤骨形成象牙样：密度很高，境界不清，无骨结构。

絮状：密度较高，境界模糊，无骨结构。

针状：垂直骨体，排列紧密，针状影。

4、肿瘤软骨钙化形态：环状，弧状，点状具有诊断意义，大小，良性者形态完整，境界清楚，密度均匀。

恶性者相反（如下图）。

5、残留骨及反应骨骨质增生，骨膜反应，良性者边续，局限，清楚，厚在2mm以上，恶性者间断，相对广泛。

骨样骨瘤良性骨膜反应，骨肉瘤恶性骨膜反应5、软组织改变良性受压推移，恶性软组织肿块（如下图）。

恶性是原发还是转移结合临床病史。

推断肿瘤组织学类型主要有纤维源性、软骨源性及成骨源性肿瘤。

纤维源性肿瘤软骨源性肿瘤成骨源性肿瘤临床上评估骨肿瘤影像，密切结合注意以下几个方面，即患者年龄、症状、体征及实验室检查，病灶部位及数目，骨质破坏方式，骨膜反应，软组织改变等。

同时，大多数骨肿瘤为单发，如遇多发病变则鉴别诊断需加调整。

骨肿瘤的临床表现（1）骨软骨瘤的临床特点及X线特征骨软骨瘤是骨生长方向的异常和长骨干骺区在塑型的错误，又称为骨疣。

可单发，也可多发。

多见生长活跃的干骺端，如股骨下端、胫骨上端。

1%的骨软骨瘤可恶变，多发性骨软骨瘤发生恶变的机会要比单发的多，为3%～5%。

软骨骨瘤本身无症状，但可因压迫周围组织，如肌腱、神经、血管等而产生临床症状。

病人往往在无意中发现骨性肿块。

X线表现为骨性病变自干骺端向一侧突出，并有一个狭窄或宽阔的基底与骨皮质相连。

一般比临床所见的更少，因为其表面的软骨帽和滑囊不显影。

（2）骨巨细胞瘤的临床表现及X线特征骨巨细胞瘤是起源于松质骨的溶骨性肿瘤，属潜在恶性，有时可能为明显恶性，多见于年轻成人。

骨巨细胞瘤的主要细胞为多核巨细胞（破骨细胞）和基质细胞。

其病理上可分为三级。

Ⅰ级：基质细胞正常，有大量多核巨细胞；Ⅱ级：基质细胞较多，多核巨细胞数量减少，有向恶性转化趋势；Ⅲ级：以基质细胞为主，多核巨细胞数量很少，并有明显肉瘤证据。

临床表现为局部疼痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关，若侵及关节软骨，可影响关节功能。

X线表现可有不同的形态，主要表现为病灶在骨端，局部有骨破坏，骨端膨胀，呈肥皂泡样改变；如骨皮质破坏，可侵入软组织。

（3）骨肉瘤的临床表现及X线特征骨肉瘤是高度恶性的骨肿瘤，多见于年轻人，起于原始分化不良的细胞，即原始间充质细胞的成骨细胞，多见于骨骺生长最活跃的部位，如股骨下端、胫骨或腓骨上端和肱骨上端。

骨肉瘤生长迅速，它可表现为产生极多的肿瘤骨，也可以是溶骨为主。

临床表现主要为疼痛，开始时疼痛轻微，间歇发作，以后可变得严重而持续。

由于骨肉瘤多见于干骺端，必将影响关节功能。

肿瘤的血管丰富，所以局部皮肤发热，浅表静脉怒张。

肺转移发生率高。

X线表现为干骺端骨破坏，有大量的肿瘤样骨。

当肿瘤侵袭超出骨组织后，可掀起骨膜，形成骨膜下的三角状新骨，称为Codman三角；沿新生的血管沉积反应骨和肿瘤骨自骨皮质呈放射状生长，抵达被掀起的骨膜，形成X线片上的“日光射线”征象。

第十二章骨肿瘤骨肿瘤（Osteoma）是指发生于骨骼或其附属组织（血管、神经、骨髓等）的肿瘤，是常见病。

同身体其它组织一样，其确切病因不明；骨肿瘤有良性，恶性之分，良性骨肿瘤易根治，预后良好，恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高，至今尚无满意的治疗方法。

恶性骨肿瘤可以是原发的，也可以是继发的，从体内其它组织或器官的恶性肿瘤经血液循环，淋巴系统转移至骨骼或直接侵犯骨骼。

还有一类病损称瘤样病变，肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较局限，易根治。

骨肿瘤与其他肿瘤相同、其发病因素很复杂。

西医目前对肿瘤的成因尚不明确。

可能与刺激因素、遗传、病毒、良性肿瘤及瘤样病变的恶变有关。

其临床特征：1.疼痛为骨肿瘤主要表现，但程度不同。

有的只有轻微的酸痛或不适；有的是在发现肿瘤以后才回忆起过去一些轻微疼痛；有些误认为是风湿样痛，与治疗关系不大，休息时也疼；有的疼痛剧烈。

呈待续性钝痛或刺痛，需服止痛剂。

良性肿瘤疼痛轻，发展慢。

恶性肿瘤疼痛重，且为进行性，影响饮食及睡眠。

2.肿块早期肿瘤位于骨内，随肿瘤生长，骨质扩张膨胀日益明显。

肿瘤突破骨质后形成软组织肿块。

肿块常与疼痛同时出现，有时肿块为首先表现。

肿瘤起源于骨，故不能移动。

良性骨肿瘤生长缓慢，体积不大，表面及周围皮肤正常。

恶性骨肿瘤生长迅速，表面皮肤发红、热感，皮下静脉充盈。

3．功能丧失因疼痛或肿块而影响患病的肢体活动，比如肱骨上端肿瘤影响肩关节活动，脊柱肿瘤可使脊椎活动受限而僵直或合并脊柱侧弯。

4．畸形由于肿瘤的生长，使骨质膨胀变形，坚固性受到破坏，当继续负重时就逐渐发生弯曲变形，如髋内翻、膝内外翻等。

严重的多发性骨软骨瘤可使生长、发育期的儿童身体矮；畸形。

5．压迫神经颅面肿瘤向颅神经压迫；第一肋骨附近的肿瘤压迫臂丛神经；脊柱肿瘤可发生肢体瘫痪等。

6．病理骨折骨内肿瘤生长致使轻微外力或一般日常活动就可以引起骨折，往往因为发生了骨折才发现骨肿瘤的存在。

骨肿瘤[单项选择题]1、骨囊肿好发于（）A.短管骨干部B.长管骨骨端C.长管骨干部D.短管骨骨端E.长管骨干骺端参考答案：E参考解析：骨囊肿为一种囊肿样局限性骨的瘤样病损，并非真正的囊肿。

常见于儿童和青少年；好发于长管状骨的干骺端，一般为肱骨上段、股骨上段、胫骨上端和桡骨下端。

[单项选择题]2、恶性骨肿瘤的X线表现主要为（）A.边缘不清楚，骨质破坏，骨膜反应明显B.边缘清楚，骨质破坏，骨膜反应明显C.边缘不清楚，骨质增生，无骨膜反应D.边缘不清楚，骨质破坏，无骨膜反应E.以上均不对参考答案：A参考解析：边缘不清楚，骨质破坏，骨膜反应明显符合恶性骨肿瘤的X线表现。

[单项选择题]3、骨软骨瘤多见于（）A.长骨骨端B.长骨骨骺C.长骨骨干D.长骨干骺端E.扁骨骨端参考答案：D参考解析：骨软骨瘤是一种常见的良性肿瘤，多发生于青少年。

多见于长骨干骺端，如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。

故选D。

[单项选择题]4、患者男，18岁。

左上臂近端疼痛、肿胀1个月。

就诊时X线片显示：左肱骨上段膨胀性囊状透亮区，边界清，内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状。

最可能的诊断是（）A.骨囊肿B.骨纤维性结构不良（又称骨纤维异样增殖症）C.动脉瘤样骨囊肿D.内生性软骨瘤E.骨肉瘤参考答案：C参考解析：动脉瘤样骨囊肿由于局部破坏性病损，同时外周有骨膜反应骨沉积，类似动脉瘤样膨胀而得名。

疼痛和肿胀为主要症状，大多数患者以病理性骨折就诊。

X线典型病损为膨胀性囊状透亮区，境界清晰，内有骨性间隔，将囊腔分隔成蜂窝状或泡沫状。

故选C。

[单项选择题]5、患者男，10岁。

左上臂疼痛1周，有摔倒病史。

查体：左上臂近段肿胀，压痛。

X线片显示肱骨近侧干骺端圆形境界清楚透亮区，骨皮质膨胀变薄，无骨膜反应。

首先考虑的诊断是（）A.骨囊肿B.骨结核C.骨肉瘤D.骨软骨瘤E.骨巨细胞瘤参考答案：E参考解析：骨巨细胞瘤是一种潜在恶性或介于良、恶性之间的溶骨性肿瘤。

好发年龄20～40岁，女性多于男性，好发部位为股骨下端和胫骨上端。

骨肿瘤发生的部位：
▲良恶性骨肿瘤的鉴别：
良性恶性
生长情况生长缓慢；不侵及邻近组织器官，但可引起压迫移
位；无转移
生长迅速；易侵及邻近组织器官；可有专业
局部骨质变化呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清楚，边缘锋利；
〔骨皮质变薄，膨胀，把保持其连续性〕
呈浸润性〔溶骨性〕骨破坏，与正常骨界限模
糊，边缘不整
骨膜增生一般无；〔病理骨折后可有少量骨膜增生，但骨膜新
生骨不被破坏〕
可有不同形式的骨膜反响且多不成熟，并可被
肿瘤侵犯破坏
周围软组织变化多无肿胀或肿块影，如有其边缘清楚长入软组织形成肿块，与周围组织分界不清。

医学高级职称正高《骨外科学》（题库）考前点题卷二[多选题]1.骨肿瘤的治疗原则是A.早期诊断（江南博哥）B.早期截肢C.早期放疗D.早期寻找原发灶E.早期化疗参考答案：ACDE[多选题]2.脊柱结核好发于椎体的原因为A.椎体上肌肉负着少B.椎体血供少C.椎体的滋养动脉为终末动脉D.椎体内以松质骨为主E.椎体负重大，易受损伤参考答案：ABCDE[多选题]3.X线无异常的颈髓损伤，可于下列哪些情况下发生A.屈曲性损伤B.过伸性损伤C.纵行牵拉性损伤D.缺血性损伤E.压缩性损伤参考答案：ABCD[多选题]4.骨关节炎的主要临床表现为A.晨僵时间不超过半小时B.活动多时疼痛加重，休息可缓解C.受累关节以疼痛和压痛为主，可有一过性滑膜炎D.活动时关节有摩擦音E.颈椎或腰椎病变可引起神经受压或刺激症状参考答案：ABCDE[多选题]5.双侧骶髂关节炎加上下列哪一项即可诊断为强直性脊柱炎A.胸部疼痛及僵硬感B.腰痛和腰僵3个月以上，休息也不缓解C.腰椎活动受限D.胸廓扩张活动受限E.虹膜炎疾病史参考答案：ABCDE[多选题]6.下述哪些为先天性髋脱位脱位期的病理变化A.髋臼前、上、后缘发育不良，平坦，髋臼浅B.股骨头向髋臼后上方脱出，小而扁平或形状不规则C.股骨颈前倾角略增大D.关节囊增厚呈葫芦形E.以上都是参考答案：BD[多选题]7.在下列骨折中，哪些项是完全性骨折A.青枝骨折B.压缩骨折C.粉碎骨折D.螺旋骨折E.蝶形骨折参考答案：BCDE[多选题]8.关于股骨粗隆间骨折，哪项是正确的A.很少发生骨折不愈合或缺血性坏死B.多见于老年人C.多合并骨质疏松D.稳定性骨折采用外展牵引6～8周E.全身状况允许可行内固定治疗参考答案：ABCDE[多选题]9.有关腓总神经损伤，下列哪些是正确的A.腓总神经位置表浅，容易受到损伤B.腓总神经只有感觉支C.损伤后可表现为垂足垂趾D.断裂后即使及时吻合修复，肌肉功能也不能恢复E.石膏固定压迫即可造成损伤参考答案：ACE[多选题]10.下列哪些实验室检查符合类风湿性关节炎的改变A.抗链球菌"O"正常B.HLA-B27阳性C.C反应蛋白升高D.类风湿因子阳性E.HLA-B27阴性参考答案：ACD[多选题]11.骶骨肿瘤易被误诊为以下哪些疾病A.脊索瘤B.骨巨细胞瘤C.神经纤维瘤D.骨髓瘤E.腰椎间盘突出症参考答案：ABCE[多选题]12.腕管内的结构有A.正中神经B.掌长肌腱C.指浅屈肌腱D.指深屈肌腱E.拇长屈肌腱参考答案：ACDE共享题干题病历摘要:患者×××，女性，21岁，半年前因腰腿痛在当地医院行后入路L /S椎间盘切除，病理结果不详，术后6个月腰腿痛伴左下肢麻木症状加重，腰部出现一包块，有压痛，无红热感。