住院病人法定代理关系确认书

姓名: 性别：年龄: 岁，病区: 科，床号: ，住院号: 住院病人法定代理关系确认书

(仅用于限制民事行为能力或无完全民事行为能力患者)

XX医院:

根据患者的诊疗及健康状况，于年月日入住贵院。

住院期间，患者法定代理人：(与患者的关系: )负责患者的一切诊疗事宜及相关事宜，范围如下:

1、如实向医院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医生的询问，签署有关检查治疗方面的同意书。

2、代患者了解病情，选择、同意诊疗方案。

3、代患者处理其它与患者住院及诊治相关的事务。

代理人在授权范围内所办理的事务、以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果、代理人泄露患者病情及隐私的责任与后果，概由代理人承担，并豁免医疗机构和医务人员对此的任何责任。

本授权委托书有效期为授权之日起至出院之日止。

代理人签字: ，与患者关系: