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· 共识与指南·东西方胃食管反流病共识与指南对比解读彭若琳* 张振玉#南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）消化内科（210006）摘要 2020年以来，中华医学会消化病学分会、日本胃肠病学会、美国胃肠病学会陆续更新了胃食管反流病（GERD ）相关共识/指南。
本文从GERD 的定义、症状、诊断、治疗、难治性GERD 的管理和长期质子泵抑制剂（PPI ）治疗的不良反应六个方面复习上述共识/指南并进行对比，以期为GERD 的临床规范化诊治提供参考。
关键词 胃食管反流病； 共识； 指南； 症状； 诊断； 治疗Comparison and Interpretation of the East⁃west Consensus and Guidelines for Gastroesophageal Reflux Disease PENG Ruolin, ZHANG Zhenyu. Department of Gastroenterology, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing (210006)Correspondence to:ZHANGZhenyu,Email:****************Abstract Since 2020, the Chinese Society of Gastroenterology, the Japanese Society of Gastroenterology and theAmerican College of Gastroenterology have updated consensus or guidelines for gastroesophageal reflux disease (GERD). This article reviewed and compared the above ⁃mentioned files in terms of definition, symptoms, diagnosis, treatment, management of refractory GERD, and adverse effects of long⁃term proton pump inhibitor (PPI) treatment, so as to provide references for the standardized diagnosis and treatment of GERD.Key words Gastroesophageal Reflux Disease; Consensus; Guidelines; Symptoms; Diagnosis; Therapy DOI ： 10.3969/j.issn.1008⁃7125.2022.10.004*Email:*****************#本文通信作者，Email:****************胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD ）是一种以烧心、反流为典型症状的临床常见病，其病理损伤程度不一，病情易反复发作，对患者的生活质量有极大影响，同时加重其经济、心理负担。
解读《胃轻瘫临床管理指南》作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院向雪莲刘诗《美国胃肠病学杂志》近日刊发了《胃轻瘫临床管理指南》（简称指南），主要涵盖了胃轻瘫的诊断、病因、治疗等内容，对临床实际工作具有较大的借鉴意义。
诊断：确诊胃排空延迟是基础诊断标准指南指出，胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：①具有胃轻瘫症状；②排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻；③确诊胃排空延迟。
胃轻瘫症状一般包括餐后饱胀感、恶心、呕吐、早饱、上腹痛等；但这些症状往往相关性更大。
美国国立卫生研究院一项研究表明，糖尿病胃轻瘫（DG）患者以恶心、呕吐为主要症状，而特发性胃轻瘫（IG）患者以上腹痛为主要症状。
诊断胃排空延迟胃排空加速和功能性消化不良也可能表现出胃轻瘫的某些症状。
因此，指南特别强调，诊断胃轻瘫时一定要有胃排空延迟的依据。
目前主要采用三种手段诊断胃排空延迟：闪烁照相、无线动力胶囊（WMC）内镜和呼气试验。
在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药48~72小时。
阿片类镇痛药、抗胆碱药可延缓胃排空，因此在上述药物应用期间可造成胃排空延迟的假象；而甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等可加速胃排空，造成胃排空正常的假象。
在糖尿病患者中，高血糖症（血糖＞200 mg/dl）可延缓胃排空。
因此，建议糖尿病患者在控制血糖后再行确诊是否存在胃排空延迟。
指南指出，固体试餐的闪烁照相是评估胃排空、诊断胃轻瘫的标准方法。
最可靠的方法和参数为闪烁照相固体试餐后4小时的胃潴留情况。
评估试餐后的时间过短（不足4小时）以及评估液体试餐的胃排空会降低检测的敏感性。
WMC和13C呼气试验可以作为评估胃排空的其他检测手段，但这两种检测法是否可以替代闪烁照相技术，尚待进一步验证。
病因：切勿忽视病毒感染和药物因素确诊原发病首先应明确胃轻瘫患者是否有糖尿病、甲状腺功能低下、神经系统疾病、自身免疫性疾病，或者是否曾接受胃部手术、减重手术，因此这类患者均要接受糖尿病和甲状腺功能的生化检测，然后再根据临床表现有针对性地选择其他检查。
胃轻瘫病情的护理措施1. 简介胃轻瘫是一种常见的胃肠道功能性疾病，以胃排空延迟为主要特征。
本病可影响患者的生活质量和工作效率，因此，采取有效的护理措施对改善患者的病情具有重要意义。
2. 病情观察2.1 观察患者的胃肠道症状，如上腹不适、饱胀、恶心、呕吐等，了解症状的性质、程度、持续时间以及与饮食、运动等因素的关系。
2.2 观察患者的体重变化、营养状况，及时发现营养不良、脱水等情况。
2.3 观察患者的生命体征，如血压、心率、呼吸等，警惕并发症的发生。
3. 饮食护理3.1 指导患者选择易消化的食物，如米粥、面条、豆腐等，避免油腻、辛辣、刺激性食物。
3.2 建议患者少食多餐，避免过饱，减轻胃肠道负担。
3.3 鼓励患者多摄入富含纤维的食物，如蔬菜、水果等，以促进肠道蠕动。
3.4 监测患者的饮食习惯，及时发现并解决饮食不当导致的问题。
4. 药物治疗4.1 严格按照医嘱给予药物治疗，如促胃动力药物、抗酸药等。
4.2 观察药物疗效及不良反应，如头晕、恶心、腹泻等，及时调整药物剂量或停药。
5. 运动护理5.1 指导患者进行适当的体育活动，如散步、慢跑、游泳等，以增强体质，促进胃肠道蠕动。
5.2 避免剧烈运动和长时间保持同一姿势，以免加重病情。
6. 心理护理6.1 了解患者的心理状态，给予关心、支持，建立良好的护患关系。
6.2 针对患者的心理问题，给予相应的心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
7. 健康教育7.1 向患者讲解胃轻瘫的病因、病程、治疗及护理知识，提高患者的自我管理能力。
7.2 指导患者养成良好的生活习惯，如规律作息、避免过度劳累等。
8. 随访与评估8.1 定期随访患者，了解病情变化，调整护理措施。
8.2 评估护理效果，以提高护理质量。
通过以上护理措施，有助于减轻胃轻瘫患者的症状，改善生活质量。
然而，需要注意的是，胃轻瘫是一种慢性疾病，患者需长期配合护理工作，以达到良好的治疗效果。
消渴病胃痞（糖尿病性胃轻瘫）中医临床路径（2017年版）一、消渴病胃痞（糖尿病性胃轻瘫）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为消渴病胃痞。
西医诊断：第一诊断为糖尿病性胃轻瘫（ICD编码：BNP020）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准参考《糖尿病中医防治指南》（中国中医药出版社，2007年）。
（2）西医诊断标准参考2013年美国胃肠病学院发布的《2013 ACG临床指南：胃轻瘫的治疗》和《实用糖尿病学》（第三版）中“糖尿病性胃轻瘫”部分的相关诊断标准进行诊断。
2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“消渴病胃痞（糖尿病性胃轻瘫）中医诊疗方案（2017年版）”。
消渴胃痞（糖尿病性胃轻瘫）临床常见证候：肝胃不和证脾胃虚弱证痰湿中阻证胃阴亏虚证寒热错杂证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“消渴病胃痞（糖尿病性胃轻瘫）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为消渴病胃痞（糖尿病性胃轻瘫）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合中医诊断消渴胃痞，西医诊断糖尿病性胃轻瘫的患者。
2.血糖控制良好。
3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，也可以进入本路径。
4.以下情况不进入本路径（1）糖尿病酮症酸中毒等急性并发症以及感染等应激情况。
（2）有其他影响胃动力的消化系统器质性疾病（如溃疡病、胃肠肿瘤、肝胆胰疾病）者。
（3）伴有严重心、肺、肝、肾疾病者。
（4）已用过影响胃动力药物者。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）住院检查项目1.必需的检查项目胃电图和上消化道钡餐或胃镜检查；电解质、肝功能、肾功能、糖化血红蛋白、血脂、血常规、尿常规、大便常规+潜血；监测空腹、三餐后2h及睡前血糖，监测血压、心率；上腹部（肝、胆、胰、脾）B超。
胃轻瘫胃轻瘫是指无流出道机械性梗阻的胃排空延迟，伴有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、早饱等症状。
下面就胃轻瘫的发病机制、病因学、病理学、流行病学、临床表现、诊断、治疗等方面予以介绍。
一、胃排空生理胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠的过程，其依赖于胃-十二指肠平滑肌的协调运动。
胃电活动起搏点位于胃体近端1/3与远端2/3交界处的大弯侧，该区域的Cajal间质细胞（ICC）发出电冲动使胃平滑肌收缩。
胃运动分为消化期运动和消化间期运动。
食团进入胃腔时产生的运动称为消化期运动；在胃排空后至下一次进食间，胃会发生特征性的时相运动，称为消化间期运动。
正常情况下消化期运动持续约2h，将胃内食团研磨成食糜，排入至十二指肠，此运动包含受纳、混和、研磨、排空4个过程。
当食团进入胃腔，近端胃出现受纳性舒张，胃腔内压力降低，此过程由迷走神经抑制纤维介导。
之后，近端胃产生缓慢而持续的张力性收缩，使胃腔内压力升高，促进胃内流质排空，摄入的液态食物迅速从胃排入十二指肠，但固体食物排空需远端胃（2/3胃体和整个胃窦）蠕动性收缩完成。
胃窦平时处于松弛状态，进食后胃蠕动加强，胃窦强力收缩，压力随之增高，食团与胃液充分混和后，在胃窦处由胃平滑肌不断收缩研磨成为食糜。
胃窦收缩的同时幽门张力亦增强，形成幽门管，该狭小孔道仅允许流质和细小（＜2mm）食糜颗粒通过而排入十二指肠，届时十二指肠协调性舒张以接纳食糜，最终完成胃排空过程。
此后，胃窦可产生较弱的逆蠕动，将＞2mm的食糜颗粒送回胃腔近端，再经上述过程反复研磨，至完全排空。
无法被研磨成细小食糜颗粒的物质将在消化间期被排空。
正常情况下，胃排空过程受自主神经（主要是迷走神经）、胃肠激素等调节。
二、胃轻瘫的发病机制胃排空过程任何环节出现障碍均可发生胃轻瘫，如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变（多数是全身性病变的局部表现）、胃平滑肌本身病变以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等。
三、胃轻瘫的病因学大部分胃轻瘫可明确病因，即继发性胃轻瘫，而约1/3胃轻瘫的病因迄今未能阐明，称为原发性或特发性胃轻瘫。
胃轻瘫综合征的护理指南胃轻瘫综合征是一种胃肠道运动障碍，导致胃排空延迟。
这种情况可能由多种原因引起，包括糖尿病、胃肠道感染、手术后遗症等。
本护理指南旨在为胃轻瘫综合征患者提供专业的护理建议，以帮助改善症状，提高生活质量。
1. 病情评估1.1. 详细询问病史，了解患者症状的起始时间、发展过程及伴随症状。
1.2. 进行全面体检，注意观察患者腹部体征，如腹部压痛、振水音等。
1.3. 进行相关检查，如胃镜、超声、胃肠道X线检查等，以排除其他胃肠道疾病。
2. 饮食管理2.1. 建议患者采用高纤维、低脂肪、易消化的饮食，以减轻胃肠道负担。
2.2. 分餐制，少量多餐，避免过度饱腹。
2.3. 避免刺激性食物，如辛辣、油腻、过冷过热的食物。
2.4. 推荐患者饮用温水，以促进胃肠道蠕动。
3. 药物治疗3.1. 根据患者病情，医生可能会开具促进胃肠道动力的药物，如多潘立酮、莫沙必利等。
3.2. 注意药物的副作用，如头晕、皮疹等，并及时向医生反馈。
4. 生活方式调整4.1. 建议患者保持规律的生活作息，避免过度劳累。
4.2. 适当运动，如散步、瑜伽等，以增强体质，促进胃肠道蠕动。
4.3. 保持良好的心态，避免情绪波动对病情产生影响。
5. 病情监测5.1. 定期随访，监测患者症状变化及胃排空时间。
5.2. 注意观察患者体重、血压等生命体征，及时发现并处理并发症。
6. 健康教育6.1. 向患者及家属讲解胃轻瘫综合征的病因、症状、治疗及护理要点。
6.2. 加强患者对疾病的认识，提高治疗依从性。
6.3. 鼓励患者积极参与治疗，关注病情变化，及时与医护人员沟通。
本护理指南仅供参考，具体护理措施请根据患者病情及医生建议制定。
祝愿胃轻瘫综合征患者早日康复！[医院名称][日期]。
术后胃瘫的诊断与治疗史俊涛;邹游;童宜欣;吴剑宏;胡俊波;龚建平【期刊名称】《神经损伤与功能重建》【年(卷),期】2008(3)3【摘要】术后胃轻瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指腹部手术后继发的非机械性肠梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，亦称功能性排空障碍。
PGS是腹部手术尤其是根治性胃大部切除术、胰十二指肠切除术和门静脉高压症断流术后常见的并发症之一，一旦发生常持续数周甚至更长时间，正确的诊断和治疗对减轻患者痛苦、避免再次手术有重要意义。
【总页数】3页(P206-208)【作者】史俊涛;邹游;童宜欣;吴剑宏;胡俊波;龚建平【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤研究所,武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤研究所,武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤研究所,武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤研究所,武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤研究所,武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤研究所,武汉,430030【正文语种】中文【中图分类】R741;R747.9【相关文献】1.手术后胃瘫的诊断与治疗体会 [J], 魏国义;杨义发2.术后胃瘫综合征的诊断与治疗 [J], 邹金艳;林军3.腹部手术后胃瘫处置不当的教训——浅析1起术后胃瘫致死案例 [J], 陈权4.腹腔非胃手术后胃瘫综合征的诊断与治疗 [J], 孙英刚;孙力勇;张小桥;张小化;王晨龙;范西红;单礼成5.胃癌根治术后胃瘫的诊断与治疗 [J], 王大山因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
解读《胃轻瘫临床管理指南》
作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院向雪莲刘诗
《美国胃肠病学杂志》近日刊发了《胃轻瘫临床管理指南》（简称指南），主要涵盖了胃轻瘫的诊断、病因、治疗等内容，对临床实际工作具有较大的借鉴意义。
诊断：确诊胃排空延迟是基础
诊断标准指南指出，胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：①具有胃轻瘫症状；②排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻；③确诊胃排空延迟。
胃轻瘫症状一般包括餐后饱胀感、恶心、呕吐、早饱、上腹痛等；但这些症状往往
相关性更大。
美国国立卫生研究院一项研究表明，糖尿病胃轻瘫（DG）患者以恶心、呕吐为主要症状，而特发性胃轻瘫（IG）患者以上腹痛为主要症状。
诊断胃排空延迟胃排空加速和功能性消化不良也可能表现出胃轻瘫的某些症状。
因此，指南特别强调，诊断胃轻瘫时一定要有胃排空延迟的依据。
目前主要采用三种手段诊断胃排空延迟：闪烁照相、无线动力胶囊（WMC）内镜和呼气试验。
在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药48~72小时。
阿片类镇痛药、抗胆碱药可延缓胃排空，因此在上述药物应用期间可造成胃排空延迟的假象；而甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等可加速胃排空，造成胃排空正常的假象。
在糖尿病患者中，高血糖症（血糖＞200 mg/dl）可延缓胃排空。
因此，建议糖尿病患者在控制血糖后再行确诊是否存在胃排空延迟。
指南指出，固体试餐的闪烁照相是评估胃排空、诊断胃轻瘫的标准方法。
最可靠的方法和参数为闪烁照相固体试餐后4小时的胃潴留情况。
评估试餐后的时间过短（不足4小时）以及评估液体试餐的胃排空会降低检测的敏感性。
WMC和13C呼气试验可以作为评估胃排空的其他检测手段，但这两种检测法是否可以替代闪烁照相技术，尚待进一步验证。
病因：切勿忽视病毒感染和药物因素
确诊原发病首先应明确胃轻瘫患者是否有糖尿病、甲状腺功能低下、神经系统疾病、自身免疫性疾病，或者是否曾接受胃部手术、减重手术，因此这类患者均要接受糖尿病和甲状腺功能的生化检测，然后再根据临床表现有针对性地选择其他检查。
病毒感染后胃轻瘫一部分胃轻瘫患者在出现相关症状前曾有过病毒感染，因此应考虑病毒感染为其病因而拟诊为“病毒感染后胃轻瘫”。
曾有研究表明，健康人突发恶心、呕吐、腹泻、发热和上腹部绞痛，提示有系统性病毒感染，并且其症状并未消失而是出现了持续性恶心、呕吐和早饱。
1年后，上述人群的胃轻瘫好转。
这是典型的、未影响到自主神经的、病毒感染后胃轻瘫的病程。
然而，在一小部分感染了巨细胞病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒的患者中，由于这些病毒可累及自主神经（广泛性或选择性自主神经障碍），因而由此导致的胃轻瘫在很长一段时间里都难以恢复；与自主神经未受累的胃轻瘫相比，预后较差。
医源性胃轻瘫医源性胃轻瘫包括两大部分：手术[如治疗胃食管反流病（GERD）的胃底折叠术]导致迷走神经损伤所致胃轻瘫；药物引起的胃轻瘫。
后者往往易被忽视，涉及的药物包括阿片类镇痛药、抗胆碱药和某些糖尿病治疗药物。
μ阿片受体激动剂（如吗啡）可使胃排空延迟，进而出现恶心、呕吐等症状，因此服用此类药物的患者在诊断胃轻瘫前应停药。
治疗2型糖尿病的胰高糖素样肽（GLP）-1类似物也能延迟胃排空。
与GLP-1类似物不同，通过影响GLP-1代谢而升高血中GLP-1浓度的药物并不影响胃排空。
延缓胃排空的药物还包括抗排斥药物环孢霉素。
此外，指南还指出，胃轻瘫与GERD相关，并可加重GERD症状，因此应评估某些难治性GERD患者是否合并胃轻瘫。
治疗：以饮食治疗为主，其他手段为辅
营养支持治疗胃轻瘫的首要目标是维持水、电解质平衡，因此营养支持、控制血糖以及补充水、电解质和营养物质是首选疗法。
患者应根据营养师的建议，少量多次摄入低脂、低纤维饮食。
若无法耐受固体食物，应摄入均质或流质食物；若进食量不足以补充水、电解质和营养物质，则应予以肠内营养。
肠内营养的指征包括：患者3~6个月内体重下降至少10%和（或）反复因难治性症状而入院治疗。
对于肠内营养的方式，幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养。
指南指出，不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。
对于糖尿病患者，因高血糖症可抑制胃排空，故应首先有效控制血糖。
GLP-1类似物也能影响胃排空，因此应停用这类药物，并选用其他不影响胃排空的降糖药。
药物治疗除饮食治疗外，促胃肠动力药可用来缓解症状、改善胃排空。
甲氧氯普胺是一线促动力药，用药前应先将其液化后服用，以便易于患者吸收。
据估计，甲氧氯普胺导致迟发型运动障碍几率小于1%；但医务工作者仍应对患者进行充分的宣传教育，以便在出现不良反应时及时停药。
若患者无法使用甲氧氯普胺，可考虑采用多潘立酮。
但要注意的是，多潘立酮可延长Q-T间期，因此在使用前应先查心电图（ECG），以明确患者基线时的Q-T间期是否正常，并在使用过程中注意复查ECG。
在监测Q-T间期时，若男性＞470毫秒，女性＞450毫秒，则应及时停药。
红霉素可加速胃排空。
在住院患者中，可以考虑静脉给予红霉素以治疗胃轻瘫。
口服红霉素也有效，但因其发生耐药反应的速度快，可影响长期用药效果。
止吐药可缓解恶心、呕吐，但对胃排空延迟本身无效。
对于难治性恶心和呕吐患者，可考虑采用三环类抗抑郁药，但这类药物对胃排空本身也无帮助。
其他疗法随机、对照研究表明，不建议幽门部注射肉毒杆菌用于治疗胃轻瘫。
如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DG患者中能够改善症状和加速胃排空，而对IG和手术后胃轻瘫无效。
幽门成形术和胃空肠吻合术被用来治疗难治性胃轻瘫，但这些技术是否具有临床价值尚需进一步验证。
应慎用部分胃切除术和幽门成形术（仅用于某些经过谨慎选择的患者）。
针灸可以作为治疗选择之一，可增加胃排空、减轻症状，但在指南中的证据等级和推荐级别不高。
