工程安全检查验收表
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安全验收表
评分表目录及页数2、本表格一式4份，分别由监督部门、施工单位、监理单位和建设单位存档备查。
2、本表格一式4份，分别由监督部门、施工单位、监理单位和建设单位存档备查。
建筑施工安全检查评分汇总表JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制安全管理检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制安全管理检查评分表(二)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制建筑施工安全检查用表 NO：3—1—1安全管理检查评分表(三)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制文明施工检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制文明施工检查评分表(二)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制文明施工检查评分表(三)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制扣件式钢管脚手架检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制扣件式钢管脚手架检查评分表(二)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制扣件式钢管脚手架检查评分表(三)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制门式钢管脚手架检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制门式钢管脚手架检查评分表(二)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制碗扣式钢管脚手架检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制碗扣式钢管脚手架检查评分表(二)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制碗扣式钢管脚手架检查评分表(三)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制承插型盘扣式钢管脚手架检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制承插型盘扣式钢管脚手架检查评分表(二)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制承插型盘扣式钢管脚手架检查评分表(三)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制满堂脚手架检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制满堂脚手架检查评分表(二)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制悬挑式脚手架检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制悬挑式脚手架检查评分表(二)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制附着式升降脚手架检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制附着式升降脚手架检查评分表(二)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制附着式升降脚手架检查评分表(三)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制高处作业吊篮检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制高处作业吊篮检查评分表(二)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制基坑工程检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制基坑工程检查评分表(二)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制基坑工程检查评分表(三)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制模板支架检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制模板支架检查评分表(二)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制模板支架检查评分表(三)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制高处作业检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制高处作业检查评分表(二)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制施工用电检查评分表(一)JGJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制施工用电检查评分表(二)JCJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制施工用电检查评分表(三)JCJ59～2011物料提升机检查评分表(一)JCJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制物料提升机检查评分表(二)JCJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制物料提升机检查评分表(三)JCJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制施工升降机检查评分表(一)JCJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制施工升降机检查评分表(二)JCJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制施工升降机检查评分表(三)JCJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制塔式起重机检查评分表(一)JCJ59～2011塔式起重机检查评分表(二)JCJ59～2011重庆市建设工程施工安全管理总站监制塔式起重机检查评分表(三)JCJ59～2011。
建筑工程检查验收表
建筑工程检查验收表项目信息项目名称。
建设单位。
施工单位。
监理单位。
验收时间。
一、基本信息1.建筑工程的名称、地点、用途及评定等级符合规划要求；2.建筑工程的设计、施工、质量管理方案符合法律法规的要求；3.建筑工程的用地性质、土地使用证、土地平整情况符合规定；4.建筑工程的总平面布置符合规划要求，建筑面积、容积率、绿地率符合规划和规范要求；5.建筑工程的结构设计、施工和质量符合规定，结构安全可靠；6.建筑工程的基础设计、施工和质量符合规定，地基稳定，渗漏、抗震等技术指标符合规范要求；7.建筑工程的主体、幕墙、屋面、建筑装饰、给、排水、电气、通风、空调、弱电、景观及其他专项工程的设计、施工和质量符合规范要求；8.建筑采暖、通风、给排水、电气设计方案符合规定；9.建筑工程的防火、抗雷击、防水、保温、节能设计、施工和质量符合规定；10.建筑工程消防设施设计、施工和质量符合规定；11.建筑工程的竣工总平面布置、外立面的外观和颜色搭配设计符合规定；12.建筑工程的园林绿化、道路、排水、照明、市政设施等配套工程的设计、施工和质量符合规范要求；13.建筑工程的竣工文件、竣工图、竣工图纸、竣工图册等齐全，并符合规定；14.建筑工程的竣工验收前的各项试验、调试，以及其他竣工验收条件符合规定。
二、整体验收情况1.建筑工程的结构验收情况：结构验收程序符合规定；结构施工质量符合规定；结构变形符合规定；结构地基处理符合规定；结构安全性能符合规定；结构防水、防潮、防腐蚀、防震设防符合规定；结构材料质量符合规定；结构抗震设防烈度符合规定。
2.建筑工程的装饰验收情况：装饰施工程序符合规定；装饰施工质量符合规定；装饰材料质量符合规定；装饰工程防火符合规定；装饰工程节能符合规定。
3.建筑工程的给排水验收情况：给排水施工程序符合规定；给排水施工质量符合规定；给排水设备材料质量符合规定；给排水工程节水和节能符合规定。
4.建筑工程的电气验收情况：电气施工程序符合规定；电气施工质量符合规定；电气安装质量符合规定；电气设计方案符合规定；电气设备材料质量符合规定。
水利工程施工安全检查验收表
2.施工质量是否符合标准
☐合格
☐不合格
验收结论
根据以上检查情况，我确认以下项目已通过安全检查验收：
1.施工现场：☐合格
2.器具设备：☐合格
3.电气设备：☐合格
4.施工工艺：☐合格
5.特殊防护措施：☐合格
6.施工记录：☐合格
备注
（在此处填写其他说明和建议）
水利工程施工安全检查验收表
概述
本文件旨在记录水利工程施工安全检查的结果，并对验收合格的项目进行确认。通过本表格，可以确保水利工程施工的安全性和质量。
检查细节
检查项目
检查内容
验收情况
施工现场
1.施工材料堆放是否符合规范
2.施工道路是否畅通
3.临时工地标识是否清晰
☐合格
☐不合格
器具设备
1.工具设备是否经过检查和维护
2.使用的安全设备是否齐全并处于良好状态
☐合格
☐不合格
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ设备
1.电气设备是否符合规定标准
2.接地和绝缘是否正常
☐合格
☐不合格
施工工艺
1.施工工艺是否符合设计要求
2.操作人员是否经过培训和持证上岗
☐合格
☐不合格
特殊防护措施
1.各项特殊防护措施是否到位
2.是否存在环境保护措施
☐合格
☐不合格
施工记录
1.施工日志是否完整记录
☐合格
☐不合格
验收结论
根据以上检查情况，我确认以下项目已通过安全检查验收：
1.施工现场：☐合格
2.器具设备：☐合格
3.电气设备：☐合格
4.施工工艺：☐合格
5.特殊防护措施：☐合格
6.施工记录：☐合格
备注
（在此处填写其他说明和建议）
水利工程施工安全检查验收表
概述
本文件旨在记录水利工程施工安全检查的结果，并对验收合格的项目进行确认。通过本表格，可以确保水利工程施工的安全性和质量。
检查细节
检查项目
检查内容
验收情况
施工现场
1.施工材料堆放是否符合规范
2.施工道路是否畅通
3.临时工地标识是否清晰
☐合格
☐不合格
器具设备
1.工具设备是否经过检查和维护
2.使用的安全设备是否齐全并处于良好状态
☐合格
☐不合格
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ设备
1.电气设备是否符合规定标准
2.接地和绝缘是否正常
☐合格
☐不合格
施工工艺
1.施工工艺是否符合设计要求
2.操作人员是否经过培训和持证上岗
☐合格
☐不合格
特殊防护措施
1.各项特殊防护措施是否到位
2.是否存在环境保护措施
☐合格
☐不合格
施工记录
1.施工日志是否完整记录
每日收工安全检查验收表
材料堆码混乱、未设置标志牌、标志牌未标明名称、规格
现场散料、渣土是否及时回收清理，是否影响行人通行安全
材料周边未设置警示防护
五
施工用电
开关箱未安装漏电保护器或者漏电保护器参数不匹配、不灵敏
电缆线未埋地或架空铺设
用电设备未设置专用开关箱，开关箱是否采取防雨防砸措施保护
收工后，临时用电的设施、线路是否及时拆除，主电源是否拉闸断电
收工安全检查验收表
编号
工程名称
总包单位
分包单位
验收日期
工点位置
序号
检查项目
验收内容
验收结果
一
安全标识
施工现场未设置安全风险评价管控牌、公示牌、公告牌、工程概况牌等标牌有无挪移、损坏，是否及时复原
施工现场入口及主要区域、危险部位未设置相应的安全警示标志牌
施工现场是否设置禁止标志、警示标志、指令标志、提示标志、安全标语等
验收结论ห้องสมุดไป่ตู้
分包单位
验收人签字
安全员
班组长
总包单位意见：
符合验收程序，同意使用（）
不符合验收程序，重新组织验收（）
安全工程师:年月日
注：本表由分包单位填报，总包单位存一份。
二
交通导行
占用、挖掘道路是否设置交通疏散告示、行人绕行提示、文明施工用语等标志
道路、基坑边围墙外侧为道路时，是否设置防止来车碰撞墩或者交通警示灯
沟槽上便行桥未设置限载、禁止停车等标志和夜间警示措施
施工现场水马、锥筒、交通导向灯、交通警示牌、交通导向牌、交通限速牌、警示灯带、爆闪灯、围挡等相应的交通导行设施设备配置齐全
六
设备机具
施工机具是否遗留在现场未回收
设备停放是否影响交通通行
现场散料、渣土是否及时回收清理，是否影响行人通行安全
材料周边未设置警示防护
五
施工用电
开关箱未安装漏电保护器或者漏电保护器参数不匹配、不灵敏
电缆线未埋地或架空铺设
用电设备未设置专用开关箱，开关箱是否采取防雨防砸措施保护
收工后，临时用电的设施、线路是否及时拆除，主电源是否拉闸断电
收工安全检查验收表
编号
工程名称
总包单位
分包单位
验收日期
工点位置
序号
检查项目
验收内容
验收结果
一
安全标识
施工现场未设置安全风险评价管控牌、公示牌、公告牌、工程概况牌等标牌有无挪移、损坏，是否及时复原
施工现场入口及主要区域、危险部位未设置相应的安全警示标志牌
施工现场是否设置禁止标志、警示标志、指令标志、提示标志、安全标语等
验收结论ห้องสมุดไป่ตู้
分包单位
验收人签字
安全员
班组长
总包单位意见：
符合验收程序，同意使用（）
不符合验收程序，重新组织验收（）
安全工程师:年月日
注：本表由分包单位填报，总包单位存一份。
二
交通导行
占用、挖掘道路是否设置交通疏散告示、行人绕行提示、文明施工用语等标志
道路、基坑边围墙外侧为道路时，是否设置防止来车碰撞墩或者交通警示灯
沟槽上便行桥未设置限载、禁止停车等标志和夜间警示措施
施工现场水马、锥筒、交通导向灯、交通警示牌、交通导向牌、交通限速牌、警示灯带、爆闪灯、围挡等相应的交通导行设施设备配置齐全
六
设备机具
施工机具是否遗留在现场未回收
设备停放是否影响交通通行
水运工程检查安全验收表
7.在狭窄水道或来往船舶较多的水域施工时，通信应有专人值守并及时沟通避让方式。
8.舷外作业应设置安全可行的工作脚手架或吊篮。
9.施工船舶的封闭处所作业应配备必要的通风器材、防毒面具、急救医疗器材、氧气呼吸装置等应急防护设备或设施。
10.在封闭处所内动火作业前，动火受到影响的舱室必须进行测氧、油气、清舱、测爆。通风时，严禁输氧换气。作业时，必须将气瓶或电焊机放置在封闭处所外。
5.船舶甲板、通道和作业场所应根据需要设有防滑装置。在大风浪中航行或冰冻提阿尼作业时，甲板、通道和作业场所应增高临时安全护绳。上下船舶应安设跳板，张挂安全网。使用软梯上下船舶应设专人监护，并备有带安全绳的救生圈。
6.施工船舶不得在未成型的码头、墩台或其他构筑物上系挂缆绳。陆域带缆必须检查地锚的牢固性。缆绳通过的地段，必须悬挂安全警示标志，必要时设专人看护。
7.扶壁安装后ห้องสมุดไป่ตู้及时采取回填等防止扶壁倾覆的措施。
桩基施工
1.主要危险源：构件失稳、设备倾覆、地基沉陷。
2.船舶在陆域设置的地锚的抗拉力应满足使用要求。地锚和缆绳通过的区域应设立明显的安全警示标志，必要时有专人看守。
3.作业人员必须沿爬梯或乘坐电梯笼上下桩架。
4.打桩过程中，作业人员严禁手拉、脚蹬运行中的滑轮、钢丝绳等。
7.吹泥船的吸泥管堵塞后应关闭泵机并在操作台上悬挂“禁止启动”安全警示标志，清除堵塞物应设专人监护。
8.泥驳运输不得超载；卸泥时，泥驳不得在横浪或转向航行过程中卸泥。
9.在通航水域沉放水下排泥管线必须申请发布“航行通告”，并设置警戒船只；排泥管线需通过桥孔、桩群时，排泥管应采取固定措施。
施工船舶作业
水运工程检查安全验收表
内容
检查内容
8.舷外作业应设置安全可行的工作脚手架或吊篮。
9.施工船舶的封闭处所作业应配备必要的通风器材、防毒面具、急救医疗器材、氧气呼吸装置等应急防护设备或设施。
10.在封闭处所内动火作业前，动火受到影响的舱室必须进行测氧、油气、清舱、测爆。通风时，严禁输氧换气。作业时，必须将气瓶或电焊机放置在封闭处所外。
5.船舶甲板、通道和作业场所应根据需要设有防滑装置。在大风浪中航行或冰冻提阿尼作业时，甲板、通道和作业场所应增高临时安全护绳。上下船舶应安设跳板，张挂安全网。使用软梯上下船舶应设专人监护，并备有带安全绳的救生圈。
6.施工船舶不得在未成型的码头、墩台或其他构筑物上系挂缆绳。陆域带缆必须检查地锚的牢固性。缆绳通过的地段，必须悬挂安全警示标志，必要时设专人看护。
7.扶壁安装后ห้องสมุดไป่ตู้及时采取回填等防止扶壁倾覆的措施。
桩基施工
1.主要危险源：构件失稳、设备倾覆、地基沉陷。
2.船舶在陆域设置的地锚的抗拉力应满足使用要求。地锚和缆绳通过的区域应设立明显的安全警示标志，必要时有专人看守。
3.作业人员必须沿爬梯或乘坐电梯笼上下桩架。
4.打桩过程中，作业人员严禁手拉、脚蹬运行中的滑轮、钢丝绳等。
7.吹泥船的吸泥管堵塞后应关闭泵机并在操作台上悬挂“禁止启动”安全警示标志，清除堵塞物应设专人监护。
8.泥驳运输不得超载；卸泥时，泥驳不得在横浪或转向航行过程中卸泥。
9.在通航水域沉放水下排泥管线必须申请发布“航行通告”，并设置警戒船只；排泥管线需通过桥孔、桩群时，排泥管应采取固定措施。
施工船舶作业
水运工程检查安全验收表
内容
检查内容
深基坑工程施工安全检查验收表
深基坑工程施工安全检查验收表
续表
续表
注：—深基坑验收组由施匸总（分〉包项目负责人、项目技术负责人.监理讯位总监、专监，设计、监测单位项目负责人•建设暇位项目负责人、特邀专家等组成。
2・基坑支护匸程验收应根据施工工况进行分项、分段验收。
一般自然放坡无支护的基坑，宜在主体结构施匸前进行竣匸验收：有支护无内撑的宜在主体结构施工前进行竣工验收：有支护有内挫的宜在主休结构施匸前及各层拆椁换檸后分段进行验收。
信你自己罢！只有你自己是貞•实的，也只有你能够创造你自己。
建筑工程验收表格
建筑工程验收表格一、建筑外观及结构完整性1. 建筑外观：检查建筑外观是否整洁、美观，有无损坏、变形、裂缝等现象。
2. 结构完整性：检查建筑结构是否稳固、安全，有无结构变形、裂缝、下沉等现象。
二、基础及地下设施1. 基础：检查基础是否稳固、无下沉现象，基础钢筋、混凝土等材料是否符合设计要求。
2. 地下设施：检查地下设施如排水管道、消防设施等是否畅通、完好，无堵塞、破损现象。
三、室内环境质量1. 室内空气质量：检查室内空气质量是否符合国家标准，无异味、无污染。
2. 室内温湿度：检查室内温湿度是否适宜，无过冷、过热现象。
3. 室内照明：检查室内照明设施是否完好，光线充足，无损坏现象。
四、给排水系统1. 给水系统：检查给水管道是否畅通，无漏水现象，水压是否稳定。
2. 排水系统：检查排水管道是否畅通，无堵塞现象，排水设施是否完好。
五、供暖、通风和空调系统1. 供暖系统：检查供暖设备是否正常工作，温度是否适宜，无漏水、漏气现象。
2. 通风系统：检查通风设备是否正常工作，通风效果是否良好。
3. 空调系统：检查空调设备是否正常工作，制冷、制热效果是否良好。
六、电气系统1. 电源及插座：检查电源及插座是否正常工作，电压稳定，无异常现象。
2. 照明及应急照明：检查照明及应急照明设施是否完好，光线充足。
3. 防雷及接地：检查防雷及接地设施是否完好，接地电阻符合要求。
七、消防系统1. 消防设施：检查消防设施如灭火器、喷淋系统等是否完好，消防通道畅通无阻。
2. 报警系统：检查火灾报警系统是否正常工作，无误报现象。
3. 安全出口：检查安全出口是否畅通无阻，指示标识清晰可见。
八、电梯和自动扶梯1. 电梯：检查电梯设备是否正常工作，运行平稳无异响。
2. 自动扶梯：检查自动扶梯设备是否正常工作，运行平稳无卡顿现象。
九、智能建筑系统1. 网络系统：检查网络系统是否稳定可靠，无断网现象。
2. 安全防范系统：检查安全防范系统如监控摄像头、门禁系统等是否正常工作。
超危工程安全验收表
塔吊附墙安全验收记录表工程名称施工单位项目经理搭设高度m序号项目验收要求验收结果1附着锚固之前检查项目是否编制针对性的附墙专项方案。
附墙钢筋、预埋件验收。
附墙件出厂合格或检测合格。
安装单位资质、安装人员持证情况、交底情况审查。
第一道锚固一下高度不得大于说明书中规定。
猫骨之间距离符合要求。
建筑物上附着点布置和强度是否符合要求。
2附着锚固之后检查项锚固框架安装位置是否符合规定要求。
塔身与锚固框架是否锚固牢靠。
框架、板墙等各处螺栓。
销轴是否齐全正确可靠。
垫铁。
楔块等零部件齐全可靠。
最高附墙点以上塔身轴线对支撑面垂直度不大于千分之4最高附墙点以下塔身对支撑面垂直度不大于相应高度千分之2验收意见监理单位验收人员：年月日施工总承包单位验收人员：年月日搭设班组（分包单位）验收人员：年月日注：1．塔吊附墙由项目经理、项目技术负责人、搭设班组长和监理单位相关人员进行验收。
2．塔吊附墙工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。
附着式升降脚手架安全验收记录表工程名称施工单位项目经理搭设高度m序号项目验收要求验收结果1技术资料应是建设部或省级建设行政主管部门组织鉴定并发放生产和使用产品。
搭设单位及作业人员具有相应资质。
按企业技术负责人及总监理工程师审批的专项安全施工组织设计及方案施工，架体高度不应大于5倍楼层高。
具有各种安全技术交底。
按规范验收、检测检验、使用、保养。
2架体稳定架体支撑跨度直线布置不应大于8m，折现布置不应大于5m。
架体全高与支撑跨度乘积不大于110m2。
采用定型主框架，相邻两主框架之间应是定型支撑框架，主框架与支撑框架连接须通过焊接或者螺栓连接。
钢挑架符合要求，钢挑架与预埋件连接密实。
采用穿墙螺栓将附着支撑结构与每个楼层锚固。
螺栓连接牢固3架体防护脚手架材质和铺设符合要求，架体外侧应用密目是安全封闭。
架体底层脚手板必须铺设密实且用安全网底。
4安全装置升降装置应符合设计要求。
升降时每个架体竖向主框架的附着支撑装置不少于2个以上并且具有运动有效的同步升降装置和措施。
模板工程安全检查验收表
5、梁模板支架立杆采用单根立杆时，立杆应在梁模板中心线处，其偏心距不大于25mm。
6、立杆接长时必须采用对接扣件连接，立杆上的对接扣件应交错布置。
7、支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm的立杆上。横向扫地杆亦应用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。底层步距不应大于2m。
模板工程安全检查验收表
施工企业
工程名称
验收单位
验收时间
检查项目
内容及要求
检查结果
施工方案
1、模板工程施工方案应包括模板及其支架的设计、制造，模板安装和拆除的施工程序及安全措施，作业条件以及运输堆放的要求。
模板及其支架设计内容应包括设计计算、材料规格、接头方式、构造大样、各种杆件的设置要求，并绘制施工详图。
作业环境
1、模板上运输碎应设计走道垫木，且稳固、牢靠。
2、作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护措施应高于作业面1.2m以上。
3、垂直作业上下应有隔离防护措施。
4、2m以上高处作业应有可靠的立足点。
模板存放
大模板存放有防倾倒措施，各种模板存放符合安全要求。
验收意见：
签名
参Hale Waihona Puke 验收人员施工单位施工员
安全员
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小，地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠的承载混凝土的质量、侧压力以及施工荷载。
2、施工方案和设计计算书审批手续符合要求；修改施工方案，须经原审批部门审核批准。
3、本验收表仅适用于扣件式钢管做为支架的模板工程。
2、剪刀撑的设置必须符合施工方案的要求。
3、每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不小6m,斜杆与地面成的倾角宜在45°—60°之间。
6、立杆接长时必须采用对接扣件连接，立杆上的对接扣件应交错布置。
7、支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm的立杆上。横向扫地杆亦应用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。底层步距不应大于2m。
模板工程安全检查验收表
施工企业
工程名称
验收单位
验收时间
检查项目
内容及要求
检查结果
施工方案
1、模板工程施工方案应包括模板及其支架的设计、制造，模板安装和拆除的施工程序及安全措施，作业条件以及运输堆放的要求。
模板及其支架设计内容应包括设计计算、材料规格、接头方式、构造大样、各种杆件的设置要求，并绘制施工详图。
作业环境
1、模板上运输碎应设计走道垫木，且稳固、牢靠。
2、作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护措施应高于作业面1.2m以上。
3、垂直作业上下应有隔离防护措施。
4、2m以上高处作业应有可靠的立足点。
模板存放
大模板存放有防倾倒措施，各种模板存放符合安全要求。
验收意见：
签名
参Hale Waihona Puke 验收人员施工单位施工员
安全员
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小，地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠的承载混凝土的质量、侧压力以及施工荷载。
2、施工方案和设计计算书审批手续符合要求；修改施工方案，须经原审批部门审核批准。
3、本验收表仅适用于扣件式钢管做为支架的模板工程。
2、剪刀撑的设置必须符合施工方案的要求。
3、每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不小6m,斜杆与地面成的倾角宜在45°—60°之间。
路基工程检查安全验收表
3.制作起炸药包（柱），应在专设的加工房或爆破现场的专பைடு நூலகம்棚内进行。棚内不准有电器、金属设备，无关人员不得入内。
4.选择炮位时，炮眼口应避开正对电线、路口和构造物。凿打炮眼时，坡面上的浮土和危石应予以清除，严禁残眼打孔；严禁雷电期间使用电起爆。超过5m的深孔不得使用导火索起爆。
5.已装药的炮孔必须当班爆破，装填的炮孔数量应以一次爆破的作业量为限。
4.砌石工程石料改小，不得在脚手架上进行。
验收人： 验收时间：
8.滑坡地段及其挡墙基槽开挖作业，应从滑坡体两侧向中部自上而下进行，严禁全面拉槽开挖。
9.沟槽（坑）回填时，必须在构筑物两侧对称回填夯实。
10.运输车限速40km/h，有专人指挥倒土。
11.生石灰消解池应设置围挡，设立警示标志。
石方工程
1.主要危险源：机械伤害、爆炸。
2.爆破施工应制定爆破专项施工方案，建立火工用品管理制度、炸药库房管理制度。由民爆公司实施爆破的，应加强对民爆公司的管理。炸药库的建设经公安部门验收。爆破器材应由专人领取，严禁存放或带入宿舍。炸药与雷管严禁由一人同时搬运，并配备防爆箱运送。
5.拆除作业前，应将与拆除物相连通额电线、水、气管道切断，并在四周危险区域内设置安全护栏，设置必要的警告标志，设置夜间警示灯，风工作人员不得进入。
6.拆除工序应由上而下，先外后里，严禁数层同时作业。
7.拆除梁、柱之前，应先拆除其承托的全部结构物，严禁采用掏空、挖切和大面积推倒的拆除方法。
8.在高处进行拆除工程时，对已拆除材料应用吊绳或者起重机及时吊下或运走，禁止向下抛掷。
9.滚石危及范围内的道路设警告标志。
10.爆破时，个别飞散物对人员的安全距离不得小于相关规定。（参照附表：个别飞散物最小安全距离表）
4.选择炮位时，炮眼口应避开正对电线、路口和构造物。凿打炮眼时，坡面上的浮土和危石应予以清除，严禁残眼打孔；严禁雷电期间使用电起爆。超过5m的深孔不得使用导火索起爆。
5.已装药的炮孔必须当班爆破，装填的炮孔数量应以一次爆破的作业量为限。
4.砌石工程石料改小，不得在脚手架上进行。
验收人： 验收时间：
8.滑坡地段及其挡墙基槽开挖作业，应从滑坡体两侧向中部自上而下进行，严禁全面拉槽开挖。
9.沟槽（坑）回填时，必须在构筑物两侧对称回填夯实。
10.运输车限速40km/h，有专人指挥倒土。
11.生石灰消解池应设置围挡，设立警示标志。
石方工程
1.主要危险源：机械伤害、爆炸。
2.爆破施工应制定爆破专项施工方案，建立火工用品管理制度、炸药库房管理制度。由民爆公司实施爆破的，应加强对民爆公司的管理。炸药库的建设经公安部门验收。爆破器材应由专人领取，严禁存放或带入宿舍。炸药与雷管严禁由一人同时搬运，并配备防爆箱运送。
5.拆除作业前，应将与拆除物相连通额电线、水、气管道切断，并在四周危险区域内设置安全护栏，设置必要的警告标志，设置夜间警示灯，风工作人员不得进入。
6.拆除工序应由上而下，先外后里，严禁数层同时作业。
7.拆除梁、柱之前，应先拆除其承托的全部结构物，严禁采用掏空、挖切和大面积推倒的拆除方法。
8.在高处进行拆除工程时，对已拆除材料应用吊绳或者起重机及时吊下或运走，禁止向下抛掷。
9.滚石危及范围内的道路设警告标志。
10.爆破时，个别飞散物对人员的安全距离不得小于相关规定。（参照附表：个别飞散物最小安全距离表）
深基坑工程施工安全检查验收表
续表
续表
注：1．深基坑验收组由施工总（分）包项目负责人、项目技术负责人，监理单位总监、专监，设计、监测单位项目负责人，建设单位项目负责人、特邀专家等组成。
2．基坑支护工程验收应根据施工工况进行分项、分段验收。
一般自然放坡无支护的基坑，宜在主体结构施工前进行竣工验收；有支护无内撑的宜在主体结构施工前进行竣工验收；有支护有内撑的宜在主体结构施工前及各层拆撑换撑后分段进行验收。
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气。
(完整)安全检查验收表
(完整)安全检查验收表安全检查验收表
项目信息
- 项目名称: [项目名称]
- 施工单位: [施工单位]
- 监理单位: [监理单位]
- 验收日期: [验收日期]
验收内容
安全设施
- [ ] 工地围挡是否完好并符合要求。
- [ ] 施工现场是否设置了明显的安全标识。
- [ ] 施工现场是否有应急疏散标志。
- [ ] 施工现场是否设置了合适的消防设备。
- [ ] 施工现场是否有针对特殊工种的安全措施。
施工工艺
- [ ] 施工过程中的安全措施和要求是否得到遵守。
- [ ] 施工人员是否佩戴统一的个人防护装备。
- [ ] 施工现场是否进行清理，是否存在杂物和脏污。
- [ ] 施工材料是否符合安全要求，是否有质量问题。
- [ ] 施工机械设备是否正常运行，是否存在安全隐患。
现场作业
- [ ] 施工现场是否有足够的照明。
- [ ] 施工现场是否设置了安全警戒线。
- [ ] 施工现场是否采取了防止坍塌的措施。
- [ ] 施工现场是否有人员进行监督和指挥。
- [ ] 施工现场是否有违规现象，是否存在其他安全隐患。
验收结论
- [ ] 本次验收合格，可正常施工。
- [ ] 需要整改并重新验收。
- [ ] 不合格，不可继续施工。
备注
[填写备注信息]
以上内容由施工单位和监理单位共同确认。
施工单位签字: ____________
监理单位签字: ____________
验收日期: ____________。
建设工程施工质量安全检查表
附件 1：建设工程施工质量安全检查表（一）受检工程基本状况表工程所在省(市、县)：督查构组员签字：督查日期：建设工程施工质量安全检查表（二）工程建设强制性原则执行状况检查表项目名称：督查构组员签字：督查日期：建设工程施工质量安全检查表（三）工程建设有关责任主体和机构质量行为检查表项目名称：督查构组员签字：督查日期：建设工程施工质量安全检查表（四）建筑施工安全生产检查表（建设单位）单位名称：检查人：检查日期：年月日建设工程施工质量安全检查表（五）建筑施工安全生产检查表（监理单位）单位名称：检查人：检查日期：年月日建设工程施工质量安全检查表（六）单位名称：建筑施工安全生产检查表（施工单位）检查人：检查日期：年月日建设工程施工质量安全检查表（七）施工现场安全生产检查表（实体检查）项目名称：检查人：检查日期：年月日附件 2：大气污染防治专项整治大气污染防治专项整治检查表检查人：检查日期：年月日附件 3：扫黑除恶专项斗争内江市住建系统扫黑除恶检查表被检查单位（项目）负责人签字：检查构组员签字：附件 4：“创国卫”工作内江市创立国家卫生都市在建工地检查得分表附表-秋冬季蓝天保卫战攻坚行动专项检查表（一）（非道路移动源方面）市：检查日期：检查构组员（签字）：-秋冬季蓝天保卫战攻坚行动专项检查表（二）（工地扬尘方面）市：检查日期:检查构组员（签字）：-秋冬季蓝天保卫战攻坚行动专项检查表（三）（混凝土搅拌站扬尘方面）市：检査日期:检查构组员（签字）：。
安全检查验收全套表格
安全检查验收全套表格(总49页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除施工现场安全标志牌一览表工伤事故月报表2009 年 2 月表（七）--2单位（项目）名称（盖章）：学院南区学生公寓楼项目部1、本月平均人数（人）：268 ；其中：临时工（人）： / ；2、分包人员/（人）：3、本月伤亡事故件数： / ；其中：死亡事故（件）： / ；重伤事故（件）： / ；轻伤事故（件）：4、本月伤亡人数（人）：/ ；其中：死亡人数（人）： / ；重伤人数（人）：/ ；轻伤人数（人）：7、本企业职工以外人员伤亡情况：死亡 /（人）：；重伤/（人）：；轻伤/（人）：注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。
单位（项目）负责人：填表人：张森建填报日期： 2009年 2月 26日工伤事故快报表表（七）--1注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。
特种作业人员持证上岗花名册工程名称：表注：应附操作证书复印件。
项目负责人：填表人：填表日期：班组班前安全活动记录表工程名称：表变换工种工人安全教育登记表注：特种作业人员变换工种须经有关部门重新培训考核发证。
三级安全教育登记卡工程名称：表注：本卡一式3份，公司、项目部、班组各1份。
安全教育登记表表（四）---1事故隐患整改反馈报告单注：本报告单一式2份，报告单位、复查单位各1份。
安全检查记录表表（三）---1安全技术交底表（二）安全责任目标考核记录表施工现场三级动火申请审批表施工现场安全防护用品使用登记表注：1、安全防护用品（电气产品）包括：安全帽、安全网、安全带、配电箱、漏电保护器、安全标志牌、消防器材等；2、附产品合格证原件，复印件应注明与原件相同并加盖安全部门校核章。
项目负责人：填表人：填表日期：年月日绝缘电阻测试记录表注：1、此表为一台用电设备使用一张，作为其测试记录；2、按设备产品使用说明书和有关规范的要求定期（每季度至少一次）对其绝缘电阻进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。
路面工程检查安全验收表
验收人： 验收时间：
路面工程检查安全验收表
内容
检查内容
检查整改情况
混合料
拌和
1.主要危险源：高温烫伤、机械伤害、车辆伤害。
2.导热油加热沥青时，加热锅炉使用前必须进行耐压试验，水压力应不低于额定工作压力的两倍。
3.用柴油清洗沥青泵及管道前必须关闭有关阀门，严防柴油流入油锅。
4.沥青混合料拌和站的各种机电设备在运转前均需由机工、电工、计算机操作人员进行仔细检查。
3.施工作业区两端，设置明显路栏，夜间路栏上设置警示灯或反光标志。
4.压实机械应安装倒车雷达设备。
5.施工区域实行交通管制，严禁非施工车辆及人员进入。
6.半幅用车路段，车辆出入前方设置指示方向和减速慢行标志。半幅施工区与行车道之间设置红白相间的隔离栅。
7.路面摊铺设备暂时停放，周围必须封闭，并设置警示标志（夜间须有发光或反光装置）和防护设施。
8.沥青混凝土路面摊铺现场应配备急救箱、灭火器材，防止烫伤、中暑、中毒、火灾。
水泥
混合料
摊铺作业
1.主要危险源：机械伤害、车辆伤害。
2.水泥混凝土轨道式摊铺机作业安全要点：①布料机与振平机组间应保持5-8m的距离。②不得将刮板置于运动放心垂直的位置，不得借助整机的惯性冲击料堆。
3.水泥混凝土滑模式摊铺机作业安全要点：①调整机械的高度时，工作踏板、扶梯等处禁止站人。②下坡时，禁止快速行驶和空档滑行，牵引制动装置必须置于制动状态。③禁止用摊铺机牵引其他机械。④夜间施工，滑模摊铺机上应有足够照明和警示标志。⑤滑模摊铺机停放在通车道路上时，周围应设置明显的安全标志，夜间应设置警示灯。
5.运转中严禁非作业人员靠近各种运转设备.
6.搅拌机运行中，不得使用工具伸入滚筒内掏挖或清理；需要清理时，必须停机。如需人员进入搅拌鼓内工作时，鼓外要有人监护。
路面工程检查安全验收表
内容
检查内容
检查整改情况
混合料
拌和
1.主要危险源：高温烫伤、机械伤害、车辆伤害。
2.导热油加热沥青时，加热锅炉使用前必须进行耐压试验，水压力应不低于额定工作压力的两倍。
3.用柴油清洗沥青泵及管道前必须关闭有关阀门，严防柴油流入油锅。
4.沥青混合料拌和站的各种机电设备在运转前均需由机工、电工、计算机操作人员进行仔细检查。
3.施工作业区两端，设置明显路栏，夜间路栏上设置警示灯或反光标志。
4.压实机械应安装倒车雷达设备。
5.施工区域实行交通管制，严禁非施工车辆及人员进入。
6.半幅用车路段，车辆出入前方设置指示方向和减速慢行标志。半幅施工区与行车道之间设置红白相间的隔离栅。
7.路面摊铺设备暂时停放，周围必须封闭，并设置警示标志（夜间须有发光或反光装置）和防护设施。
8.沥青混凝土路面摊铺现场应配备急救箱、灭火器材，防止烫伤、中暑、中毒、火灾。
水泥
混合料
摊铺作业
1.主要危险源：机械伤害、车辆伤害。
2.水泥混凝土轨道式摊铺机作业安全要点：①布料机与振平机组间应保持5-8m的距离。②不得将刮板置于运动放心垂直的位置，不得借助整机的惯性冲击料堆。
3.水泥混凝土滑模式摊铺机作业安全要点：①调整机械的高度时，工作踏板、扶梯等处禁止站人。②下坡时，禁止快速行驶和空档滑行，牵引制动装置必须置于制动状态。③禁止用摊铺机牵引其他机械。④夜间施工，滑模摊铺机上应有足够照明和警示标志。⑤滑模摊铺机停放在通车道路上时，周围应设置明显的安全标志，夜间应设置警示灯。
5.运转中严禁非作业人员靠近各种运转设备.
6.搅拌机运行中，不得使用工具伸入滚筒内掏挖或清理；需要清理时，必须停机。如需人员进入搅拌鼓内工作时，鼓外要有人监护。
基坑工程安全检查验收记录表
2、基坑土方基本挖完，支护结构最后一层基本完成，褥垫层施工前完成本表第一次检查内容；本次检查后，每半月做一次检查记录，直至工程施工至正负零。
3、本次垂直位移最大累计值：
4
坑边堆载情况检查
1、基坑周边堆载：
5
基坑降水
1、水泵线路安全保护：
2、漏电保护：有□无□有效□无效□
3、降水井口的安全防护：
6
施工通道
1、方案：有□无□
2、实际搭设情况：
7
其他问题
注：1、表中未列出项在其他问题栏说明，凡表中资料类“有□”“是□”的均须提供附件资料以便验证；
工程名称：标段号楼检查人员：检查日期：
序号
检查项目
检查情况记录
不合格项整改措施及计划
责任人
关闭况（项目经理签字）
1
基坑护栏
1、方案：有□无□
2、设计高度：
3、实测高度：
4、警示色：有□无□
5、有无断口：
2
防水措施
1、方案：有□无□
2、坡顶挡水台高度：
3、排水措施：
3
变形监控
1、设计变形控制值：
2、本次水平位移最大累计值：
3、本次垂直位移最大累计值：
4
坑边堆载情况检查
1、基坑周边堆载：
5
基坑降水
1、水泵线路安全保护：
2、漏电保护：有□无□有效□无效□
3、降水井口的安全防护：
6
施工通道
1、方案：有□无□
2、实际搭设情况：
7
其他问题
注：1、表中未列出项在其他问题栏说明，凡表中资料类“有□”“是□”的均须提供附件资料以便验证；
工程名称：标段号楼检查人员：检查日期：
序号
检查项目
检查情况记录
不合格项整改措施及计划
责任人
关闭况（项目经理签字）
1
基坑护栏
1、方案：有□无□
2、设计高度：
3、实测高度：
4、警示色：有□无□
5、有无断口：
2
防水措施
1、方案：有□无□
2、坡顶挡水台高度：
3、排水措施：
3
变形监控
1、设计变形控制值：
2、本次水平位移最大累计值：
隧道工程检查安全验收表
7.进洞人员必须按规定佩戴安全防护用品。
8.在洞身开挖过程中，为保证洞内人员施工安全，软弱围岩地段应配备可手动拆卸的逃生钢管，要求壁厚不宜小于10mm，管径不宜小于600mm，每节管长宜为1.5-2m。
9.在隧道所有作业台架上安装防护彩灯或反光标志，确保车辆通行安全，在台架底部配置消防器材。
10.隧道开挖应做好监控量测和超前预报工作。
5.隧道进尺达到150m时，必须安装送排风设备，确保隧道内作业环境和作业人员安全。
6.施工时宜采用湿式凿岩机钻孔，用水泡泥进水封爆破以及湿喷混凝土喷射等有利减少粉尘的施工工艺。
照明、排水、防火
1.主要危险源：车辆伤害、火灾、触电、淹溺。
2.隧道内用电线路，均应使用防潮绝缘导线，并按规定的高度用瓷瓶悬挂牢固。
3.进洞前应做好洞口工程，稳定好洞口的边坡和仰坡，做好天沟、边沟等排水设施，确保地表水不致危及隧道的施工安全。
4.开挖人员不得上下重叠作业。
5.边、仰坡以上松动危石应在开工前清除干净。施工中应经常检查，特别是在雨雪之后，发现松动危石必须清除。
6.隧道洞口处要配置值班室（监控室），有专人24h值班，对进出洞人员和机械设备进行登记管理。隧道施工宜配置电子门禁系统和电子安全监控系统。
3.隧道内各部的照明电压应为：开挖、支撑及衬砌作业地段为12-36V；成洞地段为110-220V；手提作业灯为12-36V。
4.隧道内的用电线路和照明设备必须设专人负责检修管理，检修电路与照明设备时应切断电源。
衬砌
1.主要危险源：高处坠落、台车失稳、机械伤害。
2.衬砌台车应经专项设计，衬砌台车、台架组装调试完成应组织验收并试行走；使用前检查安全防护措施是否到位，如防护栏杆、警示标牌、工作平台铺板是否合格、衬砌台车用电线路有无破损等。
8.在洞身开挖过程中，为保证洞内人员施工安全，软弱围岩地段应配备可手动拆卸的逃生钢管，要求壁厚不宜小于10mm，管径不宜小于600mm，每节管长宜为1.5-2m。
9.在隧道所有作业台架上安装防护彩灯或反光标志，确保车辆通行安全，在台架底部配置消防器材。
10.隧道开挖应做好监控量测和超前预报工作。
5.隧道进尺达到150m时，必须安装送排风设备，确保隧道内作业环境和作业人员安全。
6.施工时宜采用湿式凿岩机钻孔，用水泡泥进水封爆破以及湿喷混凝土喷射等有利减少粉尘的施工工艺。
照明、排水、防火
1.主要危险源：车辆伤害、火灾、触电、淹溺。
2.隧道内用电线路，均应使用防潮绝缘导线，并按规定的高度用瓷瓶悬挂牢固。
3.进洞前应做好洞口工程，稳定好洞口的边坡和仰坡，做好天沟、边沟等排水设施，确保地表水不致危及隧道的施工安全。
4.开挖人员不得上下重叠作业。
5.边、仰坡以上松动危石应在开工前清除干净。施工中应经常检查，特别是在雨雪之后，发现松动危石必须清除。
6.隧道洞口处要配置值班室（监控室），有专人24h值班，对进出洞人员和机械设备进行登记管理。隧道施工宜配置电子门禁系统和电子安全监控系统。
3.隧道内各部的照明电压应为：开挖、支撑及衬砌作业地段为12-36V；成洞地段为110-220V；手提作业灯为12-36V。
4.隧道内的用电线路和照明设备必须设专人负责检修管理，检修电路与照明设备时应切断电源。
衬砌
1.主要危险源：高处坠落、台车失稳、机械伤害。
2.衬砌台车应经专项设计，衬砌台车、台架组装调试完成应组织验收并试行走；使用前检查安全防护措施是否到位，如防护栏杆、警示标牌、工作平台铺板是否合格、衬砌台车用电线路有无破损等。
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支撑主梁的立柱必须按施工方案中确定的加密间距（密搭法）搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m。
四
施
工
荷
载
模板上承受的荷载不得超过设计规定值。（荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇筑混凝土自重、钢筋自重、泵送砼垂直和水平荷载、砼输送管的振动力、施工人员及施工设备荷载、振捣混凝土时产生的荷载、新浇筑混凝土对模板侧面的压力、倾倒混凝土时产生的荷载。）
序号
检查项目
内容标准
检查结果
三
水
平
拉
杆
与
剪
刀
撑
高支模立柱4.5m以下部分应设置不少于两道的纵横水平拉杆，其中下道拉杆其距地楼面30cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道。
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m，相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠的连接。
剪刀撑与地楼面一般成45°角，由地楼面一直驳到顶部，与立柱连接牢固。高支模剪刀撑应纵横设置，且不少于两道，其间距不得超过6.5米。
工程安全检查验收表
模板工程安全检查验收表（一）
工程名称：阳光城B1#-B6#楼
施工单位：山东欣欣园置业有限公司
监理公司：潍坊誉祥工程建设监理有限公司
结构部位：
安装日期：
验收日期：
柱距m
梁高m
梁宽m
楼板厚m
板底标高m
层高m
序号
检查项目
内容标准检查结果一施工方
案
模板工程必须依据技术方案施工安装，方案审批手续完备。
修改技术方案须经原审批部门批准。
高度大于或等于4.5m的高支模的施工方案应有模板及支架系统的设计（计算书），包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算。
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施。
二
立
柱
稳
定
支撑模板的立柱材料符合施工方案要求。
立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求。
模板上的物料必须均匀摆放。
五
作
业
环
境
模板上运输混凝土应设走道垫板。
作业面孔洞及临边应有防护措施，外脚手架应高于作业面1.2cm。
垂直作业上下应有隔离防护措施。
验收意见：
签
名
参加验收人员（企业安技负责人）
搭设
单位
施工员
质安员
搭设班长
使用
单位
施工员
质安员
立柱底部应铺设垫块，钢管立柱应采用底座构件。
立柱间距必须按施工方案搭设，上下层立柱应同在一竖向中心线上，垂直度1/1000，绝对值不得大于100mm。
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳或臂扣锁紧，接头在水平位置宜错开不少于15cm。
立柱与支承模板的木枋要有可靠的连接。
模板工程安全检查验收表（二）
四
施
工
荷
载
模板上承受的荷载不得超过设计规定值。（荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇筑混凝土自重、钢筋自重、泵送砼垂直和水平荷载、砼输送管的振动力、施工人员及施工设备荷载、振捣混凝土时产生的荷载、新浇筑混凝土对模板侧面的压力、倾倒混凝土时产生的荷载。）
序号
检查项目
内容标准
检查结果
三
水
平
拉
杆
与
剪
刀
撑
高支模立柱4.5m以下部分应设置不少于两道的纵横水平拉杆，其中下道拉杆其距地楼面30cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道。
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m，相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠的连接。
剪刀撑与地楼面一般成45°角，由地楼面一直驳到顶部，与立柱连接牢固。高支模剪刀撑应纵横设置，且不少于两道，其间距不得超过6.5米。
工程安全检查验收表
模板工程安全检查验收表（一）
工程名称：阳光城B1#-B6#楼
施工单位：山东欣欣园置业有限公司
监理公司：潍坊誉祥工程建设监理有限公司
结构部位：
安装日期：
验收日期：
柱距m
梁高m
梁宽m
楼板厚m
板底标高m
层高m
序号
检查项目
内容标准检查结果一施工方
案
模板工程必须依据技术方案施工安装，方案审批手续完备。
修改技术方案须经原审批部门批准。
高度大于或等于4.5m的高支模的施工方案应有模板及支架系统的设计（计算书），包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算。
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施。
二
立
柱
稳
定
支撑模板的立柱材料符合施工方案要求。
立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求。
模板上的物料必须均匀摆放。
五
作
业
环
境
模板上运输混凝土应设走道垫板。
作业面孔洞及临边应有防护措施，外脚手架应高于作业面1.2cm。
垂直作业上下应有隔离防护措施。
验收意见：
签
名
参加验收人员（企业安技负责人）
搭设
单位
施工员
质安员
搭设班长
使用
单位
施工员
质安员
立柱底部应铺设垫块，钢管立柱应采用底座构件。
立柱间距必须按施工方案搭设，上下层立柱应同在一竖向中心线上，垂直度1/1000，绝对值不得大于100mm。
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳或臂扣锁紧，接头在水平位置宜错开不少于15cm。
立柱与支承模板的木枋要有可靠的连接。
模板工程安全检查验收表（二）