狂犬病预防接种知情同意告知书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白之相礼和热创作运用知情赞同书狂犬病是由狂犬病病毒惹起的急性传抱病，次要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致.当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦惹起发病，病死率达100%.被可疑动物咬伤后，马上正确地处理伤口，根据必要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严厉按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险.抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可马上起效.狂犬病疫苗接种后可刺激机体发生抗狂犬病病毒的呵护性抗体.为安全无效地运用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您运用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据本人的具体状况决定能否运用.分级接触方式流露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员署名I级符合以下状况之一者：无确认接触方式可靠则不需处置赞同（）分歧意（）II级符合以下状况之一者：轻度赞同（）分歧意（）III级符合以下状况之一者：严重2.注射狂犬病自动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）赞同（）分歧意（）赞同（）分歧意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可发生分歧程度的不良反应.如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或满身不适等满身反应.抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应.狂犬病人免疫球蛋白：一样平常无不良反应，多数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复.【留意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民公费、自愿接种疫苗.接种后留观30分钟，如出现细微反应，一样平常不需特殊处理.特殊状况可电话征询接种单位，必要时可赴医院诊治.注射疫苗时期牢记饮酒，浓茶等刺激性食物及剧烈运动.预定接种工夫详见接种卡，请您按照卡上规定的工夫按时接种疫苗.以上告知内容本人曾经细致阅读，赞同医师建议.受种者（或监护人）具名：联系电话：医师具名：接种单位：日期：年月日。

人用狂犬病疫苗接种知情同意书狂犬病又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯神经系统引起的急性传染病，临床特征为脑脊髓炎，表现为兴奋、恐水、怕风、怕光、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，尤以恐水最为典型，为人兽共患自然疫源性疾病。

潜伏期为暴露后数天到数年，一般 1–3个月。

我国90%以上的人狂犬病是因被感染的犬（包括表面健康的犬）咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损的伤口而感染，其次为猫，其它动物少见。

发达国家多为受狼、狐狸、蝙蝠等野生动物咬伤而感染。

目前尚无有效治疗办法，病死率近乎100％。

被动物咬抓伤后，及时进行正确的伤口处理，加上狂犬病疫苗的注射，可有效预防狂犬病的发生。

因狂犬疫苗接种后，一般于接种后7~14天才可产生保护抗体，对被疯动物咬抓伤者，咬抓伤头、面、颈部者，严重咬伤（伤口深大或多处伤口）者，破损皮肤被舔者，应在伤口清理消毒后，注射狂犬疫苗前，尽早注射狂犬病免疫球蛋白，最迟不得超过伤后7天。

伤口处理方法 1、彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。

2、消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。

3、冲洗和消毒后伤口处理：①只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。

②伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎：伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。

狂犬疫苗接种方法根据卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》要求,对①裸露的皮肤被轻咬,②无出血的轻微抓伤或擦伤者,伤口处理后,仅需接种狂犬病疫苗。

一般咬伤者于0(注射当天)、３、７、１４、２８天各注射狂犬病疫苗１个剂量（儿童用量相同）．上臂三角肌肌内注射．婴幼儿可在大腿前外侧肌内注射。

禁止臀部注射。

接种反应少数人接种后注射局部有疼痛、红肿、硬结、瘙痒；轻度发热、乏力、头痛等症状，偶有皮疹、荨麻疹等过敏反应。

接种禁忌由于狂犬病是致死性疾病，应衡量狂犬病疫苗接种的利弊，决定是否接种。

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。

抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物；2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置（）同意（）不同意（）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口（）2.接种狂犬病疫苗（）同意（）不同意（）III 级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤；2.破损皮肤被舔；3.开放性伤口或粘膜被污严重1.处理伤口；（）2.接种狂犬病疫苗；（）3.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。

接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。

狂犬病疫苗接种知情同意书【疾病简介】：狂犬病由狂犬病毒引起，主要通过伤沮传播，患狂犬病的动物是主要的传染源。

狂犬病毒通过伤沮和粘膜感染人体，经过一定的潜伏期（通常1～2个月）发病，长潜伏期者不多见。

本病发病急、病程短、病死率100%。

犬类是传播狂犬病的主要媒介动物，英山县未发现过其他动物传播狂犬病的案例。

接种狂犬病疫苗是预防狂犬病的有效手段。

【可选产品】：由生产的人用狂犬病疫苗。

产品剂量包装为ml/支，产品商品名：，产品批号：【推荐受种者】：任何可能接触狂犬病毒的人群，特别是被动物（特别是犬类）咬伤、抓伤，皮肤或粘膜被舔者和有咬伤危险或接触病毒机会的工作者。

【接种原则】：为了预防狂犬病，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】：未接种过狂犬病疫苗者，在咬伤后0、3、7、14、28天各接种1剂，共5剂。

已接种过狂犬病疫苗者，如果在接种最后1剂的1年内再次被咬伤，于0、3天各接种1剂；在1～3年内再次被咬伤，于0、3、7天各接种1剂；超过3年的重新按5剂程序接种。

健康者预防性接种，可按0、7、28天各接种1剂，以后每年接种1剂。

【接种剂量】：每剂接种0.5ml。

【接种部位和途径】：上臂三角肌或大腿前外侧，肌内注射。

【不良反应】：个别人旧有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】：狂犬病病死率100%，咬伤后接种无任何禁忌。

健康者预防性接种的，患急性或慢性严重疾病者避免接种，发热者暂缓接种。

【其他注意事项】：到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。

抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。

接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。

狂犬病防控处置知情同意告知书尊敬的居民：您好！根据疾病防控工作需要，我单位将进行一次狂犬病的防控处置工作。

在此，我们特向您告知有关事项，请您予以知晓，并提供相关配合。

一、防控目的为了保护您和社区居民的生命安全，提高狂犬病的预防意识，减少狂犬病的传播风险，我单位决定在一定范围内进行狂犬病的防控处置工作，并请您积极配合。

二、处置措施为了有效防止狂犬病的传播，我单位将采取以下措施：1.组织狂犬病疫苗接种工作，包括疫苗接种点及接种时间；2.宣传狂犬病的预防知识，提高公众对狂犬病的认知和防范意识；3.加强社区环境的清洁卫生工作，消灭可能存在的危险因素。

三、您的权益和义务为了保障您的基本权益和社区的整体健康，您需要了解并履行以下权益和义务：1. 知情权您有权知晓狂犬病的防控处置工作内容、目的及相关措施。

同时，您也有权了解您个人参与该项工作的具体情况。

2. 知情同意权在知晓狂犬病防控处置工作内容后，您可以选择是否同意参与该工作。

如果您同意参与，需要签署本知情同意告知书，以确认您自愿参与该项工作。

3. 协助义务作为社区居民和公民，您有义务积极参与狂犬病防控处置工作。

包括但不限于：•配合疫苗接种工作，按照规定完成相关程序；•发现患有狂犬病或疑似狂犬病的动物，应立即上报相关部门；•遵守社区的卫生管理制度，保持室内外环境的卫生和清洁。

4. 隐私保护我单位将严格遵守有关法律法规，保护您的个人隐私信息。

在履行相关工作时，您的个人信息将仅限于工作所必需，不会用于其他目的。

四、免责声明我单位将尽力保障狂犬病防控处置工作的有效性和安全性。

但由于狂犬病的特殊性，可能出现意外情况。

所以在此郑重声明：在您个人自愿参与狂犬病防控处置工作的过程中，如发生任何意外风险和损害，我单位将不承担任何责任。

五、联系方式如果您对狂犬病防控处置工作有任何疑问或建议，可通过以下联系方式与我们取得联系：•联系电话：XXX-XXXXXXX•电子邮箱：*************以上是有关狂犬病防控处置知情同意告知书的内容，请您详细阅读并理解。

狂犬病疫苗接种知情同意书（含狂犬病接种证卡）编号：狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要通过患病动物咬伤而感染。

携带狂犬病毒的动物多见于犬、猫、家畜（猪、牛、马等）和野兽等温血动物。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔伤后，其唾液所含病毒经伤口或损伤粘膜处进入人体，引起发病。

狂犬病是当今病死率最高的疾病，一旦发作，病死率几乎是100％。

人群对狂犬病有普遍的易感性。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病毒的保护性抗体。

该疫苗已经国家食品药品监督管理局批准并经测试证明是安全的。

同其他疫苗一样，接种本疫苗可能会发生一些轻微的反应，如注射部位疼痛、低热等轻度反应，一般能自行消失，无需治疗。

如发生接种反应，希望您及时与相关人员联系。

有以下疾病的人群接种该疫苗可能会效果不佳：１）患有任何严重疾病包括：呼吸系统疾病、急性感染或慢性病活动期、幼儿母亲或本人有HIV感染、严重高血压、恶性肿瘤治疗期间、皮肤病；２）肾脏病、心脏病及活动型肺结核；３）有神经系统症状或体征病史者；４）书已知或可疑（或有高危发生可能）的免疫功能损伤或异常者，如接受免疫抑制剂或免疫增强剂治疗者、在３个月内接受胃肠道以外的免疫球蛋白制剂或血液产品或血浆提取物者、人免疫缺陷病毒感染或相关疾病者；５）易出血者；６）在过去１周内曾接受其他疫苗或免疫球蛋白注射、任何研究性药物者；７）在过去７天内曾有任何急性疾病、需要全身应用抗生素或抗病毒治疗的感染者；８）在过去３天内曾有发热（腋下体温≥38℃）者；９）有过敏，惊厥，癫痫，抽风、脑病和精神等病史者；１０）患血小板减少症或其它凝血障碍，可能造成肌肉注射禁忌者。

受种疫苗者/监护人（签名）：拒绝接种疫苗者/监护人（签名）：医院/卫生院/卫生室，医生（签名）：日期：年月日……………………………………………………………………………………………………………剪下狂犬病疫苗使用知情同意书（含狂犬病接种证卡）医院/卫生院/卫生室，医生（签名）：咨询电话：日期：年月日狂犬病疫苗接种卡备注：系指第1、2针有剂量加备情况时注明本知情同意书接种单位1份、本人或监护人1份，请妥善保管2年狂犬病抗血清/免疫球蛋白注射知情同意书编号：狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要通过患病动物咬伤而感染。

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。

抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。

接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。

枝江市狂犬病预防接种门诊知情同意书
编号：□□□□□□□□□狂犬病是一种潜伏期长短不一、可防不可治，病死率为100%的急性传染病，目前唯一有效的预防措施为：伤口处理、注射人狂犬病免疫球蛋白、接种狂犬病疫苗，三者缺一不可。

为及时有效地处理你的病情，请你配合医生如实填写下表：
为避免您与医疗机构在动物致伤治疗过程中产生误解和纠纷，根据国家相关法律法规，您依法享有对上述内容的知情同意权。

同意或不同意上述处理，请您在下面相应空格处签字：
处理医生签名：处理日期：年月日
枝江市顾家店镇卫生院制咨询电话 0717-*******。

补种狂犬疫苗知情同意书
先生（女士）
被犬、猫等所有温血动物咬抓伤后都有可能感染狂犬病毒而发生狂犬病，而及时接种狂犬疫苗是目前预防狂犬病最有效的方法，由于你首次接种的狂犬疫苗为假狂犬，导致可能未产生一定的免疫保护，根据《狂犬病暴露后处置工作规范》要求，在检测抗体的同时，开展狂犬疫苗的应急接种，但请您注意的是，接种疫苗与临床使用的药物一样，也会发生接种副反应，特别是由于受种者的特异体质等因素，以及被犬等动物咬伤的部位，病毒进入的数量，毒力等。

导致接种后不能产生抗体，因此，接种疫苗并不能100%有效，因此在接种过程中，请注意如下几点：
1 、请按照接种门诊医生规定的接种时间安排，准时接种，提前或推迟接种都可能影响接种效果。

2、接种期间切忌过劳、饮酒、浓茶、辣椒等刺激性食物，以免影响接种效果，有关注意事项详见接种场所《狂犬病防治知识简介》。

3、接种前请按照《狂犬病门诊病历》所注明的疫苗产地、批号、效期进行核对，疫苗必须冷藏保存，请您监督。

4、狂犬疫苗全程接种后10-15天内请到市疾病预防控制中心作狂犬病抗体检测，如抗体检测阳性，表示本次接种有效；如为阴性，应在医生指导下加量或全程接种，直至产生预防狂犬病的抗体。

5、接种后应在观察室休息30分钟方可离开，如发生局部加重反应、过敏等症状，请到医院诊治。

6、按照《狂犬病防治指南》、《损伤分类法》,您属于Ⅰ、Ⅱ、
Ⅲ类，应注射狂犬病免疫球蛋白并加大狂犬疫苗剂量（接种1、2针和接种全程70、90各加注1支）。

7、本次接种的狂犬疫苗和抗体检测均为免费，在签定接种知
情同意的基础上开展预防接种
8、该告知书一式两份，请您妥善保存。

被接种者（签名）乡镇卫生院（监护人或亲属）接种者签名
年月日年月日。