肝硬化病人地护理

肝硬化病人的护理（cirrhosis of liver）【肝脏生理解剖】☀肝脏是机体代的枢纽☀肝脏的主要功能：①物质代：白蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原②分泌胆汁③激素灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素④解毒作用：血氨☀门静脉和肝动脉双重供血：①门V－－提供营养②肝A－－提供氧气以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成、再生结节为特征的慢性肝病以肝功能损害、门静脉高压为主要临床表现，晚期出现严重并发症发病高峰年龄35~50岁，男性>女性出现并发症时死亡率高【病因】①病毒性肝炎: 乙型丙型丁型重叠感染②酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力；乙醇及其中间代产物乙醛→酒精性肝炎→肝硬化④循环障碍：慢性心衰、缩窄性心包炎、肝、门静脉阻塞→肝淤血缺氧→肝细胞坏死、纤维化→淤血性肝硬化③胆汁淤积⑤药物或化学毒物：甲基多巴、双醋酚汀、异烟肼；四氯化碳、磷、砷⑥血吸虫性肝纤维化：我国长江流域多见⑦其他：脂肪肝、遗传代性疾病、自身免疫【病理生理】肝细胞变性坏死、再生结节形成；纤维结缔组织增生、假小叶形成→再生结节挤压；血管床缩小、闭塞、扭曲；门静脉、肝静脉、肝动脉→小支关系失常交通吻合支形成→门静脉高压（一）门静脉高压门静脉特点：1.门静脉收集腹腔内不成对器官的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，2.其起止端均为毛细血管3.门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构。

4.门静脉与腔静脉之间存在交通支①食管下段、胃底交通支通支②直肠、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支2.脾大、脾功能亢进：门静脉高压→脾脏长期充血→①脾大②脾纤维组织增生，脾髓细胞再生→脾功亢进→全血细胞减少3.腹水：形成机制：门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成↑、抗利尿激素、醛固酮↑、有效循环血量不足【护理评估】（一）健康史 1.与发病原因有关的信息 2.过去史及发病情况（二）身体状况代偿期: 症状轻、缺乏特异性失代偿期: 症状显著（肝功能减退症状、门静脉高压症状）1.代偿期肝硬化☀症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛☀体征：消瘦肝、脾轻度肿大☀实验室检查：肝功基本正常2.失代偿期肝硬化：肝功能减退和门静脉高压导致的症状和体征（1）肝功能减退临床表现☀全身症状体征：消瘦、乏力、不规则低热、肝病病容、黄疸、口角炎或舌炎☀消化道症状：腹胀、腹泻、厌食、呕吐☀出血倾向和贫血：凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管通透性性增☀分泌失调：雌激素↑、肾上腺皮质功能↓、醛固酮↑、抗利尿激素↑（2）门静脉高压临床表现☀脾大---左肋下扪及☀巨脾----脐下☀脾功能亢进----全血细胞减少侧支循环的建立与开放呕血、黑便☀腹水：是最突出的表现▲门静脉高压：正常13—24cmH2O腹水形成原因①门静脉高压：＞30cmH2O ②血浆胶体渗透压下降：白蛋白＜30g/L③淋巴液生产过多④继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加⑥有效循环血容量不足→肾血流量↓→肾小球滤过↓其他：肝触诊：早期：肝肿大,表面光滑,中等度硬晚期：肝脏缩小,表面呈结节状,质地硬（3）并发症食管胃底静脉曲破裂出血：最常见的并发症表现：呕血、黑便、休克或诱发肝性脑病*原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素*感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道*原发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减肝性脑病：为最严重的并发症，最常见的死亡原因常见于：肝硬化（最多见）、门体分流手术、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重的胆道感染诱因：上消化道出血、摄入过多的蛋白质、大量排钾利尿药的应用、放腹水、感染、镇静剂和麻醉剂的应用、便秘和糖尿病特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血低钠：摄入不足利尿、放腹水可诱发肝性脑病。

低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿、高渗糖醛固酮↑低钾、低氯与代碱：腹泻、利尿可诱发肝性脑病。

【护理评估】（三）辅助检查1.实验室检查2.影像学检查☀B超: 可显示肝脾大小、形态、肝实质、腹水☀X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损--食道静脉曲☀CT和MRI: 显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水☀血管造影检查3.镜检查:直接窥见静脉曲的部位、围、程度、有无糜烂、出血等, 对判断出血部位、病因有重要义,并可行镜下治疗。

（三）心理社会状况【护理诊断/问题】1.体液不足：与出血有关 3.体液过多：腹水，与肝功能减退有关、门静脉高压有关4.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病5.焦虑/恐惧：与担心疾病的预后，经济负担有关2.营养失调：低于机体需要量:与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关【计划与实施】（一）食管胃底曲静脉破裂出血的防治1.非手术治疗与护理：适应症：黄疸、大量腹水、肝功能严重损害并发上消化道出血者（1）补充血容量（2）药物止血：垂体加压素静脉滴注---收缩血管；其他止血药物的应用（3）三腔二囊管压迫止血注意：插管长度、注入胃气囊及食管气囊的气体量、牵引力度、放气的间隔时间和放气的时间、拔管的时间和放气后观察的时间①插管前准备：（解说、检查三腔管、用物准备）②插管方法：（表麻→涂润滑油→插管→嘱吞咽→深60~65cm→充胃囊150～200ml→外拉→牵引500g→等渗盐水洗胃→充食道囊100～150ml。

③置管后护理：（头侧偏、观察呼吸、口鼻腔护理、调整牵引、12小时放气30分钟、记录胃液、观察效果、拔管）1.插管前先向病人做好解释工作2.插管前：仔细检查，确定食管引流管、胃管和食管囊管、胃囊管通畅、做好标记。

3.插管到胃（65cm）：抽胃液、先向胃囊里注入气体约150-200ml，再向食管囊里注入气体约100ml，封闭管口4.管外以绷带连接0.5kg的沙袋，做持续牵引5.将食管引流管和胃管连接负压吸引器或定时抽吸。

观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色和量。

6.气囊压迫一般以3~4天为限，继续出血者可适当延长。

出血停止后，放松牵引，放出囊气体，保留管道继续观察24h，未再出血考虑拔管。

拔管前口服液体石蜡油。

7.保持插管侧鼻腔清洁湿润，每日向鼻腔滴3次石蜡8.放置三腔管后12小时后，应放气20~30min后再注气，以免食管胃底黏膜受压过久而导致黏膜的糜烂和出血9.定时测量气囊压力，以防压力不足达不到止血目的，或压力过高导致组织坏死1、置管长度：50-65cm（同插胃管）2、充气：先胃囊（150-200ml），后食管（100-150ml）3、0.5kg重物牵引 5、拔管前喝液体石蜡20-30ml4、放置三腔管后12小时，应放气20~30min后再注气，以免食管胃底黏膜受压过久而导致黏膜的糜烂和出血放气：先食管囊，后胃囊（避免突然脱落造成窒息）（4）镜治疗：是目前治疗食管胃底曲静脉破裂出血的重要手段☀硬化剂注射疗法：鱼肝油酸钠近期效果好，复发率高☀食管曲静脉结扎术：结扎器用橡胶圈扎在曲静脉的基底部，是控制急性出血的首选方法☀组织粘合剂止血法（5）经颈静脉肝门体分流术：是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲破裂出血，促进腹水吸收。

（6）预防出血：预防首次出血：普萘洛尔，有禁忌症者镜套扎或注射硬化剂。

预防再次出血：镜套扎或注射硬化剂，普萘洛尔，组织胺类药物（二）手术治疗与护理适应症：无黄疸、无明显腹水的大出血患者手术方式：门体分流术、断流术、脾切除术1.门体分流术: 非选择性门体分流术:脾腔静脉/肠系膜上静脉/下腔静脉’；选择性门体分流术2.断流术：贲门血管断流术3.脾切除术（三）营养支持及保肝治疗1.介绍营养支持相关知识2.与患者共同制定饮食计划☀饮食要求：肝功能损害轻者：三高一低饮食；肝功能损害重和分流术者：限蛋白质和含氮饮食腹水者：限水限钠☀养成规律进食的习惯☀家属按要求给患者准备喜好的食物☀无渣饮食3. 补充营养物质：肠外营养、输血、人体白蛋白4. 保护肝脏肝药物的应用，损害肝脏药物禁用补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的应用5. 定时评估患者饮食及营养状况（四）腹水的治疗与护理治疗:1. 限制水、钠的摄入:①钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日 60~90mmol/d②水：显著低钠血症 500ml~1000ml/日③卧床休息2.增加水、钠的排出:①利尿剂:螺酯和呋塞米:监测血钾②导泻:口服甘露醇③腹腔穿刺放腹水----大量放腹水诱发肝昏迷3.提高血浆胶体渗透压：新鲜血、血浆、白蛋白4.自身腹水浓缩回输5.颈静脉肝门体分流术6. 腹水患者的护理：①定期测腹围体重②呼吸困难时，去半坐卧位（五）并发症的观察与护理1. 肝性脑病：①避免诱因②禁用肥皂水灌肠③术前口服肠道抗生素④补支链氨基酸⑤限制蛋白质的摄入，减少血氨的来源⑥便秘者—口服乳果糖，促肠道的氨排出⑦密切观察病情：意识、行为⑧确诊肝性脑病---降血氨谷氨酸钠（钾）2.原发性肝癌：3.肝肾综合征4.电解质及酸碱失衡（六）心理护理（七）肝移植的护理1.术前护理：①心理护理②完善各项检查③营养支持和保肝治疗④术前准备:呼吸道.消化道.皮肤准备.术前给药.备齐术中用药术晨安置胃管和尿管监护室环境和物资准备2.术后护理：（1）术后常见并发症：☀腹腔出血：肝移植术后主要的死亡原因之一。

☀感染☀胆道并发症：胆瘘胆管梗阻☀排斥反应：超急性排斥反应:移植过程中急性排斥反应：术后1~6周，常见、重要慢性排斥反应：术后数周☀肝动脉血栓形成☀门静脉狭窄与血栓形成☀肝静脉狭窄与血栓形成☀原发性肝无功能☀重要脏器功能衰竭（2）体位与活动：去枕平卧头偏向一侧；拔除气管插管—仰卧一周；禁止侧卧位、坐位和离床活动（3）病情监测：神经系统循环系统呼吸功能；腹部伤口血糖尿糖出入水量（4）功能锻炼（5）体温异常的护理（6）营养支持和保肝治疗的护理（7）防治感染（8）药物应用的护理（9）管道的护理（10）生活护理（11）心理护理（八）健康指导1.讲解上消化道出血的常见诱因及预防措施2.适当休息，避免过劳3.保持乐观、稳定的心理状态；避免紧、抑郁等负面情绪4.注意自身防护，避免出血。

告知出血前兆和出血后简单的处理方法5.定时复诊实用文档男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，并进行性加重，体重无明显减轻。

体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无肿。

B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。

乙肝全套示大三阳。

你考虑病人可能诊断？请提出主要的护理问题请制定主要的护理措施1.三腔气囊管压迫止血的适应症为（）B.食管癌破溃所致的出血C.消化性溃疡并发出血D.急性出血糜烂性胃炎E.胃癌引起上消化道出血。