牙体牙髓病根管治疗知情同意书

根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书患者姓名：_______，性别：___，年龄：__，职业：______，住址：____________ __________患者，经医生检查诊断为______________，应作根管治疗，现将手术中及手术后可能发生的不良反应及并发症告知您。

1、治疗时可能出现麻醉药物引起晕厥，过敏及麻醉意外，注射后产生血肿及注射后耳道出血，请予以理解及配合治疗。

2、失活神经时个别人可能会产生过敏反应或出现荨麻疹等，请及时到医院就诊。

3、根管治疗是治疗牙髓及牙根病变，保留患牙最彻底有效的（或者称为最好的）治疗方法，它是通过彻底清除存留在牙根中的残余坏死牙髓组织，达到保存患牙的目4、根管治疗前常须用药物作牙髓去痛处理，在封药过程中可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛，医生需要再次封药等问题，这属于治疗中的正常反应，请患者朋友一定要给予以理解和配合。

5、作牙髓去痛处理后，还须用器械去除根管中感染物质以及用药物彻底杀灭牙根中的细菌，并作特殊材料将根管封闭起来，以免以后炎症复发，这需要分次进行，所以根管治疗需要多次就诊才能完成（平均为4次，因个人对治疗用药的反应存在差异，有少数人需要更长的时间）。

6、去除牙根内感染物质以及堵塞牙根的时候，.可能产生局部肿胀，疼痛等症状(当然这是较为少见的）。

为此，患者应有一定心理准备，如出现上述症状请及时复诊并在医生的指导下对症治疗。

7、遇到极细小或弯曲的根管，根管治疗器械可能折断在根管中（多数情况下不影响治疗效果），经根管治疗的牙，由于无牙髓组织供给营养，脆性增加，有可能在治疗期间部份或全部折裂，这时医生会根据具体情况作出相应的处理。

如上述情况，请患者表示理解和配合。

8、为确保治疗质量，常需照片3张或更多。

9、经根管治疗后的牙，由于去除了牙髓组织，失去营养来源后而脆性增加，易于出现折裂，因此完成根管治疗的牙齿，最好及时进行全冠修复(即在患牙上做金属或烤瓷冠将其冠保护起来），尽量避免牙冠折裂（全冠修复另计费)。

根管治疗术知情同意书患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________一、疾病介绍和治疗建议：过敏史（有无）对_________过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：_________________，血压：__________。

医生已告知我患有__________________________，需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。

根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。

该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。

根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。

该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。

因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。

二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。

若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。

则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。

3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。

4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。

请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。

5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断。

根管治疗术知情同意书患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。

应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。

需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。

患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片15元/张）根管治疗须知：1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复，如患者不配合做烤瓷冠修复的牙体劈裂、补牙材料脱落患者自负。

2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。

请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。

3.一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍X光片了解以前的治疗方法及效果。

做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。

对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。

另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。

4.治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。

5.治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。

在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。

如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。

6.在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。

深圳科赫口腔门诊部
根管治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：电话
诊断：
1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填才能完成整个疗程。

3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有
4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。

如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。

5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。

如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。

但应遵医嘱及时复查。

6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。

7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。

对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵
从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用为：
患者签字：医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
年月日。

根管治疗知情同意书一、根管治疗的方案、步骤及预后1.方法与步露：根管治疗是治疗牙髓病及根尖周病的一种方法，通过消除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周国组织的不良刺灌，防止发生根尖困病变，促进根尖周病变等的愈合。

2.预后：大多数学者报道的疗效在74%-97%之间。

3.可供选择的其他治疗方法：在根管治疗的过程中，特别是曾经有过牙髓治疗的牙齿，医生将视其具体情况决定后续治疗方案，包括：根管填充，塑化，冠延长或拔除后修复等。

二、治疗中可能出现的风险、意外和处理1.根管预备及填充后当天至2周，可能会有局部疼痛、肿胀等反应，属于治疗的正常反应，轻者不必服药，严重的需要遵医嘱服用消炎止痛药或配合治疗。

2.根管预备过程中，可能因根管弯曲，钙化或者器械的治疗瑕疵等原因导致智力器械折断于根管内，或发生侧穿等情况，医生将视具体情况决定取出或者保留观察。

3.根管治疗中，可能因患牙为牙髓治疗过的牙齿，根尖钙化，特殊解剖结构等原因导致根管预备不能到达根尖，无法进行完善的根管治疗，处理方法同“一”条件中的第“3”点。

4.因为个人体质不同，常用根管治疗药物可能会刺激、灼伤口腔黏膜。

5，根管治疗过程中张口时间比较长，可能会有关节不适等其他症状，需相应科室医生处理6.医院将采取各种指能避免根管治疗器械落入呼吸道、消化道婷情况，若出现上述情况，需及时处理，医院将承担因此产生的治疗费用。

三、需病人配合的注意事项1.按时复诊，因为所封闭药物需要按时取出，请务必按时就诊，否则可能引起药物性根尖周炎，甚至骨髓炎，如果不能按时复诊，请与医生联系遵医嘱。

2，患牙在治疗期间，虽然已经过掉处理，但不能咬硬物，否则患牙容易劈裂，影响患牙的使用寿命。

3.为了治疗顺利进行，需要在惠牙上钻磨窝洞，为了保证疗效，通常在治疗前中后各拍牙片一张，以确保根管通畅和填充到位。

4.治理完成后患牙为死髓牙，无活力，建议对患牙破全冠修复，以防折裂。

复旦大学附属华山医院口腔牙体牙髓病治疗知情同意书姓名：性别：年龄：磁卡号：1 麻醉可能引起局部组织血肿、暂时性面瘫，或发生药物过敏、晕厥等意外情况。

2 银汞合金或树脂充填术后，可能出现疼痛等不适，经观察后症状未减轻或加重者，需进一步来院治疗。

3 修复体可能折断或脱落，需重新充填；4 牙体折裂者需重新充填或经髓病治疗后冠修复，必要时进行拔除后黏结再植手术，严重者需拔除患牙。

5 牙髓失活后可能引起较剧烈的疼痛，应按照医嘱按时复诊。

6 经髓病治疗后的牙齿，或隐裂牙在治疗中或治疗后，易发生折裂，严重者需拔除患牙。

7 根管治疗过程中，因根管堵塞、细小、弯曲，可能无法扩通或发生根管侧壁穿通、器械折断等情况，应遵从医生建议治疗。

对于无法扩通的根管，不应强行治疗；对于器械折断，不可强行要求取出折断器械，该器械可作为根管填充材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。

8 根管治疗中或治疗后可能引起局部组织的肿胀、疼痛等反应。

9 因牙病治疗的特殊性，通常需多次就诊。

其他可供选择的检查/治疗方案本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。

据此，我们将上述情况及治疗危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，并已取得理解和合作。

主诊医师签字：年月日我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医生讲解治疗目的、性质、预后情况、其他治疗方法和风险以及不作治疗的后果，自愿接受治疗，并签字为证。

我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。

病人或其授权委托人签名：（与病人关系：）年月日。

牙体牙髓病根管治疗知情同意书姓名：性别：出生日期：年月日病历号：住址：电话：初步诊断：1．我已如实向医生报告了此次病情的全部经过和全身健康情况以及相关的个人信息。

2．医生对我的病变牙进行了详细检查，并向我介绍了病情。

3．医生向我介绍了治疗计划、治疗方法和治疗程序。

4．医生向我介绍了治疗中和治疗后可能出现的问题及处理办法。

5．医生向我介绍了估算治疗费用以及特殊情况下可能引发的其他费用。

6．我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。

我已详细阅读并完全知晓“牙体牙髓病根管治疗须知”，理解医生的上述解释，愿意接受医生提出的治疗方案和治疗方法，并承担治疗风险，保证按照要求配合治疗，同意按规定支付费用。

牙体牙髓病根管治疗须知1．当牙齿疼痛患有牙髓炎和根尖炎后，口腔牙齿治疗主要包括根管治疗和干尸治疗等。

根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；干尸治疗费用较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。

2．牙髓治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。

请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

注射局部麻醉药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。

局部麻醉有可能出现局部血肿或张口受限，可自行缓解，冷敷或理疗可以促进症状减轻。

3．牙髓炎、根尖周炎治疗一般需要牙髓失活，约需10－14天时间（也可以局麻下直接拔髓处理）。

封药后请遵医嘱按时复诊。

在此期间出现疼痛等不适症状多属封药后反应。

若疼痛较为剧烈请及时就诊，非正常门诊时间可挂急诊处理。

4．根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要进行牙髓失活、根管预备、根管充填和拍摄多张X光片才能完成整个过程。

在治疗期间和治疗后一段时间，可能会出现疼痛等不适症状，多数属于正常反应，可按预约时间复诊。

如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。

5．根管治疗时医生只能根据X 光片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，如遇复杂根管（弯曲、狭窄、钙化阻塞、器械折断、侧穿）或其他特殊情况时，根管治疗难度增大，需要使用特殊设备和材料，治疗时间和费用均要相应增加。

根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.根管治疗适应于过度磨耗、牙周病逆行性感染、牙髓炎、牙髓坏死等相关病症，有时修复治疗也需要先进行根管治疗。

2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过患牙上开髓、根管预备、消毒、封药、充填，还需拍摄多张X线片辅助整个治疗。

3.根管治疗持续时间较长，应按医嘱及时复诊，否则会影响疗效；若患牙病损严重，如出现根尖周阴影，瘘管形成，病症疑难，则治疗次数，诊疗时间和次数将会增加。

4.由于患牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，会增加难度和风险。

5.根管治疗期间可能会出现疼痛反应，多数是正常术后反应，请及时复诊。

6.根管治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折裂。

7.医生操作时根据情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

8.少数牙齿在根管治疗完成后，机体有一个修复过程，在一段时间内（少则数周，多则数月）会感到患牙不适，只需遵照医嘱及时复诊。

9.根管治疗如中途放弃，病患及易复发，复发后治疗难度大，治疗效果差，且需支付更高的费用。

10.因患牙无牙髓活力，脆性增大，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，需对患牙及时行全冠或桩核冠修复，减少折裂风险。

11.龋齿在去除龋坏组织后可能仅剩残冠或残根，根管治疗后需做桩核及冠套修复。

12.根管治疗可能出现的并发症：1)药物刺激引起短期的疼痛、肿胀，过敏体质者有可能出现药物过敏反应。

2)由于牙齿本身存在隐裂，根管治疗过程中及之后裂隙有可能增大或牙齿完全裂开；3)根管钙化闭锁，患牙可能因治疗效果不佳而建议拔除；4)由于牙齿根管的个体差异，可能导致根管治疗术无效或失败的，必要时需采用根尖手术的方法治疗或者拔除该患牙。

*****人民医院口腔科牙体牙髓治疗知情同意书患者姓名性别年龄签署日期门诊号临床诊断治疗方案医方告知一、术中或术后可能出现的并发症及手术风险1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。

请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状。

3. 一般治疗过的牙齿出现问题,需要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。

做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。

对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。

另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。

4. 治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。

5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。

6. 在根管治疗过程中遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，无法彻底清除感染病灶，偶然也许发生器械折断。

在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中。

7. 根管治疗过程中，根据患牙情况需多次复诊，次数不定，有可能引起疼痛甚至肿胀，可配合口服消炎药、止痛药。

如疼痛严重，伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊。

8. 由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗或者拔除患牙。

9. 患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。

11. 治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或不急时就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。

12. 需通过根管治疗而姑息保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。

临安市中医院牙体牙髓病知情同意书姓名：性别出生日期年月日病历号地址电话诊断一.充填治疗1.用于修复龋坏、外伤、磨损等原因造成的牙体缺损，材料主要有银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，性能和价格有差别，您可根据情况做出选择。

充填2小时后可进食。

银汞合金充填24小时后才完全固化，充填后24小时内避免用患侧咀嚼。

2.美学修复从一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。

患者应在术前充分了解改善的程度，慎重选择。

美学修复牙齿不可能达到原有的咀嚼功能，使用时应避免较大咬合力。

美学修复时，需要磨除部分正常组织。

重复治疗时，磨除的组织更多。

美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗力，因此术后您应该注重口腔保健，防止龋齿和牙周病的发生。

美学治疗的费用要高于普通修复，您可根据情况做出选择。

3.牙体缺损充填治疗或美学修复术后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状属于正常反应，一般可自行缓解。

但如果出现自发疼痛或咬合痛，或冷热敏感长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。

为增加保护生活牙髓的机会，不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，一旦出现上述症状则需要牙髓治疗。

您需要承担继续治疗的费用。

对于充填后3个月出现充填体脱落，免费重新充填。

但排除由于洞型固位差尝试保留治疗、重度磨耗牙及咬合紧的牙齿，不做免费治疗。

二.牙髓治疗1.牙髓治疗应用于患有牙髓和根尖炎的牙齿，主要包括根管治疗、塑化治疗和干尸治疗等。

根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用高，时间长；塑化治疗和干尸治疗费用较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。

2.牙髓治疗过程中为了缓解疼痛，可能需要局部麻醉，请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

注射局部麻醉药后，短时间内可能出现有心跳加快等不适症状，一般平卧后自行缓解，局麻后也有可能出现局部血肿和张口受限，可自行缓解，冷敷或理疗可以促进症状减轻。