INS指南解读最新版本.pdf

导管的选择-导管材质
• 在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯。这些材料具有不 规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附。
• 使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染。 • 某些材料的导管更易于血栓形成， 这个特性也可促进导管上细菌的
定植和导管相关性感染 。
★导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一
• 对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎，倘若 使用，建议从术后第4天到第14天或者一直到停用肝素 盐水为止，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导 致的血小板减少症的发生。
冲封管实践标准（52）
• A-C-L是冲封管的金标准
–评估——判断导管功能是否健全； –冲洗——避免药物间的相互作用，保持导管功能健 全； –封管——正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的 正压、有效、安全的封管
敷料的更换（55）
• 无菌敷料应用于所有的血管通路装置。 • 如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、 存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位 进行护理和更换敷料。 • 对于外周导管，透明的半透膜敷料（TSM）应随导管更换 而更换。对于中心静脉导管，透明的半透膜敷料（TSM） 应该每 5-7天更换1次。 • 纱布敷料应该每2天更换1次。 • 透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每 2天更换一次 • 应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连 接处有无触痛
从导管里抽取血液培养样本之前， 无针接头中有血液或者残留物； 无针输液接头被污染的时候； 更换血管通路装置时。
无针输液接头（28）
• 职业安全与医疗安全的理念； • 2011年CDC关于CRBSI指南更改和INS指南更 改的共同焦点；

监测与评估
定期对静脉输液实践指南的实 施情况进行监测和评估，及时
发现问题并采取改进措施。
04
循证医学在静脉输液实 践中的应用
循证医学的定义和原则
循证医学的定义
循证医学是一种基于证据的医学实践 方法，强调利用最佳的科研证据来指 导临床决策。
循证医学的原则 循证医学的原则包括以患者为中心， 基于证据，注重实践，持续改进。
02
针对静脉输液实践的指南旨在规 范医护人员的操作，提高静脉输 液的安全性和有效性。
静脉输液实践的重要性
确保药物能够快速、 准确地进入体内，达 到预期的治疗效果。
提高医疗质量和患者 满意度，减少医疗纠 纷。
减少不必要的医疗资 源浪费和减轻患者经 济负担。
02
INS指南概述
INS指南的制定过程
01
循证医学在静脉输液实践中的优势和挑战
提高医疗质量和安全性
通过遵循最佳证据，可以减少不必要的检查和治疗，降低医疗差错和事故的风 险。
提高医疗效率
循证医学可以提供最佳的治疗方案，减少不必要的医疗资源浪费，提高医疗效 率。
循证医学在静脉输液实践中的优势和挑战
• 促进医疗团队的合作：循证医学强调跨学科的合 作和交流，可以促进医疗团队之间的合作和共同 决策。
循证医学在静脉输液实践中的优势和挑战
证据的不确定性 由于医学研究的复杂性和不确定性，有时候难以确定最佳的治疗 方案。
医疗环境的差异
不同地区的医疗环境和资源存在差异，循证医学的适用性也可能受 到影响。
医生和患者的价值观和偏好
医生和患者的价值观和偏好可能影响循证医学的实施，需要充分考 虑他们的需求和意愿。
指南中的建议均基于最新的循证医学证据，以确保患者接受最佳的静脉输液治疗。

中心导管相关性血流感染
associatedbloodstream infection)
LIP (Licensed independentpractitioner)
具有独立执业资质的专科护理师
DVT（Deep vein thrombosis）
深静脉血栓
标准1. 患者护理
u 可适用于所有血管通路装置置入，维护或实施输液治 疗的场所
八、其他输液装置
九、输液治疗方法
2016 INS《输液治疗实践标准》
B
I 级占比增长至5.8% （最高级别）
参考文献：增加350篇 A
C
V级降低至46% （最低等级）
2016 INS《输液治疗实践标准》概述
证据体的强度
循证依据的分
证据的描述*
级强度
Ⅰ
随机对照试验或至少三个设计良好的随机对照试验为基础的荟萃分
计良好的实验室研究。
Ⅳ
设计良好的准试验设计的研究、病例对照研究、群组研究、相关研
究、时间序列研究、描述性和定性研究的系统性文献综述、或叙述
性文献综述和心理测量学研究。包括1个设计良好的实验室研究。
Ⅴ
临床文章、临床／专业书籍、共识报告、病例报告、统一的指南、
描述性研究、设计良好的质量改进方案、理论基础、评审机构和专
u 实践是基于医疗机构制度，程序以及书面方案 u 关注患者的安全和护理质量
11
标准2. 专科患者群体
• 新生儿和儿童患者应考虑：
识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻 苯 二甲酸二（ 乙2-基）己酯 [DEHP] 考虑到年龄、身高、体重或体表面积对 给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参 数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）

12.血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料
评估频率
– 中心血管通路装置和中等长度导管：至少每天检查一次(V) – 外周静脉短导管(V)
• 至少每4小时检查一次 • 对于危重症/麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者，应每1-2小时检查
一次 • 新生儿/儿童患者应每小时检查一次 • 进行发疱剂药物输液时检查频率应更高
5. 危险废弃物和锐器物的安全
标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的 血源性病原体预防标准制定暴露控制方案
使用安全设计装置预防针刺伤（法规） 使用自动激活安全设计装置预防 临床工作者参与手卫生产品的评价 不可把皂液加到未满的皂液瓶中 应该教会患者手卫生方法 告诉患者/看护着/代理人进行手卫生的时间和方法
2016 INS《输液治疗实践标准》
Infusion Therapy Standards of Practice
2016年最新修订版本（第七版） 以循证为基础，更新输液理念 更具实际操作指导意义 以最新临床研究为依据的操作指南
2016 版《INS输液治疗实践标准》主要更新
Infusion Therapy Standards of Practice
— 外周静脉短导管：少于6天，每4小时评估一次 —中长度导管：1-4周
治疗时间（IV） —对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化技术来提高成功率 —避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900 mOsm/L 的液体
—避免使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管
中心静脉导管：PICC与CVC比较
2016 INS《输液治疗实践标准》概述
Infusion Therapy Standards of Practice

套、护目镜和能覆盖全身的孔巾)
– 含葡萄糖酸洗必泰的使用（作为皮肤杀菌剂） – 穿刺点的最佳选择
– 必须每日检查中心静脉导管等，以减少CRBSI.
• 在置入中央血管通路装置时，护士应该使用一个核查 清单，来确保符合无菌的技术和操作流程
来源：2011版INS指南 S14
11
感染预防和安全依从性
• 个人防护：在所有可能使护士暴露于血液和体液之下 的输液程序中，应该使用标准的防护措施，并穿戴相 应的个人防护设备。
4
循征列表
证据体 的强度 I
IA/P Ⅱ III
Ⅳ
证据的描述
随机对照试验或者至少3个设计良好的RCTs证据为基础的Meta分析，系统文献回 顾 包括在撰写期间，所掌握到的解剖学、生理学和病理学方面的事实进展 2个RCTs，2个或者更多的多中心，非随机或者前瞻性研究设计的系统文献回顾 1个RCTs，多个不随机的的临床试验或专注一个问题的多个研究；包括2个或更 多的设计良好的实验室研究 设计良好的准试验设计的研究，病例对照研究，群组研究，相关研究，时间序 列研究，描述性和定性研究的系统性文献回顾和心理测量学研究；包括一个设 计良好的实验室研究
– 推荐血管：上肢的背侧和内侧面，包括掌背静脉、 头静脉、贵要静脉和正中静脉。
– 注意事项：要避开距离手部大约 4-5 英寸的侧表面， 避免产生疼痛和对桡神经的损害 。
• 儿童患者：
– 推荐血管：首选手部、前臂、 肘前，腋以下的上臂； 以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手指的血管。
– 注意事项：要避开手腕的内侧面，避免产生疼痛和 对桡神经的损害 。
2011版ins指南s5242输液工具外周留置针生理盐水2ml成人生理盐水2mlpicccvc生理盐水3ml生理盐水5ml010uml肝素盐水3ml010uml肝素盐水5ml隧道式导管生理盐水5ml100uml肝素盐水5mlport生理盐水5ml100uml肝素盐水5ml透析导管生理盐水5ml1000uml肝素盐水5ml对于新生儿患者由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异所以冲洗液和或封管液均不应含有防腐成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后都应使用不含防腐剂的09氯化钠溶液美国药典封冲封管指导意见来源

标准40. 冲管和封管
脉冲式技术
1、推注的速率应相同 2、推注的力度约为每频幅约1ML为佳
标准40. 冲管和封管
使用正压冲洗技术，尽可能减少血液回流至血管通路 装 置内
– 在传统注射器内保留少量（如0.5-1毫升）冲管液，防止注射器 引 起的血液回流，或可用专用预防此类回流设计的预充式冲洗器
– 先冲管后封管、封管时夹闭和断开连接的正确的操作顺序可预防断 开连接时血液回流（顺序：封管先关闭夹，再移除注射器）
2016 INS《输液治疗实践标准》概述
《输液护理实践标准》更名为《输液治疗实践标准》
静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与 到 治疗实践中的每个临床医务人员的责任。 ——即不仅仅是护理人员的工作和责任，药剂师，医生等都有责任
【2016版】标准3. 实践范围 在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责 任医疗 保健团队之间合作 主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的 辅助护 理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员
■ 委员会共识 — 如果敷料受潮、松动和/或有明显受污染，应更换 外周短导管的敷料，至少每5 - 7天更换一次。 — 输液港每4周维护一次
标准40. 冲管和封管
Flushing 冲管
•
将输液装置中的液体、药物、血液和血液制品从血管通路装
置进入血液
–
用于评估和保持导管通畅
–
防止因溶液/药物的不相容而出现的沉淀
炎和溃疡(IV)
–
对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用
超声技术(I)
外周静脉置管首选穿刺部位变化
首选前臂
从末梢到近端

精品课件
标准4. 静疗输液团队
新增标准
适用于满足患者和医疗机构需求的服务 血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团队 (I) 为了扩展并提升证据等级，还需要更多的研究
精品课件
2016 INS《输液治疗实践标准》概述
Infusion Therapy Standards of Practice
1980, 1990, 1998, 2000, 2006, 2011, 2016 随着输液护理的科学和研究的发展和技术的进步，临床实 践因不断进 行的研究而不断发展，而《输液治疗实践标 准》为我们提供一个指导临床 实践的框架，且具有重要 循证意精义品课件
精品课件
11
2016 INS《输液治疗实践标准》更新解 读
Infusion Therapy Standards of Practice
目标
• 认识最新标准以及所做的 变化
精品课件
标准1. 患者护理
可适用于所有血管通路装置置入，维护或实施输液 治 疗的场所
实践是基于医疗机构制度，程序以及书面方案 关注患者的安全和护理质量
精品课件
13
标准2. 专科患者群体
• 新生儿和儿童患者应考虑：
识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻 苯 二甲酸二（2-乙基）己酯[DEHP]）；考虑到年龄、身高、体重或体表面积 对 给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应 ；参数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）
— INS号召临床工作人员把研究结果运用到实践中，并且结合 已有的证据和研究结果(SOP,2016)加以运用
— 花费了17年的时间将健康护理….将会建立在可依赖可信任 的证据基础上，将会满足每个个体差异化的病人需求，并且支持加强临床 有效性的新真知灼见的产生。”

一项随机对照试验表明，排除不使用固定设备的 对象，儿童患者进行PICC时缝合固定比胶带固定 发生并发症的风险更低。1-6（III）
输液装置更换
I 一般操作 II 首次和再次持续输液 III 首次间断输液 IV 肠外营养 V 静脉脂肪乳(IVFE)和其他脂类产品输注 VI血液和血制品 VII血流动力学等长度导管 III非隧道式的中心血管通路装置（CVADs） IV 外科植入的CVADs：隧道式/植入式输液港
冲洗和封闭
血管通路装置置入点护理及换药
2011年最新修订版本（第五版） 以最新临床研究为依据的操作指南 更具实际操作指导意义 以最新临床研究为依据的操作指南 中文版本由Argon公司赞助发行
循证证据等级分级说明 护理实践要求 患者护理 文档记录 感染预防及安全性投诉 输液设备介绍 血管通路装置的选择(Vascular Access Device, VAD)和放置 通路设备介绍 穿刺部位的护理和维护 输液相关并发症 其他输液相关操作 非血管通路装置 输液疗法
在以下情况考虑使用抗感染的CVAD 1,29,32,35-51（I） : 预期置管时间超过五天; 抗菌感染率（CR-BSI）居高不下； 白细胞减少症，移植，烧伤，血液透析或危重病人； 感染病人或菌血症患者导管插入或置换； 急诊插管。
适合PICC插管的血管包括贵要静脉，肘正中静脉，头静脉及肱静脉。
耐高压PICC
护士应熟知导管截面是否平齐(考虑因素如，开放还是 封闭末端；交叉管腔的存在)，应根据产品使用说明说 改变设备长度，决定设备是否需要修补。
避免使用剪刀改变导管长度。电子扫描显微镜观察显示， 使用剪刀调整外周置入中心导管(PICCs)的长度将导致 表面粗糙、不规则。若导管长度进行调整，护士应在患 者的病历中记录其长度。34,58-60（IV）