第一节食管、胃、十二指肠疾病
1、胃食管反流病（反流性食管炎）
1、发病机制：①一过性食管下端括约肌松弛，最为主要。②食管酸廓清能力下降。③胃排空延迟。④食管粘膜屏障破坏。此病与幽门螺杆菌毫无关系。
2、临床表现：典型表现烧心反酸或称胸骨后灼烧感，非典型症状为胸痛，食管外症状为咽炎、声嘶、咳嗽、吸入性肺炎。反酸出现在餐后1小时。攻击因子是胃酸和胃蛋白酶。胃酸、胃蛋白酶破坏碳酸氢盐屏障（胆汁反流的攻击因子是非结合胆盐和胰酶）
3、实验室检查：确诊选胃镜活检，主要看食管黏膜的损害程度并分级。本病是否有胃酸反流：24小时PH值监测。
4、两大并发症：①食管下段鳞状上皮被柱状上皮替代：Barrettle食管，属癌前病变应定期随访检查而不是手术。②食管狭窄。③食管溃疡。④食管腺癌
5、首选治疗抑酸：奥美拉唑（或称洛赛克、PPI），避免食用浓茶、咖啡、高脂肪食物。
2、食管癌
1、好发部位：胸中段。（颈段：咽——食管入口、胸上段：食管入口——主动脉弓、胸中段：主动脉弓——肺下静脉、胸下段：肺下静脉——贲门）
2、病理分型：髓质型（最常见），缩窄型（最容易发生梗阻），蕈伞型，溃疡型最容易发生食管气管瘘（一厚、一窄、一突出、一凹陷）。食管最常见鳞癌，最容易出现淋巴转移。
3、临床表现：①早期：早期最典型的症状，进食哽噎感。典型X线：局限性管壁僵硬②中
晚期：进行性吞咽困难。典型X线：充盈缺损、狭窄梗阻。
确诊中晚期的食管癌。
①如癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑；中晚期的食管癌，侵犯喉反。
②压迫颈交感神经——Horner综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷）；
③侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳
4、实验室检查：确诊食管镜活检。筛查：食管拉网脱落细胞学检查。
5、鉴别诊断：①贲门失弛缓征：x线：成鸟嘴状（乙状结肠扭转也会出现此征）、漏斗状。
②食管静脉曲张：X线：串珠样、虫蚀样、蚯蚓样。③食管憩室：吞咽时有咕噜咕噜声。④胃底静脉曲张：X线：菊花样。④食管平滑肌瘤：是食管肿瘤中最常见的良性肿瘤。x线：半月状切迹，绝对禁忌黏膜活检。
6、治疗：①首选手术：胸下段选弓上吻合术，余下的选颈部吻合术；②年龄70以上或身体不耐受手术者首选放疗。放疗时白细胞小于3、血小板低于80，暂停放疗。严重饮食困难先胃造瘘。
3、胃基础知识
1、胃部淋巴引流：
①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴群------小沈阳很肤浅。
②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴群-----小侠女很友善。
③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴群-----罗大佑是游侠。
④胃大弯上淋巴液引流到胰脾淋巴群----骑着一匹马来到达上海。
2、区分幽门和十二指肠的解剖标志是幽门前静脉。
4、急性胃炎
1、①急性糜烂性出血性胃炎：急性胃炎中最常见，又叫急性胃粘膜病变，发病机制是非甾体抗炎药NSAID（芬必得、布洛芬），抑制了前列腺素（保护胃黏膜）的生成。②急性胃炎又称急性HP感染性胃炎：发病机制HP感染。③应激性胃炎：Curling溃疡：烧伤引起，Cushing 溃疡：中枢神经系统疾病引起。属于特殊的急性糜烂性出血性胃炎。
2、确诊：急诊胃镜，发病24-48小时内做。腐蚀性胃炎绝对不能做胃镜。
3、治疗：PPI。
5、慢性胃炎
1、HP可以分泌黏附素和尿素酶、空泡毒素A，致病力是鞭毛。①浅表性胃炎②慢性萎缩性胃炎:A型胃炎，又称自身免疫性胃炎，跟抗内因子（VitaB12减少）和壁细胞抗体（壁细胞分泌盐酸和内因子）有关，症状：贫血（内因子减少）、盐酸明显减少，好发于胃底、胃体，只能定期输血。B型胃炎，又称多灶萎缩性胃炎，与幽门螺杆菌有关，好发于胃窦部（G细胞分泌胃泌素减低），治疗抗幽门螺杆菌。（爱看自己身体，别问为什么）③特殊性胃炎——胆汁反流性胃炎（攻击因子：非结合型胆盐和胰酶），治疗：多潘立酮加碳酸镁（达喜）。
2、病理改变：炎症（判断胃炎有无活动性看有无中性粒细胞增多）、萎缩、肠化生（不典型增生好发于胃小凹上皮，只有中度以上的不典型增生为癌前病变，一定要定期复查，重度增生做预防性手术胃粘膜切除术）。判断胃炎有无活动性看有无中性粒细胞增多。
3、实验室检查：确诊：胃镜活检：①浅表性：红白相间，以红为主，花瓣状②萎缩性：红白相间，以白为主，呈颗粒状。③看到粘膜血管透见就是萎缩性胃炎。A型确诊查抗壁细胞抗体（贫血，盐酸减少），B型确诊查胃泌素（胃泌素减少）。
4、慢性胃炎多指B型胃炎，治疗：根除幽门螺杆菌：PPI或铋剂再加两种抗生素。治疗（PKa：奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林），我国治疗一周，外国两周。
6、功能性消化不良
为非器质性病变，三大临床表现：上腹疼痛、上腹灼烧、餐后饱胀6个月以上，检查一切正常，精神因素可以使其加重。对症治疗。
7、消化性溃疡
1、发病机制：HP感染。胃溃疡的发病主要原因是保护因素减弱，碳酸氢盐屏障、前列腺素破坏，胃酸并不高，十二指肠溃疡发病原因胃酸和胃蛋白酶侵袭所致，胃酸、胃蛋白酶特别高。（G细胞分泌：胃泌素；主细胞：胃蛋白酶原；噬银细胞：生长抑素；壁细胞：盐酸、内因子。）
应激性溃疡（Curling溃疡、Cushing溃疡）最明显的症状是呕血和柏油样大便，可出现出血导致休克或贫血。
2、临床表现：节律性、周期性上腹部疼痛。上腹疼痛以年计算，可诊断为消化性溃疡。①DU：（杜十娘饿了更迷人）十二指肠溃疡饥饿疼，疼痛——进食——缓解，好发于十二指肠球部，bao（正常值3.96加减2）基础胃酸分泌量、mao（正常值15---20）最大胃酸分泌量都上升。治疗选择性迷走神经切断术。②GU：餐后疼，进食——疼痛——缓解，好发于胃窦部小弯侧胃角处。bao、mao都不高。③bao、mao明显下降见于萎缩性胃炎、胃癌。
3、并发症：（肠胃分层：黏膜、黏膜下、肌层、浆膜层）。
①上消化道出血（最常见并发症）。出血量：出现休克：（一休）1000ml；吐血：（吐你个250）200-300 ml；神志不清：（六神无主）600ml；黑便：（黑心人只认50和100）50-100ml。出血好发于十二指肠后壁出血。
②穿孔：十二指肠的好发部位是（有孔就是钱）前壁。球部前壁容易穿孔，后部容易引起大出血。穿孔后表现：压痛、反跳痛、肌紧张、板状腹、肠鸣音减弱，最特异体征是肝浊音区的缩小和消失。确诊：X线立位腹平片，示膈下有游离气体。治疗：8小时内胃大切，8小时外胃修补。修补后的体位左侧卧位。
③幽门梗阻典型症状：呕吐隔夜宿食，不含胆汁，易出现低钾低氯性碱中毒，首选检查方法盐水负荷试验，空腹下，下胃管打入700ml盐水，3小时候抽出大于350ml为阳性，典型体征振水音阳性。治疗：绝对手术适应症，胃大切。不能用抗胆碱药，会加重病情引起胃储留。
④癌变：DU绝不癌变，GU癌变，癌变率<1%。
4、实验室检查
HP
①良性溃疡粘膜皱襞集中，龛影在轮廓之外，恶性溃疡粘膜皱襞中断，龛影在轮廓之内。
②容易合并出血的溃疡有幽门管溃疡、球后溃疡、胰原性溃疡、后壁溃疡。
③抗酸剂无效的溃疡：低胃酸溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、癌性溃疡、碱性反流性胃炎。
④巨大溃疡,>2cm。球后溃疡即十二指肠降部后壁的溃疡，易出血，抗酸剂无效。幽门管溃疡：发病快，穿透快，无规律，药物无效，容易出血。
⑤促胃液素瘤（卓艾综合征）：发生在不典型部位（除了十二指肠球部），十二指肠的横空下降部（十二指肠降段、横段、空肠下段），bao（基础胃酸分泌量）大于15，或pao（高峰胃酸分泌量）大于30，可诊断为促胃液素瘤
Bao Mao 高DU侵袭因素导致
BAO MAO不高GU保护因素减弱所致
BAO MAO 下降萎缩性胃炎、胃Ca
Bao大于，15 Pao大于30 促胃液素瘤
6、内科治疗原则先抗HP再抗酸，不但促进愈合减少复发，治疗先抗HP一周，再抗酸3周。
