材料样板确认表
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材料封样表格
表4
合同材料设备样品封样明细单
合同名称：送样单位（加盖公章）：送样日期：
送样人：入库接收人：
封样确认会签栏
表5
表6
材料样板封样管理台帐（月）
表7
工程材料/构配件/设备进场申报验收单
（甲控乙供大宗未封样材料设备适用）
项目名称：材料设备名称：开箱验收时间：
填写说明：1、各单位应在接到本单后48小时内完成审核。
2、对于甲控材料由建设单位现场工程师参与验收。
3、供货单位在申报结算资料时需附上本单原件及相对应的货品价格清单备查。
4、若同批货物中有部分不合格且需降级使用，应在备注栏注明数量。
表8
甲供设备材料验收单
记录编号：
项目名称：材料设备名称：验收时间：
填写说明：1、各单位应在接到本单后48小时内完成审核。
2、高压柜、低压柜、变压器、发电机、水泵、口径大于80的
阀门必须由甲方现场工程师参与验收。
3、供货单位在申报结算资料时需附上本单原件及相对应的货品价格清单备查。
4、若同批货物中有部分不合格且需降级使用，应在备注栏注明数量。
施工样板确认表
编制依据
施工图纸和相关 技术标准
施工组织设计和 施工方案
质量管理体系和 安全生产要求
法律法规和行业 规范
施工样板名称
内容：列出施工样板的名称、规格、数量等信息 作用：方便确认施工样板是否符合要求，避免出现差错 填写要求：填写准确、清晰，不得涂改
施工部位
基础工程
主体结构
装饰装修
机电安装
施工时间
填写前请仔细阅读确认表，确保填写内容准确无误。
填写时请使用黑色或蓝色水笔，字迹清晰、工整。
填写确认表时，需按照要求逐项填写，不得遗漏或涂改。 填写完毕后，请认真核对确认表内容，确保填写内容与实际情况相 符。
审核流程
审核人：项目经理或相关部门负 责人
审核方式：现场审核或文件审核
添加标题
添加标题
添加标题
执行要求
确认表必须由项目经理签字确 认
确认表必须按照规定的格式填 写
确认表必须及时提交给相关部 门进行审批
确认表执行过程中必须进行监 督和检查
监督措施
建立完善的监督机制， 确保施工样板确认表的 执行与监督工作有序进 行。
设立专门的监督机构 或指定专人负责监督， 对施工样板确认表的 执行情况进行实时跟 踪和检查。
确认表概述
确认表填写要求
确认表执行与监 督
确认表内容
确认表审核与批 准
确认表变更与修 订
目的和用途
目的：确保施工 质量和安全
用途：用于施工 前的样板确认， 确保施工符合要 求
作用：提高施工 效率，减少返工 和浪费
价值：保障施工 项目的顺利进行 ，降低风险
适用范围
适用于施工前对施工样板进行确认 适用于施工过程中的质量检查与验收 适用于施工后对整体质量进行评估与验收 适用于对施工样板进行标准化管理
4-防水施工样板确认表(参考模板)
防水施工样板确认表
工Байду номын сангаас名称
施工单位
样板施工部位
施工时间
年月日
施工样板
做法：此处由施工单位填写设计或防水体系规定的防水做法和材料名称
检查重点：（此处提醒验收人员的验收时的重点）
防水材料进场是否送检和报验收，防水材料进场报验收文件编号：
土建结构基层是否已经完成结构蓄水试验，结构蓄水试验验收文件编号为：
基底是否清理干净土建墙面抹灰是否预留了防水足够上返高度
管道洞口是否封堵密实侧排地漏网格是否合适
结构是否降板防水反坎是否施工管道洞口处是否做了防水加强
防水涂膜厚度是否合格防水上返高度是否合格防水材料搭接处是否合格防水材料延展性是否合格防水材料黏结性如何防水层的成品保护如何
二次蓄水是否渗漏
存在问题：
数码照片：
综合验收意见
□不符合设计与规范要求，需返工整改
□符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工
□符合设计图纸，但有变更并由甲方设计部下发书面变更通知
□整改/变更意见：
验收签认
施工单位
监理单位
项目部
工程管理部门
样板验收由项目部组织，工程部协助验收，要求户型砌筑、装修、防水、铝合金安装、木门安装必须先做样板，经过验收后方可大面积施工。
工Байду номын сангаас名称
施工单位
样板施工部位
施工时间
年月日
施工样板
做法：此处由施工单位填写设计或防水体系规定的防水做法和材料名称
检查重点：（此处提醒验收人员的验收时的重点）
防水材料进场是否送检和报验收，防水材料进场报验收文件编号：
土建结构基层是否已经完成结构蓄水试验，结构蓄水试验验收文件编号为：
基底是否清理干净土建墙面抹灰是否预留了防水足够上返高度
管道洞口是否封堵密实侧排地漏网格是否合适
结构是否降板防水反坎是否施工管道洞口处是否做了防水加强
防水涂膜厚度是否合格防水上返高度是否合格防水材料搭接处是否合格防水材料延展性是否合格防水材料黏结性如何防水层的成品保护如何
二次蓄水是否渗漏
存在问题：
数码照片：
综合验收意见
□不符合设计与规范要求，需返工整改
□符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工
□符合设计图纸，但有变更并由甲方设计部下发书面变更通知
□整改/变更意见：
验收签认
施工单位
监理单位
项目部
工程管理部门
样板验收由项目部组织，工程部协助验收，要求户型砌筑、装修、防水、铝合金安装、木门安装必须先做样板，经过验收后方可大面积施工。
材料样板确认单(石材)
材料样板确认单注：1、材料板的确认仅对效果及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单一式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审查确认，可直接报建设方确认。
4、涉及效果的材料要经设计部相关人员共同确定，并以设计意见为准。
材料样板确认单注：1、材料板的确认仅对效果及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单一式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审查确认，可直接报建设方确认。
4、涉及效果的材料要经设计部相关人员共同确定，并以设计意见为准。
材料样板确认单注：1、材料板的确认仅对效果及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单一式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审查确认，可直接报建设方确认。
4、涉及效果的材料要经设计部相关人员共同确定，并以设计意见为准。
材料样板确认单注：1、材料板的确认仅对效果及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单一式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审查确认，可直接报建设方确认。
4、涉及效果的材料要经设计部相关人员共同确定，并以设计意见为准。
材料样板确认单注：1、材料板的确认仅对效果及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单一式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审查确认，可直接报建设方确认。
4、涉及效果的材料要经设计部相关人员共同确定，并以设计意见为准材料样板确认单注：1、材料板的确认仅对效果及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单一式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审查确认，可直接报建设方确认。
材料设备样品、临时样板确认表
分管领导（工程、设计、成本合约）
备注：
1、本表由甲方项目部填写并组织转单。
2、所有签字必须明确日期。
3、甲方设计管理人员要明确是否需要设计单位意见，并明确是方案还是施工图设计人员。
4、本表原件要求一式六份，甲方档案室、项目部、产品研发部、成本合约部，监理、施工单位各存一份。
附件（样品材料照片）：
材料设备样品、临时样板确认表
编号：
工程名称
专业
报审单位
选定的材料设备、临时样板
（要求有品牌、规格型号、施工工艺、单价、工程量、总价等，如内容较多请另附文件）
施工单位
总工/技术负责人
项目经理
监理单位
总监理工程师
设计单位（如需要）
设计师
建设单位
项目现场工程师
品研发部负责人
备注：
1、本表由甲方项目部填写并组织转单。
2、所有签字必须明确日期。
3、甲方设计管理人员要明确是否需要设计单位意见，并明确是方案还是施工图设计人员。
4、本表原件要求一式六份，甲方档案室、项目部、产品研发部、成本合约部，监理、施工单位各存一份。
附件（样品材料照片）：
材料设备样品、临时样板确认表
编号：
工程名称
专业
报审单位
选定的材料设备、临时样板
（要求有品牌、规格型号、施工工艺、单价、工程量、总价等，如内容较多请另附文件）
施工单位
总工/技术负责人
项目经理
监理单位
总监理工程师
设计单位（如需要）
设计师
建设单位
项目现场工程师
品研发部负责人
通风工程质量样板验收表格
通风工程质量样板验收表格
项目信息
- 项目名称：
- 施工单位：
- 建设单位：
质量验收标准
- 通风工程符合国家有关法规和标准要求。
- 施工过程中采用了合理有效的工艺和材料。
- 通风系统运行稳定，能够满足设计要求。
验收内容及要求
1. 施工图纸核对
- 确认施工图纸与实际施工一致。
- 确认施工图纸符合设计要求和标准。
2. 材料验收
- 验收通风材料是否符合规范和质量要求。
- 验收通风设备是否达到设计要求和性能指标。
3. 施工过程验收
- 验收通风系统施工过程中的工艺措施是否按要求进行。
- 验收系统安装是否牢固、密封性好。
- 验收管道布置是否合理、平直。
4. 系统运行验收
- 验收通风系统启动是否正常。
- 验收系统运行能否满足设计要求。
- 验收系统噪音是否低于规定值。
- 验收系统风速和风量是否稳定可靠。
5. 技术文件验收
- 验收通风工程的施工、调试和维护记录是否完备。
- 验收通风系统的操作说明书是否齐全。
验收结果
- 符合要求：√
- 不符合要求：×
验收结论
经验收，该通风工程质量符合要求，可以投入使用。
验收人员
- 日期：
- 验收人员：
- 监理人员：。
材料封样表格
表 4合同材料设备样品封样明细单合同名称：送样单位（加盖公章）：送样日期：序号样品名称样品编号品牌、型号规格、特性备注12345678910111213送样人：入库接收人：封样确认会签栏监理单位：设计、顾问单位：建设单位设计部：建设单位项目部：建设单位成本部：建设单位领导：第1 页,共 12 页表 5材料设备样板封样签材料设备样板封样签样板编号：样板编号：工程名称： 工程名称： 样板名称： 样板名称： 样板规格：样板规格：样板产地；样板产地；送样单位（盖章）：送样单位（盖章）：承诺：此样品为我公司所送，保证工程中所使承诺：此样品为我公司所送，保证工程中所使用 用材料与样品一致。
材料与样品一致。
联系人： 电话：联系人： 电话：监理确认：监理确认：设计师 /顾问确认：设计师 /顾问确认：建设方设计部： 建设方设计部： 建设方工程部： 建设方工程部： 其他人员：其他人员： 封样日期：年月日封样日期：年月日材料设备样板封样签材料设备样板封样签样板编号：样板编号：工程名称： 工程名称： 样板名称： 样板名称： 样板规格：样板规格：样板产地；样板产地；送样单位（盖章）：送样单位（盖章）：承诺：此样品为我公司所送，保证工程中所使承诺：此样品为我公司所送，保证工程中所使用 用材料与样品一致。
材料与样品一致。
联系人： 电话：联系人： 电话：监理确认：监理确认：设计师 /顾问确认：设计师 /顾问确认：建设方设计部： 建设方设计部： 建设方工程部： 建设方工程部： 其他人员：其他人员： 封样日期：年 月日封样日期：年月日材料设备样板封样签材料设备样板封样签样板编号：样板编号：工程名称： 工程名称： 样板名称：样板名称：样板规格：样板规格：样板产地；样板产地；送样单位（盖章）：送样单位（盖章）：承诺：此样品为我公司所送，保证工程中所使承诺：此样品为我公司所送，保证工程中所使用 用材料与样品一致。
材料与样品一致。
联系人： 电话：联系人： 电话：监理确认：监理确认：设计师 /顾问确认：设计师 /顾问确认：建设方设计部： 建设方设计部： 建设方工程部： 建设方工程部： 其他人员：其他人员： 封样日期：年 月日封样日期：年月日第2 页,共 12 页表 6材料样板封样管理台帐（月）项目名称：编号：序号样品名称厂家型号使用部位样品编号封样日期备注制表人：审核人：日期：第 3 页,共 12 页--学习资料分享----表7工程材料 / 构配件 / 设备进场申报验收单（甲控乙供大宗未封样材料设备适用）项目名称：材料设备名称：开箱验收时间：施工（供货）单位( 盖章 ) ：报验人：负责人：材料设备名称型号规格小计数量备注验收结果：1 、合格□ 2 、不合格□验收人员会签：监理单位：设计、顾问单位：建设单位项目部：建设单位成本部：建设单位设计部：不合格处理：1、退货□ 2 、降级使用□3、违约索赔□ 4 、单价下调□总经理批准：备注：降级使用须经项目部经理、设计管理部审批同意：公司总经理意见：项目部意见：成本管理部意见设计管理部意见：填写说明： 1、各单位应在接到本单后48 小时内完成审核。
砌体工程质量样板验收表格
□符合设计和规范验收要求，样板通过，可以大面积展开施工
□其他意见：
验收确认
施工单位
监理单位
甲方单位
5
表面平整度≤8mm
6
门窗洞口高度、宽度（±5mm）
7
外墙上下窗口位移（20mm）
8
预留孔位置，标高
9
无混砌现象（具体参照砌体固化图）
10
顶部斜砌挤紧，斜度45～60°，间歇时间≥7d
11
砌筑方法：上下错缝，内外搭接，砖柱不得采取包心砌法；转角处和纵横墙应同时砌筑，临时间断处应留斜槎，斜槎水平长度≥高度的2/3
12
二次结构：构造柱、窗台板、防水反坎等二次结构浇筑密实，不存在蜂窝、露筋、夹渣、开裂等质量缺陷
13
砌块规格统一，无缺棱掉角(缺角最长边≥3cm），无断砖；
14
原材料（砖、水泥）
其他问题或建议：
综合验收意见
□ 不符合设计与规范验收要求，样板需返工整改（或重做），重新组织验收
□样板局部进行整改，报监理验收通过后进行大面积施工
砌体工程质量样板验收表格
记录编号：
项目名称
东方红大厦
施工单位
湖南长大建设集团股份有限公司
样板施工部位
样板施工时间
序号
检查项目（允许偏差）
实测值或观感
合格：√ 不合格：×
备注
1
灰缝宽度（8,12 mm）
2
灰缝砂浆饱满度≥80％（不存在瞎缝、透缝、灰缝不密实）
3
轴线位移≤10mm
4
垂直度:（高度小于3m时，≤5mm）、（高度大于3m时，≤10mm）
□其他意见：
验收确认
施工单位
监理单位
甲方单位
5
表面平整度≤8mm
6
门窗洞口高度、宽度（±5mm）
7
外墙上下窗口位移（20mm）
8
预留孔位置，标高
9
无混砌现象（具体参照砌体固化图）
10
顶部斜砌挤紧，斜度45～60°，间歇时间≥7d
11
砌筑方法：上下错缝，内外搭接，砖柱不得采取包心砌法；转角处和纵横墙应同时砌筑，临时间断处应留斜槎，斜槎水平长度≥高度的2/3
12
二次结构：构造柱、窗台板、防水反坎等二次结构浇筑密实，不存在蜂窝、露筋、夹渣、开裂等质量缺陷
13
砌块规格统一，无缺棱掉角(缺角最长边≥3cm），无断砖；
14
原材料（砖、水泥）
其他问题或建议：
综合验收意见
□ 不符合设计与规范验收要求，样板需返工整改（或重做），重新组织验收
□样板局部进行整改，报监理验收通过后进行大面积施工
砌体工程质量样板验收表格
记录编号：
项目名称
东方红大厦
施工单位
湖南长大建设集团股份有限公司
样板施工部位
样板施工时间
序号
检查项目（允许偏差）
实测值或观感
合格：√ 不合格：×
备注
1
灰缝宽度（8,12 mm）
2
灰缝砂浆饱满度≥80％（不存在瞎缝、透缝、灰缝不密实）
3
轴线位移≤10mm
4
垂直度:（高度小于3m时，≤5mm）、（高度大于3m时，≤10mm）
主材辅材材料确认单
片
20
##
焊接法兰
DN165
片
4
##
焊接法兰
DN65
片
6
##
焊接法兰
DN50
片
6
##
焊接法兰
DN25
片
4
##
沟槽法兰
DN200
片
24
##
沟槽法兰
DN150
片
83
##
沟槽法兰
DN100
片
28
##
沟槽法兰
DN80
片
83
##
转换法兰
DN150
片
26
##
转换法兰
DN100
片
78
##
转换法兰
DN80
片
20
##
沟槽三通
##
沟槽三通
##
沟槽三通
##
沟槽三通
##
沟槽正三通
##
沟槽正三通
##
沟槽正三通
##
正三通
##
正三通
##
正三通
##
正三通
##
正三通
##
正三通
##
斜三通
##
斜三通
##
机械三通
##
机械三通
##
机械三通
##
机械三通
##
机械三通
##
机械三通
DN150*100 DN150*80 DN100*80 DN100*65 DN80*50 DN80*25 DN80*50 DN80*65 DN65*50 DN65*25 DN65*40 DN65*32 DN50*40 DN50*32 DN40*32 DN32*25 DN25*15 DN200*100 DN150*80 DN250*150 DN50*25 DN150*100 DN150*100 DN100*65 DN100*80 DN80*65 DN200*100 DN150*100 DN100*80 DN100*65
石材定样表格
封样确认表记录编号：01工程名称华侨城•农业创意博览园B区景观二标段园林景观工程合同名称合同编号施工单位四川天露园林工程有限公司样板施工部位台地乐园分区、花岛区、草海区、森林乐园、园路、景墙封样时间施工样板材料质量标准及要求：1、符合国家和地区现行的有关工程与建筑设计的各类规范、规定、通则及标准。
2、所选用样品符合设计图纸要求。
3、所有石材不得使用染色板、仿冒劣质材料，确认的材料需具备有效正式检验报告。
未提供检验报告前不得擅自施工，如擅自施工所造成后果由施工单位自行负责。
4、样品经正式检验报告确认后必须先做样板，经过验收确认后方可大面积施工。
5、样板现场施工过程如与封样存在差异，建设单位须于三个工作日自行整改并承担相应违约责任，如三个工作日内未整改，成都华侨城黄龙溪投资发展有限公司有权对与封样存在差异材料进行全权处理，所产生公事费用由建设单位承担。
6、所有材料除图纸特别要求外不得有锐角。
备选材料一：芝麻灰机切面备选材料二：芝麻灰机切面备选材料三：芝麻灰机切面封样确认表记录编号：02施工样板材料质量标准及要求：1、符合国家和地区现行的有关工程与建筑设计的各类规范、规定、通则及标准。
2、所选用样品符合设计图纸要求。
3、所有石材不得使用染色板、仿冒劣质材料，确认的材料需具备有效正式检验报告。
未提供检验报告前不得擅自施工，如擅自施工所造成后果由施工单位自行负责。
4、样品经正式检验报告确认后必须先做样板，经过验收确认后方可大面积施工。
5、样板现场施工过程如与封样存在差异，建设单位须于三个工作日自行整改并承担相应违约责任，如三个工作日内未整改，成都华侨城黄龙溪投资发展有限公司有权对与封样存在差异材料进行全权处理，所产生公事费用由建设单位承担。
6、所有材料除图纸特别要求外不得有锐角。
备选材料一：芝麻灰自然面备选材料二：芝麻灰自然面备选材料三：芝麻灰自然面材料确认意见选用□备选材料一□备选材料二R 备选材料三验收签认华侨城设计部华侨城工程部华侨城成本部监理单位施工单位其他相关人员封样确认表记录编号：03工程名称华侨城•农业创意博览园B区景观二标段工程合同名称合同编号施工单位四川天露园林工程有限公司样板施工部位台地乐园分区、花岛区、草海区、森林乐园、园路封样时间施工样板材料质量标准及要求：1、符合国家和地区现行的有关工程与建筑设计的各类规范、规定、通则及标准。
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供应商名称
送样单位/部门
收样单位/部门
样品确认内容
序号
样品名称
*******有限公司 样品确认表
送样人及联系电话
规格型号 单位
数量
品牌
样品确认描述:
判定：合格 不合格
确认人：
Hale Waihona Puke 日期：备注：1、样品符合要求，确认人签字后将此表格传回给送样部门，样品由综合运营中心、设计品管中 心存查。
2、如样品是由项目和甲方确认的，确认单或联系单须发一份给运营中心、设计中心、供应链备案，样 品是实物上签字确认的，拍实物照片发运营中心备案。