临床执业医师考试儿科学考点串讲：小儿结核

第九单元结核病第一节概论定义：结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病。

全身各个脏器均可受累，但以肺结核最为常见。

一、病因结核菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。

对人类致病的结核菌主要为人型和牛型两种，丽者是对人类结核病的主要病原体。

呼吸道为主要传染途径; 少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者极少见。

二、结核菌素试验1.小儿结核病中免疫与变态反应的概念是考试重点。

儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要•机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。

机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致頌T细胞介导的，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。

结素反应的局部炎症主要山于致敏淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，使身体组织对结核菌及其代谢产物产心迟发性变态反应。

【助理】•小儿初次感染结核分支杆菌4〜8周后，关于免疫与变态反应的概念，错误的是(2004-2-78)A.4〜8周后产生迟发型变态反应B.4〜8周后获得一定的免疫力C.免疫与变态反应均属细胞免疫D.免疫为体液免疫，，变态反应属丁•细胞免疫E.免疫及变态反应同时存在答案：E 应为D2.结核菌素试验结核菌素试验可测定受试者是否感染结核菌。

考试的重点：考察结核菌素试验阳性反应最早出现的时间。

小儿受结核感染4〜8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。

以下斜体部分试题综合分析：11小儿初次感染结核菌至产牛变态反应的时间是(2003)A 2〜3天B 4〜6天C 7〜12天D 2〜3周E 4〜8周答案:E (2003)【执业2002、03、04］试题几乎完全重复。

（一）试验方法：48〜72小时观测结果，以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均肓径判断反映强度。

考试的重点：考察小儿结核菌素试验结果观察的时间的试题。

接种E介苗示，硬结肓径多为5〜9 mm,硬结颜色浅红，硬结质地较软、边缘不整，阳性反应持续时间鮫短，2—3天即消失。

2012年临床医师《儿科》辅导小儿结核病的诊断与鉴别诊断（1）病史结核接触史，卡介苗接种史，既往结核病史。

（2）临床表现（3）脑脊液检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后有薄膜形成，涂片检查白细胞多在（50～500）×106/L，分类以淋巴细胞为主，核菌检出率较高。

急性进展期、脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞可>1000×106/L，其中1/3病例以中性粒细胞为主。

糖量和氯化物均下降为结脑的典型改变（糖：2.8（儿童下限）～5（婴儿上限）mmol/L；氯化物：110（婴儿下限）～127（儿童上限）mmol/L），蛋白量增多，一般多在 1.0～3.0g/L.脑脊液查到结核菌是诊断结脑可靠的依据。

（4）X线检查（5）CT检查小儿精神发育迟缓精神运动发育迟缓是一种慢性神经病学的障碍。

病人的智商低于正常平均值的两个标准差（即低于70）。

不同的临床表现反映了大脑损伤的部位及严重程度。

在神经发育的任何一个领域不能出现与年龄相应的发育顺序，都应引起高度重视，并及时检查。

引起智力低下的病因大致可概括为两类：（1）生物医学原因如各种遗传病、获得性疾病、损伤等。

在生物医学因素中，各种原因的脑损伤、缺氧、围生期其他异常、中枢神经系统感染或中毒、先天性和遗传性疾病都占有重要地位。

在出生前诸因素中，以遗传性疾病所占比例较多，其他如畸形、宫内感染、围生期异常、妊娠中毒症，胎盆机能不全、糖尿病、高血压、严重贫血、癫痫、遗传性疾病、内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）、TORCH、败血症等也很重要，产时各因素中，产伤、窒息、颅内出血、羊水过少或过多、羊水异常、脐带绕颈或打结、产程中孕妇用过量镇静药等最多见，出生后原因主要是生后获得性疾病，如感染、外伤、中毒、营养不良等，其他如窒息、颅内出血、HIE、产伤、头颅血肿、核黄疽、早产儿、极低体重儿等。

（2）社会心理原因由于生后长时期处于社会文化环境不良和心理创伤所引起。

《儿科学》结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。

常在结核原发感染后一年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。

多见于3岁内婴幼儿，约占60％。

一、病理结核性脑膜炎：中期(脑膜刺激期)可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。

结核性脑膜炎最常受累的是颅神经这一考点。

【执业2002】3.结核性脑膜炎常侵犯或最常受累的颅神经是A 动眼神经B 面神经C 视神经D 听神经E 外展神经二、临床表现：（考试重点）结脑大多起病较缓慢，病程分为三期：(一)早期(前驱期)约l～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。

和精神状态的改变.可有结核中毒症状:临床可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。

年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。

（不出现反复惊厥）1.小儿结核性脑膜炎的早期临床表现是（2001,2002）A 前囟饱满B 性格改变C 惊厥D 意识模糊E 脑膜刺激征7.结核性脑膜炎早期症状的特点不包括A 表情淡漠，好哭，嗜睡B 低热，盗汗，食欲减退C 便秘，性情改变D 头痛，呕吐E 反复惊厥(二)中期(脑膜刺激期)约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。

此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囟膨隆。

颅神经障碍可出现。

最常见到面神经、动眼神经和外展神经瘫痪。

(三)晚期(昏迷期)约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁发作阵挛性或强直性惊厥，颅内压增高症状更为明显，可呈角弓反张，终因呼吸及心血管运动中枢麻痹脑疝而死亡。

三、诊断(一)病史。

(二)临床表现。

(三)脑脊液检查常规检查：结核性脑膜炎：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后有薄膜形成，涂片检查结核菌检出率较高。

白细胞多在(50～500)×106／L，分类以淋巴细胞为主，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1．0～3．0g／L。

儿科住院医师：小儿结核病（最新版） 考试时间：120分钟 考试总分：100分遵守考场纪律，维护知识尊严，杜绝违纪行为，确保考试结果公正。

1、单项选择题 有关结核性脑膜炎早期诊断的要点是（ ）A.不明原因的性情改变 B.血沉增快，白细胞增高 C.低热，纳呆，消瘦，盗汗 D.结核菌素试验强阳性 E.脑膜刺激征阳性 本题答案： 2、单项选择题 男孩，6个多月。

因高热14d ，伴咳嗽、气促、食欲不振、面色苍白来院就诊，有结核接触史。

体温38．6℃，呈弛张热型，查体：浅表淋巴结黄豆大小，颈部抵抗，两肺听到细湿啰音，肝肋下3．5cm ，质中，脾肋下及边。

胸部X 线透视阴性。

为了明确该患儿是否患的是结核性脑膜炎，应选择下列哪项敏感、迅速且特异性高的方法（ ）A.脑脊液中糖和氯化物同时降低 B.血清抗PPD-IgG 检测 C.脑脊液PCR 方法检测结核菌 D.血清ELISA E.OT 试验1：2000检查 本题答案： 3、单项选择题 下列抗结核药中，哪种不是杀菌药（ ）A.INH B.RFP姓名：________________ 班级：________________ 学号：________________--------------------密----------------------------------封 ----------------------------------------------线----------------------C.PZAD.SME.EMB本题答案：4、单项选择题患儿，4岁半，麻疹后发热20余天，乏力、精神萎靡、盗汗，伴阵发性痉挛性咳嗽、气促，听诊肺部有少许干啰音，来院进行诊治。

若患儿胸部X线片示肺门淋巴结肿大，其首先应采用下列哪项治疗方案（）A.异烟肼+利福平B.乙胺丁醇+链霉素C.异烟肼+氨硫脲D.利福平+乙胺丁醇E.异烟肼+链霉素+泼尼松本题答案：5、单项选择题4岁女孩．近1个月来，不规则中等度发热、乏力、食欲缺乏。

（二）只有当机体免疫力减低，侵入细菌的数量多、毒力强时，才发生结核病。

结核病的患病率系指人群中感染结核杆菌后已发病者的百分数。

在2～3岁以下的小儿，未种卡介苗者的感染率，即等于其患病率。

（二）传染源和传播途径：小儿结核病的传染源，主要为成人排菌的结核患者。

与成人结核患者不同，小儿结核病往往可找到明确的传染源，如家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结核患者。

密切拉触排菌者的小儿。

其感染率与发病率均较非接触儿显著增高。

小儿结核病，主要通过呼吸道传播。

肺结核患者咳嗽时，结核杆菌随唾沫散于空气之中，或已干的带菌痰液尘埃飞扬飘浮于空气之中，当易感小儿吸入此污染空气后，在一定条件下，结核杆菌可在肺内引起感染。

其次，小儿可因饮用污染结核的未消毒牛奶、或吸吮已污染结核杆菌的手指等，通过消化道传播。

其它，如经胎盘、破损皮肤或粘膜传播者，均极少见，但经胎盘传播引起先天性结核引起先天性结核病者应予重视。

小儿结核病的护理第一节总论由结核杆菌引起的一种慢性传染病，全身各个脏器均可受累，但以原发型肺结核最常见。

严重病例可引起血行播散，发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是结核病引起死亡的主要原因。

一、病因及发病机制结核杆菌：属分枝杆菌，具有抗酸性结核杆菌结核蛋白质能使机体致敏，产生变态反应，引起疾病。

结核类脂质对细菌具有保护性，耐受力较强，冰冻1年半仍保持活力，对湿热比较敏感，经68℃20分钟或干热100℃20分钟即可灭活。

将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。

流行病学二、辅助检查（一）结核菌素试验，感染4～8周即呈阳性反应。

1.试验方法结核菌纯蛋白衍化物（PPD）0.1ml（5单位）皮内注射。

2.临床意义（二）实验室检查1.结核杆菌检查：确诊的重要依据2.免疫学诊断及生物学基因诊断3.血沉：可判断病灶是否具有活动性及可判断疗效（三）X线检查：是诊断小儿肺结核的主要方法三、预防1.控制传染源：早期发现并合理治疗结核菌涂片阳性病人2.卡介苗（BCG）接种：有效措施3.药物预防指征①密切接触开放性肺结核者。

②＜3岁未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者。

③结核菌素试验新近由阴性转为阳性。

④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者。

⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿。

⑥结核菌素试验阳性、较长时间用肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。

四、治疗原则1.一般：有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。

加强营养。

2.抗结核药物（1）用药治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程。

（2）药物种类：杀：全异烟肼（H）、利福平（R）半链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）抑：乙胺丁醇（E）药品毒副反应异烟肼周围神经炎、精神症状、皮疹、肝脏损害利福平肝脏损害、消化道反应，过敏反应、白细胞和血小板下降乙胺丁醇球后视神经炎、周围神经炎、消化道反应、肝功能损害吡嗪酰胺肝损害、尿酸血症、痛风、消化道反应链霉素Ⅷ脑神经损害、肾毒性乙硫异烟胺肝损、消化道反应、周围神经炎、过敏、皮疹、发热小丁踢球后，视力变好练听力一周、立竿见影3.化疗方案1.一般用于无明显症状的原发型肺结核，疗程9～12个月。

小儿结核病的护理第一节总论由结核杆菌引起的一种慢性传染病，全身各个脏器均可受累，但以原发型肺结核最常见。

严重病例可引起血行播散，发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是结核病引起死亡的主要原因。

一、病因及发病机制结核杆菌：属分枝杆菌，具有抗酸性结核杆菌结核蛋白质能使机体致敏，产生变态反应，引起疾病。

结核类脂质对细菌具有保护性，耐受力较强，冰冻1年半仍保持活力，对湿热比较敏感，经68℃20分钟或干热100℃20分钟即可灭活。

将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。

流行病学二、辅助检查（一）结核菌素试验，感染4～8周即呈阳性反应。

1.试验方法结核菌纯蛋白衍化物（PPD）0.1ml（5单位）皮内注射。

2.临床意义（二）实验室检查1.结核杆菌检查：确诊的重要依据2.免疫学诊断及生物学基因诊断3.血沉：可判断病灶是否具有活动性及可判断疗效（三）X线检查：是诊断小儿肺结核的主要方法三、预防1.控制传染源：早期发现并合理治疗结核菌涂片阳性病人2.卡介苗（BCG）接种：有效措施3.药物预防指征①密切接触开放性肺结核者。

②＜3岁未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者。

③结核菌素试验新近由阴性转为阳性。

④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者。

⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿。

⑥结核菌素试验阳性、较长时间用肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。

四、治疗原则1.一般：有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。

加强营养。

2.抗结核药物（1）用药治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程。

（2）药物种类：杀：全异烟肼（H）、利福平（R）半链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）抑：乙胺丁醇（E）药品毒副反应异烟肼周围神经炎、精神症状、皮疹、肝脏损害利福平肝脏损害、消化道反应，过敏反应、白细胞和血小板下降乙胺丁醇球后视神经炎、周围神经炎、消化道反应、肝功能损害吡嗪酰胺肝损害、尿酸血症、痛风、消化道反应链霉素Ⅷ脑神经损害、肾毒性乙硫异烟胺肝损、消化道反应、周围神经炎、过敏、皮疹、发热小丁踢球后，视力变好练听力一周、立竿见影3.化疗方案1.一般用于无明显症状的原发型肺结核，疗程9～12个月。

儿科知识点之结核病概述病因结核杆菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色呈红色。

结核杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人类致病的结核杆菌主要为人型和牛型两种，其中人型是人类结核病的主要病原体。

呼吸道为主要传染途径，儿童吸入带结核杆菌的唾沫或尘埃后可引起感染，产生肺部原发病灶；少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者极少见。

开放性肺结核患者是要传染源。

结核菌素试验临床意义结核菌素试验的强度判断与临床意义儿童受结核杆菌感染4-8周后，做结核菌素试验即可呈阳性反应。

结核菌素试验反应的局部炎症主要由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，使身体组织对结核杆菌及其代谢产物产生迟发型变态反应。

1.强度判断常用结核菌纯蛋白衍生物（PPD）做结核菌素试验，一般用PPDI：200稀释液0.1ml注入左前臂掌侧面中下1/3交接处皮内，使之形成直径6-10mm的皮丘，48-72小时观查结果。

测量局部硬结的横径与纵径，取其平均直径的亳米数作为判断其反应强度的标准。

硬结半均直径不足5mm为阴性（-）；5-9mm为阳性（+）；10~19mm为中度阳性（++）；≥20mm为强阳性（+++）；局部除有硬结外，还有水疱破溃、淋巴管炎及双闔反应等为极强阳性（++++）。

2.临床意义（1）阳性反应见于：①曾接种过卡介苗。

②年长儿无明显临床状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌。

③3岁以下，尤其是1岁以下儿童或未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。

年龄愈小，活动性结核可能性愈大。

④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病。

⑤由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10m增至大于10m，且增加的幅度超过6mm时，表示新近有结核感染。

接种卡介苗后与自然感染阳性反应的主要区别。

此外，非结核分枝杆菌感染也可致PPD试验阳性（假阳性反应）。

（2）阴性反应见于：①未感染过结核。

②结核迟发型变态反应前期（初次感染后4~8周内）。

临床执业医师-综合笔试-儿科-第九单元小儿结核病[单选题]1.结核病预防性化疗的疗程是A.6～12个月B.6～9个月C.12～18个月D.18～24个月E.24～30个月（江南博哥）正确答案：B参考解析：药物预防性治疗的方法INH每日10mg/kg（≤300mg/d），疗程6～9个月；或INH每日10mg/kg（≤300mg/d）联合RFP每日10mg/kg（≤300mg/d），疗程3个月。

掌握“结核病的病因、临床意义及治疗与预防”知识点。

[单选题]2.预防哪种传染病对预防结核病有较大意义A.猩红热B.肝炎C.麻疹D.菌痢E.流脑正确答案：C参考解析：麻疹、百日咳等，常常是小儿结核病的重要诱发因素。

掌握“结核病的病因、临床意义及治疗与预防”知识点。

[单选题]3.判定结核菌素皮试结果的临床意义，错误的是A.结核菌素皮试阴性可以排除结核病B.结核菌素皮试越强烈，结核病可能性越大C.年龄越小，其阳性结果临床意义越大D.有严重疾病时可以出现假阴性结果E.儿童一般阳性结果并不一定代表体内有活动性结核正确答案：A参考解析：PPD皮试阳性反应①曾接种过卡介苗；②年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿或未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。

年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；⑤由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度超过6mm时，表示新近有结核感染。

此外，非结核分枝杆菌感染也可致PPD试验阳性（假阳性反应）。

掌握“结核病的病因、临床意义及治疗与预防”知识点。

[单选题]4.小儿肺结核的肺部体征通常表现为A.常不明显B.常有哮鸣音C.常有粗湿啰音D.常有细湿啰音E.以上均不是正确答案：A参考解析：小儿肺结核患者肺部体征：一般不明显，与肺内病变不一致。

若有支气管结核，肺部可闻及痰鸣音或喘鸣音。