《病历宝典 》操作流程图

“病历宝典”电子病历系统，是我们历经五年多的时间，根据医疗卫生系统的业务需求，结合临床应用的实际情况并融合了许多该领域的专家、学者的宝贵经验，开发出的具有较高实用性，先进性和可靠性的电子病历系统。

“病历宝典”电子病历不仅实现了纸质病历的电子化储存，而且实现了病历的快速、智能、全结构化录入，全模板化管理，并且将多媒体技术融入到其中，实现了对声音，图片、影像的加工、处理、保存及回放。

同时，可以随时在网上检索、调阅和进行医学统计。

仿Word所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用：众所周知，编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点，它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否强大直接关系到电子病历系统的成败。

因为在病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工具很难完成上述要求，于是开发电子病历专用编辑器成为了必然的选择。

“病历宝典”系统中嵌入的病历编辑器是我们历时两年时间独立研发的自有知识产权的仿Word模式的病历专用编辑器。

界面友好，操作方便，所见即所得，不仅实现了Word几乎所有常用的编辑功能，同时实现了病历中医学术语的结构化存储。

1.支持文字的各项设置，如：字体名称、文字大小、粗体、斜体等。

2.支持的段落的居中、居左、居右对齐设置。

3.支持文档的列表、编号、缩进、自动换行(软回车)、段落（硬回车）、行间距和段落背景颜色设置4.支持Undo/Redo操作。

5.当段落左对齐时，支持文字右侧对齐排版（避免右侧文字参差不齐，备注：Word具有此功能，一般编辑软件不具备此功能）。

6.支持表格操作，支持合并单元格，拆分单元格，删除行，删除列，添加行，添加列，支持表格内插入简单元素、复杂元素。

表格宽度可以根据纸张宽度调整。

7.支持从Word文件中直接复制富文本，在编辑器内粘贴富文本（当需要根据医院现有WORD模板制作模板时需要）。

8.支持直接复制富文本，在Word编辑器内粘贴。

临床路径软件医生站操作流程1、进入住院医生站系统2、医生首先必须在“诊断诊疗”中填写与标准临床路径ICD-10相符合的入院诊断，在存盘后系统将自动弹出询问是否进入临床路径管理提示框，如图1。

进入选“是”，不进入选“否”（图1）3、在填写完符合临床路径诊断后，也可点击菜单，病人管理下路径准入直接进入临床路径准入界面。

如图2（图2）4、在病人图标上有“LC”标识的，标明是已进入临床路径的病人，如图5、进入临床路径准入界面后，在临床路径准入中需进行以下操作：①界面左边双击需进入路径患者的名字②在可进入标准路径中选择适合的临床路径诊断，如图3③选择进入临床路径时间：一是以病人入院时间为准，二是以其他时间为准，如图4开始填写对应每天所做的表单时间段，双击时间段后空格进行选择，如图5④选择符合进入临床路径标准的条件信息，在符合条件前打钩，如图6（图6）⑤完成以上操作后，则点击右下角进入临床路径，如图7，点击进入路径后弹出提示框，需再次确认进入临床路径，如图8（图7）（图8）6、录入临床路径医嘱信息过程中，点击左上角后，系统将直接进入临床路径医嘱选择界面，或者点击右上角选择临床路径医嘱，如图。

全界面如图9（图9）7、进入临床路径医嘱选择后，先选择所需医嘱内容，在相应选项前打钩；再选择每项内容相关联医嘱信息，如图10，选好后，点右下角确定，立即生成选中的长期医嘱和临时医嘱，如图11。

（图10）（图11）8、如医嘱本上下有临床路径以外医嘱信息，系统将在存盘后直接进入临床路径外医嘱管理界面，进入后首先在左边路径医嘱项目内容中添加相应医嘱信息项目，然后在编辑医嘱内容中填写下达路径外医嘱原因，如图12，最后双击参考数据内已下达医嘱信息，如图13；完毕后点击右下角保存即可。

（图12）（图13）9、临床路径表单诊疗工作信息录入：①点击菜单，病人管理下诊疗工作信息录入，如图14。

（图14）②双击选中相应病人，在右边临床路径表单内将未关联的已完成“诊疗工作”、“重点医嘱”项目前打钩。

医院写病历流程图模板
医院写病历流程图模板
1. 患者门诊就诊
- 患者到达医院门诊部
- 登记个人信息，包括姓名、性别、年龄等
- 填写病历表格
2. 医生初诊
- 医生根据患者病历表格进行初步分析和了解患者病情
- 进行身体检查，包括测量体温、血压等
- 针对症状进行详细询问，并记录相关信息
3. 医生完成病历
- 医生根据患者病情和症状进行诊断和治疗方案制定
- 记录患者病史、体格检查结果、初步诊断和治疗方案等信息
- 病历中需要包含患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体检结果、辅助检查结果等内容
4. 医生复诊
- 患者带着病历到医生处进行复诊
- 医生根据患者的病历进行进一步的询问和检查
- 对病情进行进一步的评估和诊断
5. 诊断结果和治疗计划
- 医生根据复诊结果确定最终的诊断，并制定最佳的治疗计
划
- 确定使用的药物、剂量和用药时长等
6. 就诊结束
- 医生将病历归档存储
- 患者结算费用并离开医院
以上是医院写病历的流程图模板，具体操作可根据实际情况进行调整。

在实施过程中，还需要保护患者隐私，遵循相关法律法规和规范，确保病历的准确性和完整性。

医院病历质量控制流程图1. 概述医院病历质量控制流程图是为了确保医疗记录的准确性、完整性和一致性而设计的。

医院病历是医生诊断和治疗的重要依据，因此病历的质量对于医疗质量和安全至关重要。

本文将详细介绍医院病历质量控制的流程图。

2. 流程图以下是医院病历质量控制的流程图：流程图中的每个步骤将在下文中详细说明。

3. 病历书写医生在接诊患者后，需要书写病历。

病历应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查结果、诊断、治疗方案等内容。

医生应使用规范的术语和表达方式，确保病历的准确性。

4. 病历审核病历审核是确保病历质量的重要环节。

医院应设立专门的病历审核部门或委员会，由经验丰富的医生和专家组成。

审核人员应对病历进行全面的审核，包括病历的完整性、准确性和一致性。

他们应检查病历中的关键信息是否正确填写，是否存在遗漏或错误。

5. 病历修订如果在审核过程中发现病历存在问题，审核人员应及时与医生沟通，提出修订意见。

医生需要根据审核人员的建议对病历进行修订。

修订后的病历应重新提交给审核人员进行再次审核。

6. 病历归档审核通过的病历应归档保存。

医院应建立完善的病历归档系统，确保病历的安全和可追溯性。

病历应按照患者的基本信息进行分类和编号，便于查找和管理。

7. 病历质量监测医院应定期进行病历质量监测，以评估病历质量控制的效果。

监测人员应从病历归档系统中随机选择一定比例的病历进行抽查。

他们应检查病历的完整性、准确性和一致性，并记录下发现的问题和改进的意见。

8. 病历培训医院应定期组织病历培训，以提高医生的病历书写水平和质量意识。

培训内容可以包括规范的病历书写要求、术语的使用、病历审核的方法和技巧等。

培训可以通过讲座、研讨会、案例讨论等形式进行。

9. 病历质量改进根据病历质量监测的结果和病历培训的反馈，医院应及时采取措施改进病历质量。

改进措施可以包括加强病历审核的力度和频率、提供更好的病历书写工具、加强医生的培训等。

10. 结论医院病历质量控制流程图是确保病历质量的重要工具。

医院病历质量控制流程图病历质量控制是医院管理中非常重要的一个环节，它关乎医疗服务质量和患者安全。

下面是医院病历质量控制的标准格式文本，详细介绍了医院病历质量控制的流程图及相关内容。

一、病历质量控制流程图病历质量控制流程图主要包括以下几个环节：病历书写规范、病历审核、病历评审、病历反馈和病历改进。

1. 病历书写规范病历书写规范是保证病历质量的基础，医院应制定相关的病历书写规范，明确病历的基本要求和规范格式。

医生在书写病历时应注意以下几点：- 确保病历的完整性，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

- 使用规范的医学术语和缩写，避免使用含糊或者不明确的词语。

- 病历应具有逻辑性和联贯性，避免浮现矛盾或者重复的内容。

- 病历应有明确的日期、时间和医生签名，确保病历的真实性和可追溯性。

2. 病历审核病历审核是对病历的内容进行审核和检查，确保病历符合规范要求和医学常识。

医院应设立专门的病历审核部门或者委员会，负责对病历进行审核。

病历审核的主要内容包括：- 病历的完整性和准确性，包括病史采集的全面性和准确性。

- 病历的逻辑性和联贯性，避免浮现矛盾或者重复的内容。

- 病历的医学术语和缩写的正确性，避免使用含糊或者不明确的词语。

- 病历的日期、时间和医生签名的完整性和真实性。

3. 病历评审病历评审是对病历质量进行评估和分析，发现问题并提出改进措施。

医院应设立病历评审委员会，由专家组成，定期对病历进行评审。

病历评审的主要内容包括：- 病历的合理性和准确性，是否符合临床实际情况。

- 病历的规范性和完整性，是否符合病历书写规范要求。

- 病历的可读性和易懂性，是否能够清晰地表达病情和医生的诊断意见。

- 病历中是否存在错误或者疏漏，是否需要补充或者修改。

4. 病历反馈病历反馈是将病历的评审结果反馈给相关医生和科室，促使其改进病历质量。

医院应建立病历反馈机制，确保评审结果及时反馈给相关人员。

病历反馈的主要内容包括：- 病历评审的结果和意见，包括病历存在的问题和改进建议。

****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。

医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。

目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

质控的需求：①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。

对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。

②监控方式：自动监控、手动监控。

通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。

同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。

病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。

第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。

第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。

（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。

（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。

（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。

一、新增入院患者 (1)二、书写电子病历 (3)三、病历文档的三级审核 (5)四、系统模板的审核 (13)一、新增入院患者1、选择“新增入院患者”按钮2、在弹出的窗口中录入患者基本信息及病历信息（注：蓝色字体标注的项为必填项。

如：患者基本信息中的姓名、年龄及病历信息住院号、所属科室、主管医生、第几次入院）患者基本信息病历信息3、在所有信息录入完毕后，选择“确定”按钮，即可新增一个入院患者。

二、书写电子病历1、在左侧窗口中选择要书写病历的患者，然后在右侧窗口中选择“新建模板文档”或“新建空白文档”。

（注：“新建模板文档”与“新建空白文档”的区别：“新建模板文档”将会使用系统提供的或个人的模板来创建一份病历文档，医生根据需要稍做修改即可。

“新建空白文档”将会创建一份空白的病历文档，由医生来完成录入。

）’’’’’’’’’’’’’’’’’2、新建模板文档：如果选择“新建模板文档”按钮，出现“模板选择”窗口，如下图根据需要左侧窗口的“个人模板库”或“专家模板库”中选择合适的模板，右侧窗口中可以预览选择的模板内容。

3、确定或取消选择模板○1选择窗口右下角的“确定”按钮会完成选择模板，关闭选择模板窗口，同时弹出“刷新确认”对话框如下图，请选择“是（Y）”按钮。

系统将会完成创建病历文档。

刷新确认选择“查看文档”来打开文档。

如下图：○2选择“取消”按钮将会关闭模板选择窗口，取消模板选择。

三、病历文档的三级审核注：需要在《病历宝典》系统中启用了三级审核功能，才可进行以下操作。

由医院管理部门根据需求统一配置。

三级审核流程示意图1、申请签字（操作步骤：设置签字人员→申请签字）○1设置签字人员在医生工作站中选中需要申请审核的病历文档，在右侧窗口的“文档操作”界面中选择“文档属性”按钮，如下图：选择“保存”，在弹出的确认对话框中选择“确定”。

○2申请签字第1步完成后，选择“申请签字”按钮，如下图：注：在申请签字后，文档不能被编辑。

医院病历质量控制流程图一、引言病历是医院医疗活动的重要组成部分，对于患者的诊断、治疗和疾病预防具有重要意义。

为了保证医院病历的质量，提高医疗服务水平，医院需要建立一套科学的病历质量控制流程。

本文将详细介绍医院病历质量控制流程图。

二、流程图概述医院病历质量控制流程图主要包括病历书写、审核、归档、质量评审和改进五个环节。

下面将对每个环节进行详细描述。

三、病历书写1. 医生在接诊患者后，根据患者的病情和诊断要求，认真填写病历。

2. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

3. 病历书写应规范、准确、完整，避免错别字和模糊不清的字迹。

四、病历审核1. 医生在完成病历书写后，将病历交给专门的审核人员进行审核。

2. 审核人员应对病历的内容进行仔细审查，确保病历的准确性和完整性。

3. 审核人员还应对病历的格式、用词和语法进行检查，确保病历的规范性和易读性。

五、病历归档1. 审核通过的病历将被归档保存，以备后续使用。

2. 病历归档应按照一定的分类和编号规则进行，以方便后续查阅和管理。

3. 归档的病历应放置在专门的存档柜中，确保安全可靠。

六、质量评审1. 定期对归档的病历进行质量评审，以评估病历的质量水平。

2. 质量评审应由专门的质控小组组织，包括医生、护士和质控人员等。

3. 质量评审的内容包括病历的规范性、准确性、完整性和易读性等。

七、改进措施1. 根据质量评审的结果，制定相应的改进措施。

2. 改进措施可以包括加强医生的病历书写培训、完善病历审核制度、优化病历归档管理等。

3. 改进措施应由质控小组负责推动和监督，确保改进效果的实施和落地。

八、总结医院病历质量控制流程图是医院保证病历质量的重要工具。

通过规范的病历书写、严格的病历审核、科学的病历归档、定期的质量评审和有效的改进措施，可以提高医院病历的质量，提升医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。