糖尿病足的内科治疗ppt课件

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水凝胶敷料
优点：不粘连伤口，不破坏新生组织，能同时隔绝细菌侵 犯，抑制细菌繁殖，避免伤口感染。
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银离子敷料：纳米银敷料是将纳米级银超细颗粒 以无菌纱布、海绵等为载体的一种新型抗感染银 离子敷料，具有抑制细菌生长，促进创面愈合作 用。常用于湿性合并感染的创面。
藻酸盐敷料：是一种对创面的愈合有促进作用的 新型水胶体敷料，在接触到伤口渗液时，会变成 凝胶状，对于渗出性的创面具有高度的渗液吸收 和保持能力。适合于渗液量大的伤口。
一项荟萃分析报道，高压氧作为糖尿病足溃疡的 辅助治疗，可使伤口愈合率从48%升至76%，使 截肢率从45%降至19%。但高压氧治疗有气压伤、 氧中毒、减压病等不良反应，其治疗作用还需更 多严格的随机对照试验来验证。
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抗感染治疗
糖尿病足感染的诱发因素包括水疱、烫伤、剪伤、 外伤、足癣、自发水疱等。感染可以是浅表的， 也可是深层的。感染和多药耐药可影响溃疡程度、 疗效和预后。
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银离子敷料 藻酸盐敷料
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含生长因子敷料：正常创面愈合过程中，生长因 子具有促进细胞迁移，加速细胞再生等重要作用。 难愈创面经控制血糖、局部清创、抗感染等正规 治疗3周以上仍无好转，可考虑使用含生长因子敷 料。临床常用的生长因子是重组人血小板源性生 长因子和表皮生长因子。
Smiell等发现使用含有重组人血小板生长因子 (rPDGF)的特殊敷料能使糖尿病足溃疡愈合率比对 照组增加39%。Steed给予糖尿病神经性溃疡患者 PDGF治疗20周后，发现足溃疡的愈合率(50%)明 显高于安慰剂组(36%)。
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改善足部循环的治疗 抗感染治疗 坏疽局部治疗 控制血糖 营养神经的治疗 造血干细胞移植治疗 支持及对症治疗

改善足部循环的治疗
血管病变是糖尿病足的重要病理基础。可以采用静 脉滴注扩张血管和改善血液循环、防止血栓形成的 药物。这些药物包括前列腺素E1、山莨菪碱、肝素， 以及口服阿司匹林、双嘧达莫、西洛他唑、复方丹 参、川芎嗪等，根据病情可选用一种药物和2或3种 药物联合应用。静脉滴注一般2周为一个疗程，亦可 根据病情适当延长治疗时间。
糖尿病足感染的细菌谱随时间变迁而改变。研究 发现[1]，糖尿病足感染中革兰阳性菌感染率逐年 下降，革兰阴性菌感染率逐年上升，对大部分抗 生素敏感；绿脓杆菌感染明显减少，金黄色葡萄 球菌中MRSA比例逐年增加，真菌感染比例有所升 高。
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抗感染治疗的抗生素应根据所怀疑的菌属、感染 部位的特征、损伤史、患者总体情况等因素进行 选择。推荐使用头孢菌素为经验治疗的首选药物， 然后根据药敏实验来修改用药方案，也可根据临 床经验选择其他抗生素。
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前列腺素E1（前列地尔）：治疗糖尿病能够迅速 改善糖尿病患者周围血管管径、血流量和相关症 状，有良好治疗作用。10μg/d静脉输注，20 d为1 个疗程。
贝前列素钠：首个口服的前列环素衍生物。一项 519例间歇性跛行患者参加的随机研究证实，服用 贝前列素钠组较安慰剂组最大行走距离增加30％ [1]。
高压氧治疗：压氧可有效改善糖尿病足患者的供 氧，加速溃疡愈合。在303.24 kPa下吸入100％纯 氧可提高组织的含氧量，降低血乳酸，并促进血 管收缩，有利于控制感染，抑制厌氧菌的生长及 其毒素的产生，并通过维持组织氧分压大于4 kPa， 使巨噬细胞带氧的杀伤活性得以发挥。
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吴汉妮等报道高压氧治疗后患者血液黏度明显下 降，血流改善明显，运动神经传导速度（MCV）、 感觉神经传导速度（SCV）有效增加，而MCV改善 更明显。
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西洛他唑：有防止血小板聚集、扩张动脉血管作 用。可以改善糖尿病患者血液的高凝状态，减少 血栓的形成，是治疗糖尿病足的理想药物之一。
康胜群等对54例糖尿病足患者进行研究发现，西 洛他唑治疗后确能明显缓解2型糖尿病患者的间歇 性跛行、静息痛、发凉或冷感的症状，增加患肢 的足背动脉血流量。
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糖尿病足创面敷料的选择：
传统敷料：纱布、棉垫等是传统敷料的代表，具 有来源广、成本低、吸收能力相对较强、部分创 面保护等作用。
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• 水凝胶敷料：水凝胶是一种不溶性的聚合体。高 达96％的含水量可保持伤口床的湿润环境，与组 织接触时可发生反复的水合作用，连续吸收伤口 的渗液。并通过水化作用使创面坏死组织发生自 溶，促进伤口清创，在糖尿病足溃疡时可以作为 外科清创的补充。 但不能用于肢端缺血引起的溃疡，其容易使干性 坏疽迅速进展为湿性坏疽，加重局部感染。
糖尿病足的内科治疗
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1999年国际糖尿病足工作组（IDF） 的定义：糖尿病足为与局部神经异常和 下肢远端外周血管病变相关的足部感染、 溃疡和（或）深层组织破坏。
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• 从糖尿病足的定义可知，糖尿病足涉及到 糖尿病、血管病变、神经病变和感染。
但在实际工作中，糖尿病足多发生在糖尿 病病史长、合并高血压、肾病、视网膜病 变等并发症和长期吸烟的患者。
已有下肢血管病变者，局部组织缺血，抗生素剂 量应加大，以保证病灶处血药浓度，对深部感染 或厌氧菌感染可联合进行高压氧治疗。
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坏疽的局部治疗
清创：首先消炎(静脉滴注广谱抗生素)使局部的
红肿消退、局限。其次在局部波动处、张力最大、 低位切开减压。三是清除隔膜，充分引流脓肿液， 分次清除坏死的组织，去除所有的失活组织和胼 胝以全面暴露伤口。怀疑厌氧菌感染者可使用过 氧化氢溶液或甲硝唑溶液冲洗。
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糖尿病足溃疡是糖尿病治疗的难题之一， 是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。糖 尿病患者中有15%~20%在其病程中发生足溃 疡或坏疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病 患者的5~20倍。
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针对糖尿病足的病理生理变化(肢端缺血、 神经病变、微循环障碍、伤口和感染)，从以 下7个方面采取有效的治疗措施：
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山茛菪碱（654-2）：山莨菪碱可降低全血黏度，降 低纤维蛋白水平，抑制血小板聚集，增加红细胞变形， 使血管腔通畅。
低分子量肝素钠：低分子量肝素钠可以灭活凝血酶， 促进血管内皮释放组织型纤溶酶原激活物(t-PA)，增 强纤溶活性，也有抑制血小板活性作用，抑制血栓形 成，但不影响血小板聚集和凝血因子Ⅰ与血小板的结 合，因此在控制血栓形成方面效果显著。