感染性腹泻病例共64页文档

腹痛腹泻的病历书写范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

肚子疼，还一个劲儿地拉肚子，从今天早上[具体时间]就开始了，拉得我都快“脱虚”了。

三、现病史。

今天早上起床的时候还好好的呢，就喝了杯凉牛奶，吃了个昨天在路边摊买的煎饼果子。

那煎饼果子当时吃着就觉得有点不太新鲜，不过我这肚子一向比较“坚强”，也没太在意。

谁知道没过多久啊，肚子就开始咕噜咕噜地叫，就像有个小动物在里面造反似的。

然后就一阵一阵地疼，刚开始还能忍，后来那疼就像拧麻花一样，越来越厉害。

跟着就开始跑厕所拉肚子了，到现在已经拉了[X]次了。

那拉出来的东西刚开始还能看出点形状，后来就全是稀水样的，就跟水龙头放水似的，根本控制不住啊。

拉的时候肚子还是疼得要命，每次拉完感觉能稍微好那么一小会儿，可过不了多久又开始疼，又得往厕所跑。

这一上午啥事儿都干不了，就光在厕所和卧室之间来回折腾了。

除了腹痛腹泻，还觉得有点恶心，但是没吐出来。

也没有发热，就是感觉浑身没劲儿，就像被人抽走了筋骨一样。

四、既往史。

以前身体还算可以，就是肠胃有点小毛病。

偶尔吃坏东西也会拉肚子，但都没这次这么严重。

没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。

就是平常比较爱吃那些小吃，像烧烤啊、麻辣烫之类的，有时候明知道不太干净，但就是管不住自己这张嘴。

五、个人史。

不抽烟，偶尔喝点酒，一般就是朋友聚会的时候喝个一两瓶啤酒。

平时工作比较忙，经常在外面吃饭，很少自己做饭。

作息也不太规律，晚上经常熬夜看手机或者打游戏，早上又得早起上班，感觉身体都被自己折腾得有点虚了。

六、家族史。

家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的疾病，像那种家族性的肠胃病之类的也没有。

七、体格检查。

1. 一般情况。

神志清楚，精神有点萎靡不振，看起来被这腹痛腹泻折磨得够呛。

体温：[测量体温数值]℃，没有发热，还算是不幸中的万幸。

感染性腹泻（感染病原不明）临床路径表单（医师版）适用对象：第一诊断为感染性腹泻（ICD-10：A09.004）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5～10天时间住院/进入路径第1天住院/进入路径第2～5天住院/进入路径第 5～10天（出院日）重点医嘱长期医嘱：■腹泻护理常规■饮食：母乳、配方奶、流质、半流质，腹泻奶□床旁隔离□有细菌感染征象，使用抗生素：头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松□有病毒感染征象，抗病毒：喜炎平、双黄连■肠道菌群调节剂(枯草杆菌多维颗粒)□胃肠粘膜保护剂(蒙脱石散)□减少肠道水分渗出（消旋卡多曲）□补锌(甘草锌颗粒)临时医嘱：□血、尿、便常规，CRP，心电图■肝肾功能，电解质■便轮状病毒检测、便培养□必要时查血气分析，根据结果纠正酸碱失衡□口服补液盐Ⅲ，按需口服□按照体液丢失及进食情况、电解质结果予静脉补液：A组：10%葡萄糖200ml；0.9%氯化钠100ml；5%碳酸氢钠15ml；10%氯化钾6ml；B组：10%葡萄糖300ml；0.9%氯化钠100ml；0.5%碳酸氢钠20ml；10%氯化钾8ml；C组：10%葡萄糖150ml；0.9%氯化钠50ml；0.5%碳酸氢钠10ml；10%氯化钾4ml；D组：10%葡萄糖100ml；0.9%氯化钠50ml；5%碳酸氢钠7.5ml；长期医嘱：■腹泻护理常规■饮食：母乳、配方奶、流质、半流质，腹泻奶□床旁隔离□有细菌感染征象，使用抗生素：头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松□有病毒感染征象，抗病毒：喜炎平、双黄连■肠道菌群调节剂(枯草杆菌多维颗粒)□胃肠粘膜保护剂(蒙脱石散)□减少肠道水分渗出（消旋卡多曲）□补锌(甘草锌颗粒)临时医嘱：□必要时复查血气分析、电解质□口服补液盐Ⅲ，按需口服□根据按照体液丢失及进食情况、电解质及血气分析结果予以液体疗法：A组：10%葡萄糖200ml；0.9%氯化钠100ml；5%碳酸氢钠15ml；10%氯化钾6ml；B组：10%葡萄糖300ml；0.9%氯化钠100ml；0.5%碳酸氢钠20ml；10%氯化钾8ml；C组：10%葡萄糖150ml；0.9%氯化钠50ml；0.5%碳酸氢钠10ml；10%氯化钾4ml；D组：10%葡萄糖100ml；0.9%氯化钠50ml；出院医嘱：□出院带药：枯草杆菌0.5g,BID；蒙脱石散1g，TID；甘草锌颗粒0.75g，BID；消旋卡多曲10mg，TID;□门诊随诊□必要时：低乳糖饮食1周10%氯化钾3ml；□发热时降温处理：布洛芬、对乙酰氨基酚 5%碳酸氢钠7.5ml； 10%氯化钾3ml；□发热时降温处理：布洛芬、对乙酰氨基酚。

腹泻病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX。

就诊日期，XXXX年X月X日。

主诉：患者主诉腹泻X天，伴有腹痛X天，粪便次数增多，量多，伴有腹部胀气不适，食欲减退，口干，口渴，体温X℃。

现病史：患者X天前开始出现腹泻，每日大便次数X次，粪便为水样便，无脓血，伴有腹痛，性质为隐痛，部位在脐周，伴有腹胀不适，食欲减退，口干，口渴，无恶心、呕吐。

未予治疗，症状无明显好转。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史，无药物过敏史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食习惯良好，无特殊接触史。

家族史：患者父母及兄弟姐妹无类似疾病史，无遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，查体合作。

体温X℃，心率X次/分，呼吸频率X次/分，血压X/XmmHg。

腹部平坦，未见蠕动波动，腹壁柔软，无压痛反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，无移动性浊音。

实验室检查：1. 大便常规，白细胞X/HP，红细胞X/HP，隐血（-），脓细胞（-），霉菌（-）。

2. 肠道致病菌培养，大肠埃希菌（-），沙门氏菌（-），霍乱弧菌（-），腺病毒（-）。

3. 血常规，白细胞计数X×10^9/L，中性粒细胞X%，淋巴细胞X%，血红蛋白Xg/L，血小板X×10^9/L。

4. 血生化，血清钠Xmmol/L，血清钾Xmmol/L，血清钙Xmmol/L，血清镁Xmmol/L，血清葡萄糖Xmmol/L。

诊断：腹泻，待查。

治疗：1. 综合护理，卧床休息，避免进食生冷油腻食物，多饮水。

2. 药物治疗，口服益生菌Xmg，每日X次，口服止泻药Xmg，每日X次。

3. 营养支持，静脉输液补液，维持水、电解质平衡。

随访计划：患者需定期复查大便常规、肠道致病菌培养，观察症状变化，密切关注病情进展。

注意事项：1. 饮食宜清淡，忌生冷油腻食物。

2. 保持室内空气清新，保持室内清洁卫生。

3. 避免接触传染源，勤洗手，避免交叉感染。

腹泻病历范本患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：35岁体重：70kg主诉：患者主诉腹泻症状已持续三天，并伴有腹痛、恶心、呕吐等不适感。

现病史：患者三天前开始出现腹泻症状，伴随腹痛感，腹泻次数约为每天6次，大便量中等，呈水样或稀糊样，无粘液、血丝等异常现象。

腹痛定位于脐周，为阵发性胀痛，不放射至其他部位，休息后稍有缓解，但再度进食后症状加重。

恶心、呕吐出现频率较低，并无特殊诱因。

体温正常，无寒战、发热等症状。

既往史：无药物过敏史。

患者没有手术史，无慢性病史。

家族史：无家族性疾病史。

个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

日常饮食规律，注意膳食卫生。

体格检查：患者血压正常，体温37℃，心率正常，腹部触诊可发现轻度压痛，无明显包块及肿物。

辅助检查：1. 血常规检查：白细胞计数略高于正常参考范围，血红蛋白和血小板计数正常。

2. 大便常规检查：大便隐血试验阳性，大便培养分离出致病菌。

3. 肠镜检查：结肠粘膜水肿、充血，可见溃疡病灶。

初步诊断：腹泻，疑似感染性肠胃炎，需进一步明确致病菌种类。

处理计划：1. 给予患者足够的休息，保持充足的水分摄入。

2. 使用药物进行治疗，包括抗生素和止泻药物。

3. 改善饮食结构，选择易消化的食物，并避免刺激性食物摄入。

4. 加强个人卫生习惯，勤洗手，保持环境清洁。

预后与随访：患者根据医生的治疗方案进行治疗，症状逐渐缓解。

需定期进行随访，观察症状变化，必要时进行复查并调整治疗方案。

小结：根据患者的病历资料及辅助检查结果，初步诊断为感染性肠胃炎。

治疗方案包括休息、药物治疗以及改善饮食结构等综合措施。

预后良好，需注意个人卫生，定期随访并调整治疗方案。

以上内容仅供参考，具体治疗仍需在医生指导下进行。

感染性腹泻入院记录主诉：腹泻20余天伴咳嗽2天。

现病史：患儿于入院前20余天无明显诱因出现腹泻，大便每日5次，为黄色稀水便，量不多，无脓血，近2天伴咳嗽，为阵发性单声咳，无痉挛性咳嗽及犬吠样咳嗽，有痰，无喘息，无发热及抽搐，无呕吐及皮疹，当地口服药物(“头孢克肟”、“双黄连”、“枯草杆菌”及“蒙脱石散”量不详）效果不佳而入院，患儿精神可，进奶可，尿量正常。

个人史：母孕期健康情况：健康。

孕龄：足月。

分娩时情况：顺产。

出生时情况：无窒息。

发育史：出生时体重：3.1 Kg，抬头：2月，翻身：5月，独坐：（-），行走（-），说话（-），出牙：5月。

喂养史：人奶√牛奶混合其他乳品代乳品8-9 次/日，断奶：，辅食：五月增加米粉、蛋黄目前饮食主食：母乳。

副食（-）。

既往史：平时健康情况：健康，否认食物药物过敏史及传染病接触史。

曾否患过：麻疹（-）水痘（-）腮腺炎（-）百日咳（-）肝炎（-）其他：（-）预防接种：卡介苗1次婴儿瘫3次麻疹0次百白破3次肝炎2次其他：（-）家族史：父健康情况：健康。

母健康情况：健康。

母孕次数：G2P2。

其他人健康情况：健康。

家族遗传病史：否认有家族遗传病史。

以上病情属实，监护人或其代理人已阅，签字为证：体格检查T：36.9℃P：100 次/分R：30 次/分体重：6 kg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型，自主体位，精神反应好，呼吸平稳,无脱水貌。

皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。

淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。

头部：颅骨无畸形，前囟平坦，约1.5×1.5cm大小，头皮完整，毛发黑，分布均匀。

眼：眼睑无凹陷，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。

瞳孔等大正圆，对光反射存在，眼球运动自如。

耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。

鼻：鼻腔通畅，鼻搧（-）。

口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。

咽充血，扁桃体无肿大。

颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。