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针灸科住院病历范文【病历】。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，针灸科床号，301。
主诉，右腰痛半年，加重1周。
现病史，患者自述右腰部疼痛半年余，间断发作，无明显诱因，疼痛性质为隐痛，伴有酸胀感，活动后加重。
近1周来疼痛加重，伴有右下肢放射痛，伴有麻木感，夜间睡眠受影响。
无发热、无恶心、无呕吐。
无大小便异常。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史，饮食起居无异常。
体格检查，患者面色苍白，自主呼吸，心率80次/分，血压120/80mmHg，体温36.5℃。
右腰部有明显压痛，右下肢肌力减弱，右下肢酸痛明显，右下肢腓肠肌反射减弱。
辅助检查，腰椎MRI示，L4/5椎间盘突出，压迫神经根。
诊断，右腰痛，腰椎间盘突出症。
治疗方案，采用针灸治疗，配合中药熏洗。
针灸治疗方案，选取足太阳膀胱经穴，如肾俞（BL23）、大肠俞（BL25）、承山（BL62）、委中（BL40）、阳陵泉（GB34）、阳关（SI3）等穴位，采用毫针，每次留针20分钟，每周3次，连续治疗4周。
中药熏洗方案，采用艾叶、红花、川芎、当归、白芷等药物，煎煮后用布包裹患处，每日熏洗30分钟，每周5次，连续治疗4周。
观察指标，观察患者疼痛程度、活动功能、睡眠情况等。
处理过程，患者配合治疗，每次针灸治疗后疼痛减轻，右下肢酸痛感明显减轻，夜间睡眠明显改善。
出院指导，患者出院后需继续配合针灸治疗，注意休息，避免劳累，不要长时间保持一个姿势，避免久坐或久站，避免扭伤腰部，注意保持腰部温暖。
复诊时间，下周三复诊。
【签名】主治医师，李四时间，20XX年X月X日。
【总结】。
本例患者因右腰痛半年，加重1周入院，经详细检查诊断为右腰痛，腰椎间盘突出症。
采用针灸治疗，配合中药熏洗，患者症状明显改善，疼痛减轻，活动功能明显改善。
出院后继续配合治疗，预后良好。
颈椎劳伤血瘀完整病例颈椎劳伤血瘀完整病例入院记录姓名：肖家娥科室：理疗科床号：19床住院号：33211姓名：肖家娥性别：女年龄：64岁婚姻：已婚民族：汉职业：务农出生地：衡南县住址：泉湖镇入院日期：2018年8月16日10：59记录时间：2018年8月16日13：00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天。
现病史：患者自诉于四个月前劳动后出现颈部疼痛不适，疼痛呈胀痛，后颈部疼痛反复发作，疼痛放射致手臂，伴随麻木感，劳累后加重，患者未予重视，未到医院治疗。
今患者于两天前劳累后，再次出现颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。
，颈项僵直，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛。
为求治疗遂来我院门诊就诊，门诊拟“1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变”收入我科住院治疗。
起病以来，患者精神尚可，食纳可，夜寐安，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“肝炎”“结核”“伤寒”等急慢性传染病病史及密切接触史，无手术外伤史及输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无血吸虫病及疫水接触史，生活条件可，生活起居有规律，无特殊不良嗜好。
婚育史：父母均体健。
家族史：家族中无特殊遗传病史可询。
中医望、闻、切诊：神识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，行动自如，语言清晰，右侧颈部疼痛，无呻吟，气促，呕吐、太息、腹鸣之声，未闻及异常气味。
舌暗红苔微黄，津少,脉涩。
入院记录（二）体格检查：T 36.9°C P69次/分BP130/85mmHg R22次/分发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。
全身皮肤，巩膜无黄染，散在出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻腔无脓性分泌物，口唇无发绀，咽不红，双扁桃体不大。
颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双甲状腺不大。
针灸治疗病例分析
简介
本文档是对一例使用针灸治疗的病例进行分析和探讨。
通过借鉴前人经验和临床实践，我们希望可以为其他医生和患者提供一些参考和启示。
病情描述
患者为一名50岁的女性，主要症状是头痛和失眠。
头痛症状长期存在，伴随着颈部紧张和疼痛感。
失眠问题已经有数个月了，每天晚上入睡困难，经常醒来。
针灸治疗方案
我们采用了经络针灸治疗的方法。
根据患者的症状和体质，选取了穴位“太阳穴”、“风池穴”、“合谷穴”等进行刺激。
每次治疗的时间为30分钟，每周2次，连续进行了4周。
治疗效果评估
经过4周的治疗，患者的头痛和失眠症状明显减轻。
头痛感减少，颈部紧张感也有所改善。
失眠问题明显减轻，入睡时间明显缩短，夜间醒来的次数减少。
结论
针灸治疗对于本例患者的头痛和失眠问题取得了显著的疗效。
然而，针灸治疗的效果因人而异，对于其他患者可能会有不同的效果。
因此，在应用针灸治疗时，医生应该根据患者的具体情况进行综合评估，并结合其他治疗手段进行综合治疗。
参考文献
1. 张三, 李四. 针灸治疗常见病症鉴定与临床实践[M]. 北京: 科学出版社, 2018.
2. 王五, 赵六. 针灸治疗疼痛症状的机制与应用[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 2019.
以上为针灸治疗病例分析的内容。
希望对您有帮助。
XXXX康复医学科康复治疗病历姓名：XXX 性别：男年龄：46 岁诊断：脑出血；左侧偏瘫发病时间：2017-04-28 ；检查时间：2018-9-17（病后：约17个月）家庭住址：XXXXXXX 联系电话：XXXXXXX一般情况：患者神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。
现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送XXXX 医院就诊，诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。
于2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。
现患者可独立步行，生活完全自理。
既往史：患者既往应酬较多，每天饮酒约4两，烟一包，身高170cm，体重83千克，余无。
一般临床资料：生命体征稳定。
康复功能评定：1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常，左侧上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ2）肌张力（Ashworth）：右侧：正常左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级3）Lovvett：肌力评定右侧:正常左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨长短肌1级4）PROM：右侧正常左侧踝关节背伸0°5）反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均（+++）；原始反射：阳性支撑反射（+）病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）6）平衡评估：坐位/站位：Ⅲ/Ⅱ Berg评分：45分7）感觉评估：右侧正常左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常），下肢重于上肢；手指位置觉、足趾位置觉均减退。
反复促通疗法治疗脑外伤后上肢手功能障碍1例摘要】目的：观察反复促通疗法在脑外伤后上肢手功能的应用效果。
方法：患者是1名脑外伤导致左侧偏瘫的17岁男性。
针对患者左侧上肢手功能障碍，运用了常规康复治疗及肩、肘、前臂、腕、手指的反复促通疗法。
结果：患者FMA评分提高，FTHUE-HK等级提升，MBI分数提高。
结论：反复促通疗法可有效改善偏瘫患者上肢手功能，提高日常生活能力。
【关键词】反复促通疗法；脑外伤；上肢功能；手功能；病例脑外伤（traumatic brain injury）是指受到钝击伤、穿透伤或加/减速力而引起的颅脑创伤。
脑外伤后可导致运动功能障碍、感知和认知障碍、言语障碍、吞咽障碍、日常生活自理能力障碍、就业障碍等功能障碍。
【1】反复促通疗法(repetitive facilitative exercise。
RFE)是由日本的川平和美教授提出的偏瘫后运动功能恢复理念。
该方法运用高重复频率和神经诱发模式，抑制协同运动，诱发偏瘫侧肢体随意运动。
RFE为上肢及手指提供牵伸反射或皮肤-肌肉反射等刺激来提升下行运动神经的兴奋性，并让患者根据训练目标主动配合偏瘫上肢或偏瘫手的运动，从而引发患者随意运动。
【2】本文分析1例脑外伤后左侧上肢手功能障碍患者应用反复促通疗法的治疗过程及效果。
1 资料与方法1.1临床资料患者，男，17岁，因“外伤后左侧肢体乏力近六个月”入院。
入院诊断：脑外伤后遗症；左侧肢体偏瘫。
患者2018年9月15日脑外伤，期间经两次手术及药物、康复治疗，就诊时患者意识清楚，语言清晰，无饮水呛咳，不能独立行走，肌张力增高，站立时左下肢震颤明显，左上肢可抬举，联合运动明显，前臂不能旋前旋后，手指不能伸展。
患者左侧肢体乏力，严重影响日常生活，为求系统康复治疗，入住我院。
1.2治疗前评定手上肢功能：FMA: 上肢：11分。
Brunnstrom分期：左上肢Ⅲ期，左手Ⅲ期。
FTHUE-HK：3级。
MBI：76分。
XXXX康复医学科康复治疗病历姓名：XXX 性别：男年龄：46 岁诊断：脑出血；左侧偏瘫发病时间：2017-04-28 ；检查时间：2018-9-17（病后：约17个月）家庭住址：XXXXXXX 联系电话：XXXXXXX一般情况：患者神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。
现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送XXXX 医院就诊，诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。
于2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。
现患者可独立步行，生活完全自理。
既往史：患者既往应酬较多，每天饮酒约4两，烟一包，身高170cm，体重83千克，余无。
一般临床资料：生命体征稳定。
康复功能评定：1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常，左侧上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ2）肌张力（Ashworth）：右侧：正常左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级3）Lovvett：肌力评定右侧:正常左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨长短肌1级4）PROM：右侧正常左侧踝关节背伸0°5）反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均（+++）；原始反射：阳性支撑反射（+）病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）6）平衡评估：坐位/站位：Ⅲ/Ⅱ Berg评分：45分7）感觉评估：右侧正常左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常），下肢重于上肢；手指位置觉、足趾位置觉均减退。
典型病例简介——针灸科
(2010-10-08 16:03:39)
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杂谈
中风
姓名张XX 性别女出生 1963 年 5月10日年龄46岁婚姻状况已婚
以“突发右侧肢体活动不灵27天。
”之主诉于2009年12月17日入院。
患者27天前做饭时无明显诱因感头晕，无头痛，无视物旋转，遂卧床休息，四五分钟后起床接电话时出现言语不利，右侧肢体活动无力，无头痛，无恶心呕吐，无二便失禁，家人急送往岐山县医院，途中出现意识不清，小便失禁，入院测血压160/85ｍｍＨｇ，急查头颅CT：脑出血，量约20ml（未见单）随即转往XX医院，给予脱水降颅压对症支持治疗，经治疗现患者病情较前好转，但仍言语欠清晰，右侧肢体活动无力，为进一步针灸康复治疗，收住我科，现患者言语欠清晰，右侧肢体活动无力，右上肢不能活动，右下肢可抬离床面，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头痛、头晕、无心慌、胸闷，无视物旋转，饮食及睡眠可，大小便正常。
既往高血压病史一年余，血压最高为“160/95mmHg”，间断服用降压药（具体不详），血压基本平稳；否认药物、食物等过敏史。
父母早逝，否认家族遗传病史。
Ｔ36.2℃，Ｒ19次/分，Ｐ76次/分，ＢＰ140/80ｍｍＨｇ神志清，精神差，被动体位，查体合作，语言欠流利，头颅无畸形，眼球转动灵活，无震颤，睑结膜色红，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，咽反射减弱。
颈软无抵抗，心肺阴性，腹部阴性，四肢脊柱无畸形，右上肢肌Ⅰ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减弱，右侧各种腱反射稍亢进，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，左侧各种腱反射正常，双侧霍夫曼氏征（-），双侧巴彬氏征（-），
双侧查多克征（-），双侧奥本海姆征（-）右侧浅感觉减退，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。
四诊摘要：患者张XX，中年女性，素体偏胖，嗜食肥甘，既往高血压病史
一年，现言语欠清晰，右侧肢体活动无力，右上肢不能活动，右下肢可抬离床面，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头痛、头晕、无心慌、胸闷，无视物旋转，饮食及
睡眠可，大小便正常。
舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。
辨证辨病分析：患者中年女性，平素喜食肥甘之品，聚湿生痰，痰浊瘀血流串于经络之中，脉络不畅，经脉失于濡养，故见右侧肢体活动不灵，言语不利；痰浊蒙闭清窍故见头晕，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑为痰湿内盛之征，综观舌脉症，辨为风痰阻络之中风，其病位在脾、胃、脑，病属虚实夹杂之证。
初步诊断：
中医诊断：中风
中经络
风痰阻络
西医诊断：1.脑出血恢复期
2.高血压病2级
极高危险组
诊疗计划：1.Ⅱ级护理；2.低脂低盐饮食，监测血压；3.完善各项入院检查；4.中医治疗原则：利湿化痰，疏经通络针灸治疗：针刺以取足太阴脾经和足少阳胆经经穴为主，头体针结合，针用泻法，日针一次，留针30分钟，10次为一疗程，并配合远红外照射。
取穴如下：（均以右侧为主）
顶区额区颞区廉泉
手三里外关合谷血海
阴陵泉丰隆足三里
中药治疗：桑钩温胆汤加减。
5.静点改善脑细胞代谢、对症支持药物。
治疗第四天，患者诉病情较前稍有好转，右侧前臂可在床位上稍微挪动。
右下肢可抬离床面5cm左右，无右侧肩关节及右下肢疼痛。
无饮水呛咳，无吞咽困难，食纳可，二便正常，夜休可。
患者因无神志障碍，故不属于中脏腑；因无四肢厥冷等，故不诊为厥证；因无项背强直，四肢抽搐，故不诊断为痉证。
继续以针刺治疗为主，治以“利湿化痰，疏经通络”取穴如下：
顶区额区颞区廉泉
手三里（右）外关（右）合谷（右）血海（右）
阴陵泉（右）丰隆（右）足三里（右）
配合远红外照射。
指导患者良肢位摆放，扩大关节活动度，增强肌张力，继观。
治疗一个疗程，患者在家人搀扶下可缓慢行走。
右侧髋关节屈曲力量尚可。
右侧膝关节控制力量较差，无头痛，无心慌，无恶心、呕吐，食纳可二便正常，夜休可。
查体：心肺听诊阴性，右上肢近端肌力Ⅱ级。
右上肢远端肌力Ⅲ级右下肢肌力Ⅳ-肌张力可。
右侧各种腱反射稍亢进，左侧肢体肌力Ⅴ，肌张力正常，右侧浅感觉减退，舌淡红，苔薄白，脉弦滑，患者平素喜食肥甘之品，聚湿生痰，痰浊瘀血流串于经络之中，脉络不畅，经脉失于濡养，故见右侧肢体活动不灵，言语不利舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑为痰湿内盛之象。
治以“利湿化痰，疏经通络”方药以桑钩温胆汤加减。
继观。
治疗三个疗程后，言语清晰流利，右侧肢体活动较前有力，右上肢屈伸无明显受限，右手拿物力量欠佳，偏瘫步态，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头痛、头晕，无心慌胸闷，无恶心、呕吐，食纳可，夜休可，二便正常。
查体：心肺听诊阴性，右上肢近端肌力Ⅳ级，右上肢远端肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ肌张力可。
右侧各种腱反射稍亢进，左侧肢体肌力Ⅴ，肌张力正常，右侧浅感觉减退，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。
出院医嘱：1.畅情志，避风寒，低盐低脂饮食；2.遵医嘱口服药物，勤测血压；3.加强肢体功能训练；4.如有不适及时就诊。
面瘫
姓名：石XX 性别：男出生： 1966年10月22日年龄：43岁婚姻状况：已婚
以“左侧口角歪斜、眼睑闭合不全四天”之主诉于2009年1月4日入院
患者四天前受凉后出现左眼迎风流泪，无头痛、头晕等不适，家人发现其左侧口角向右歪斜，无言语不利，无半侧肢体麻木及活动不灵。
在当地门诊给予静
点液体（具体不详）症状无明显缓解，遂来我科门诊，以“面瘫”收住我科。
刻下：患者感左侧面部肌肉活动不灵，左侧闭目无力，夹食漏饮、鼓腮漏气，无明显耳后疼痛，无咳嗽、咳痰，无头晕头痛，无恶寒发热，无语言不利，无肢体麻木及活动不灵，食纳可，睡眠可，二便调畅。
既往体健，否认药物、食物过敏史及花粉过敏史。
父母体健，否认有家族遗传病史。
Ｔ：36℃Ｒ：20次/分Ｐ：74次/分ＢＰ：100/60ｍｍＨｇ神志清楚，精神可，言语清晰，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，左侧额纹变浅，眼球转动灵活，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧闭目露睛约3mm，外耳道无异常分泌物，听力无下降，无疱疹，左侧乳突轻压痛，左口角略下垂，左侧鼻唇沟变浅，人中沟稍右偏，舌前2/3味觉无减退，伸舌不偏，咽不红，扁桃体不大，咽反射存在。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。
心肺腹阴性，双下肢不肿。
四肢脊柱无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧各种腱反射存在，双侧霍夫曼氏征（－），双巴彬氏征（-），左面部痛觉正常，双侧深浅感觉对称存在，舌质淡，苔薄白，脉浮。
四诊摘要：患者石XX，中年男性，有外感史，急性起病史，刻下左侧面部肌肉活动不灵，左侧闭目无力，夹食漏饮、鼓腮漏气，无明显耳后疼痛，无咳嗽、咳痰，无头晕头痛，无恶寒发热，无语言不利，无肢体麻木及活动不灵，食纳可，睡眠可，二便调畅。
舌质淡，苔薄白，脉浮。
辨病辩证分析：患者不慎感受风寒之邪,邪气趁虚侵袭面部经络,以至气血不和,经筋失于濡养而纵缓不收，故见左侧闭目无力、刷牙漏水、鼓腮漏气，舌质淡，苔薄白，脉浮为风寒侵袭之征。
依症、舌、脉表现,辨为风寒袭络之面瘫，为本虚标实证,病位在筋脉（面部）。
初步诊断：
中医诊断：面瘫
风寒袭络
西医诊断：周围性面神经麻痹（左）
诊疗计划:
1．Ⅱ级护理；2．完善各项入院检查；3．治疗原则：疏风散寒、活血通络针刺治疗：以局部取穴及循经取穴为主,初期针用泻法，后期用补法，每日一次，留针30min,配合远红外线照射及艾灸，10次为一疗程，取穴如下（均以左侧为主）:
百会风池风府阳白
四白地仓翳风颊车
合谷太冲
中药治疗：牵正散加减
4．静点抗病毒、改善面部血液循环药物，口服营养神经药物。
5.避风寒，勿揉眼，畅情志，注意休息，加强患侧面部功能锻炼。
治疗一个疗程后患者诉无明显迎风流泪，左侧闭目有力抬眉有力，稍有挟食漏饮，鼓腮漏气，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，食纳可，二便正常，夜休可。
患者主要表现为左侧面部全部表情肌完全性瘫痪,并非仅有眼睑以下表情肌瘫痪,故不诊断为中枢性面瘫。
因耳道无异常分泌物，无耳鸣，无听力减退，故不诊断为耳源性面神经麻痹。
治疗以“疏风散寒，活血通络”为原则，取穴如下：
百会风池（双）风府（双）阳白（左）
四白（左）风池（右）颊车（右）阳白（左）
合谷（双）太冲（双）
患者现病情趋于平稳，可在原治疗基础上加强针刺力度配合面部闪罐嘱患者加强面部肌肉锻炼。
治疗十四天，患者自诉左侧面部肌肉活动灵活自如，左侧闭目有力，无夹食漏饮，无鼓腮漏气，无耳后疼痛，无咳嗽咯痰，无头晕、头痛，无恶寒发热，无心慌胸闷，食纳可，睡眠可，二便调畅。
出院医嘱：1.避风寒，勿揉眼，畅情志，注意休息，2.加强患侧面部肌肉功能锻炼；3.如有不适及时就诊。
