随访卡

肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局__徐闻______________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局_____徐闻___________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-1肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局___徐闻_____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-2肿瘤病例登记册附件7-3肿瘤病例随访卡姓名____________ 性别___________ 年龄___________档案编号______________是否本市户籍人口□ 是□ 否户籍地址：______省________市_________县/区_________ 户籍地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：是否本市常住人口□ 是□ 否常住地址：_____省_________市________县/区__________ 常住地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：目前病情□稳定□好转□恶化□其他治疗情况□未治□ 拒治□治疗中□定期医学监护卡氏评分备注：随访人签名：随访日期：_____。

个案随访表卡片编号：随访状态：□随访(第____次) □失访（这次随访终止）□查无这人（以后无需随访）《个案随访表》填表说明卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。

随访责任人不填写此项内容。

通过系统自动打印“个案随访表”或由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写至此空白处。

随访状态：假设选择“随访”，应填写随访次数，同时完成表格内容。

“失访”是指在随访期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于各类缘故此无法被随访到，随访责任人无法再了解他们的状况。

假设本人未随访到，但通过知情人或随访等方式可取得其有关信息，完成随访内容，那么不属于“失访”。

关于临时未找到但非“查无这人”的随访对象，每到既定的随访日期仍应进行随访。

“查无这人”，指第一次随访时通过量种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系均为虚假信息，而无法联系到被随访人的情形。

假设第一次随访状态确信为“查无这人”，尔后不必继续随访。

患者姓名、性别、身份证号、联系、现住地址五项内容在“艾滋病网络直报信息系统”上打印该艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“随访表”时自动生成，但执行随访人员在随访时，应进一步核实。

如发觉原记录变更、错误或空缺，应在原记录处进行更正或补充。

患者姓名：依照艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份证或户口簿记录的姓名填写，如艾滋病病毒感染者或艾滋病病人为14岁以下的未成年人，那么还应填写其家长的姓名。

性别：在相应的内容前打√。

本项内容在“艾滋病网络直报信息系统”上打印该艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“随访表”时自动生成，但随访责任人在随访时，应进一步核实。

如发觉原记录变更、错误或空缺，应在原记录处进行更正或补充。

身份证号：依照艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份证填写。

联系：每次随访都必需询问其变更情形。

应填写艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人同意提供的个人、家庭、亲戚朋友或单位号码。

现住地址：每次随访都必需询问其变更情形。

唐山市母乳喂养随访卡产妇姓名：年龄：分娩医院：唐山车城医院婴儿姓名：性别：出生日期：家庭住址：区乡镇（办事处）（村居委会）楼号：母乳喂养热线电话：凭此卡及新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡，到当地医院办理儿童预防接种证。

唐山市母乳喂养随访卡产妇姓名：年龄：分娩医院：唐山车城医院婴儿姓名：性别：出生日期：家庭住址：区乡镇（办事处）（村居委会）楼号：母乳喂养热线电话：凭此卡及新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡，到当地医院办理儿童预防接种证。

说明1、提倡纯母乳喂养，不加任何食物或饮料，禁止使用奶瓶喂养，如需要可用杯、勺喂养，并注意消毒。

2、喂养方式栏属于哪项就在哪项打√，其余栏填写实际情况。

3、（1）纯母乳喂养，指除母乳外，不给婴儿吃其他任何液体或固体食物。

（2）几乎纯母乳喂养，除母乳外，还给婴儿吃维生素，水果汁，但每天不超过1-2次，每次不超过1-2勺。

（3）80%、20-79%、20%均为母乳喂养中占的实际比例。

（4）象征性母乳喂养，指几乎不提供热量的母乳喂养说明1、提倡纯母乳喂养，不加任何食物或饮料，禁止使用奶瓶喂养，如需要可用杯、勺喂养，并注意消毒。

2、喂养方式栏属于哪项就在哪项打√，其余栏填写实际情况。

3、（1）纯母乳喂养，指除母乳外，不给婴儿吃其他任何液体或固体食物。

（2）几乎纯母乳喂养，除母乳外，还给婴儿吃维生素，水果汁，但每天不超过1-2次，每次不超过1-2勺。

（3）80%、20-79%、20%均为母乳喂养中占的实际比例。

（4）象征性母乳喂养，指几乎不提供热量的母乳喂养下面是诗情画意的句子欣赏，不需要的朋友可以编辑删除！！谢谢1. 染火枫林，琼壶歌月，长歌倚楼。

岁岁年年，花前月下，一尊芳酒。

水落红莲，唯闻玉磬，但此情依旧。

2. 玉竹曾记凤凰游，人不见，水空流。

3. 他微笑着，在岁月的流失中毁掉自己。

4. 还能不动声色饮茶，踏碎这一场，盛世烟花。

5. 红尘嚣浮华一世转瞬空。

6. 我不是我你转身一走苏州里的不是我。

肺结核患者第次入户随访记录表姓名：编号□□口-□□口□口1.本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2.编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。

4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。

5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。

6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“ ** 支／天” 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“ ** 支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX 两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

7．健康教育及培训的主要内容（1 ）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。

服用抗结核药物1 个月以后，传染性一般就会消失。

一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。

（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。

治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。

治疗费用也会大幅度增加。

如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。

（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。

肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□1填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写.同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村(居）民委员会等，具体划分为：001—099表示居委会，101—199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3。

患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得.4。

督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。

5. 家庭居住环境评估:入户后，了解患者的居所情况并记录.6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0",吸烟者写出每天的吸烟量“＊＊支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*＊支／天”2饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

7．健康教育及培训的主要内容(1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的.服用抗结核药物1个月以后,传染性一般就会消失。

一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。

（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。

治疗疗程明显延长,治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。

治疗费用也会大幅度增加。

如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病.（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。

肿瘤病例随访表
_____ ________县（区）___ 乡（街道）______________
编号：□□□□□□
ICD-10 ICD-O-3 M
一、基本信息
患者是否已知病情：是□、否□、不详□；
门诊号：；住院号：；
姓名；性别：男□、女□；出生日期：年月日；身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
年龄：周岁；民族：；文化程度：；婚姻状况：；工作单位：；
职业（具体到工种）：；联系人；联系电话：；户口地址：区（县）街道（乡）；和现住址：区（县）街道（乡）；诊断（部位）：；病理类型：；继发（转移部位）；首次诊断日期：年月日；确诊时期别：T N M ，0-Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法判定□；
诊断依据：临床□、X光□、超声波□、CT□、内窥镜□、免疫□、生化□、血片□、细胞学□、病理（继发）□、病理（原发）□、不详□；
诊断单位：；报告单位：；报告日期：年月日；报告医生：；
二、随访信息
最后接触状态：存活□、死亡□、失访□（原因：）、未知□；最后接触日期：年月日；
治疗情况：治疗□、未治疗□、不明□；
治疗方式：手术□、放射□、化学□、生物□、不明□；
治疗医院（住院号）：、、；死亡日期：年月日；生存月数：月
根本死亡：死于癌症□、死于其它□、不明□；死因ICD-10编码：；死亡地点：医院□、家中□、不详□；
撤消随访日期：年月日；撤消随访原因：死亡□、误诊□、失访□（拒访□、迁居□、外地□、失联□、其他）；
填卡日期：年月日；
随访医师签名：核查医师签名：。

基本信息健康卡号：姓名：性别健康档案编号出生日期年月日ABO血型□A □B □O □AB RH血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病____________ 家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常 2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能* 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度血脂* 总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是□气虚质1是 2倾向是□阳虚质1是 2倾向是□阴虚质1是 2倾向是□痰湿质1是 2倾向是□湿热质1是 2倾向是□血瘀质1是 2倾向是□气郁质1是 2倾向是□特秉质1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血6其他□/□/□/□/肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎6其他□/□/□/□/心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病□/□/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾1未发现 2有□其他系统疾1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食4锻炼5减体重（目标）重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差患病对家庭社会的1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月日实验室检查1无 2有服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无 2有治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量药物3：用法：每日(月) 次每次剂量康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到下次随访日期年月日随访医生签名健康指导1、指导病人正确认识坚持服药的重要性。