脑结核瘤的诊断与治疗

文献报道Ｔ2ＷＩ多呈低信号。液性中心的成 熟结核瘤Ｔ1ＷＩ显示病灶中心低信号、外围 等信号;Ｔ2ＷＩ为中心高信号,外围低信号环。 增强扫描病灶呈环形强化,有时可见多个环形强 化病灶聚集。
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多发结核瘤。图5为平扫,示幕上下多发等Ｔ1 信号,与灶周水肿分界不清;图6为增强扫描,示 多发病灶呈结节状及环状强化并存
脑结核瘤的诊断与治疗
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概述
脑结核瘤是中枢神经系统结核病的表现 形式之一,一般将直径>0.5cm以上的结核 结节称为结核瘤
在中枢神经系统结核病中,发病仅次于结 核性脑膜炎
近年来由于影象学等检查手段的进步和 全球结核感染率的回升,文献报道有增多 趋势
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概
述
脑结核瘤发病率的地区差异较大,在英、 美等发达国家仅为颅内占位性病变的 0.15%和0.18%,主要发生于AIDS等免疫 缺陷人群
而在发展中国家约占颅内占位性病变的 5%～8%。近几年国内京津沪等地区统 计,脑结核瘤约占同期颅内肿瘤的1%～ 2.5%
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概述
脑结核瘤常继发于颅外结核病灶,大多为血行播 散所引起
病灶可单发或多发,多发者约占10%～34% 主要分布于大脑皮层、皮层下和小脑,成人以幕 上病变较为多见,儿童则相反 其他少见的发生部位有脑干、硬脑膜、脑室内、 鞍区、桥小脑角、松果体区和静脉窦等
另一意见则认为结核性脑脓肿与结核瘤 具有相同的病理基础,结核瘤的干酪样物 质液化坏死后即转变为结核性脑脓肿
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诊断
过去，由于脑结核瘤缺乏特征性的临床 表现,且少有颅外结核病史及表现, 主要 靠手术活检、尸检病理和治疗反应来确 定诊断,因此术前诊断率较低,常被误诊为 一般颅内肿瘤行开颅手术
如今根据CT及MRI等影像学特点,结合临 床表现、实验室检查、和疗效观察等进 行综合分析常可确立诊断
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脑结核瘤的CT特点
（三）脓肿期,很少见,中心为典型的低密度 区,可有环行强化和周边水肿。
பைடு நூலகம்
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脑结核瘤的MRI特点
脑结核瘤的磁共振成像一般表现为: T1加权像为低或略低信号,T2加权像多数信号 不均
T2加权像的典型表现是中央干酪样物质呈高信 号,包膜为低信号,周围有高信号水肿带围绕 钙化广泛时T1和T2加权像均为斑驳的低强度信 号 注射Gd-DTPA增强时可有环形或不规则的强化
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脑干结核瘤。图1、2为平扫,病灶呈长Ｔ1、长Ｔ2信 号,并见少许短Ｔ2信号
增强后,呈明显环形强化,邻近脑膜亦明显强化,灶周水肿无强化
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结核瘤的病理分期与MRI表现
2 成熟结核瘤(图5,6):
病理上结核瘤中心出现实性或液性干酪性物质 为成熟结核瘤, 成熟结核瘤实性中心Ｔ1ＷＩ为 稍低或等信号,Ｔ2ＷＩ呈低或低、等混杂信号
（一）渗出期改变,这是肉芽肿形成前的 初期改变,病理表现主要为炎性渗出,CT很 少观察到此期改变,少数可看到局限性低 密度区,没有强化效应
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脑结核瘤的CT特点
（二）肉芽肿期和干酪化期,此期表现在临床上 最为多见,也较为典型。病理表现为肉芽肿形成 及干酪样变,平扫为低密度、等密度或稍高密度, 增强扫描可点状、结节状有不同形式的强化。 干酪样物质易被放射线穿透出现中心透亮区,这 种表现有别于化脓性脑脓肿和囊性胶质瘤。环 状增强病变如合并中央钙化即“靶征”常被认 为是结核瘤典型表现，但有学者指出该现象并 不具有特异性,容易引起脑结核瘤的误诊
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常规实验室检查
常规实验室检查对脑结核瘤诊断意义不 大，但血ADA、结核快速反应试验、PCR 以及PPD试验阳性者，提示我们应行进一 步检查
腰椎穿刺脑脊液检查可有压力增高,蛋白 含量增加,但多无炎性反应表现,脑脊液细 菌学检查偶可发现结核分支杆菌
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脑结核瘤的CT特点
根据CT表现,大致可分为以下几个阶段：
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脑结核瘤的MRI特点
MRI对幕下结核瘤诊断作用更大,可优先 采用
研究认为MRI增强扫描可以更多地发现病 灶,并对病灶周围病理变化的了解明显优 于CT检查,但不能鉴别中心完全液化的结 核瘤与结核性脑脓肿
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结核瘤的病理分期与MRI表现
1 ,未成熟结核瘤:
病理上为非干酪性结核瘤,是脑内结核瘤的初期 表现。此期ＭＲＩ平扫不易区分病灶与周围水 肿,增强后病灶明显均匀强化,与周围水肿分界 清楚(图1～4)。有周围水肿的结核瘤提示其未 完全成熟,宜采取药物保守治疗,治疗时间不能 少于18个月,否则难以奏效。病灶周围水肿消 退,病灶变小或吸收为治疗有效,部分病灶发生 钙化残留。
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结核瘤的病理分期与MRI表现
3 特殊类型结核瘤:
包括脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。前者少见,通 常继发于结核性脑膜炎,病灶邻近硬脑膜表面、 呈凸透镜状或斑块状,Ｔ1ＷＩ为稍低信号,Ｔ2 ＷＩ呈稍高信号,增强后病变明显强化(图7,8)。 后者多伴肺结核或其他部位原发结核,可与结核 性脑膜炎并存,病灶直径通常小于2ｍｍ,Ｔ1Ｗ Ｉ无异常改变,Ｔ2ＷＩ呈小斑点状高信号,增强 扫描见多发点状强化(图9～12)。
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组织病理学改变
颅内结核瘤的组织病理学 中心有坏死 周边有表皮细胞、淋巴细胞、Langhans 巨细胞包绕 外层有致密纤维素囊包裹
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特殊病理类型
骨化结核瘤和囊性结核瘤是两种特殊类型
干酪样坏死可钙化并伴有骨化形成骨化结核瘤, 国内外仅见两例报道,分别位于中脑和后颅窝，
如干酪样物质液化坏死,加之周围血管的渗出即 成为囊性结核瘤,其特点是囊液涂片为淋巴细胞 和少数大单核细胞,无中性粒细胞和继发感染征 象
结核性脑脓肿在中枢神经系统结核病中较罕见, 有作者统计国内文献在1979～1997年共20年 间仅报道了24例
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结核瘤的发病机制
一般认为与细胞免疫相关 细胞介导的免疫发生变化时，在脑实质 内形成小结核结节病灶
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结核性脑脓肿的发生机制
有人认为结核性脑脓肿是由于干酪样物 质软化,并出现大量中性粒细胞等浸润,最 终形成脓肿,脓液中有大量的结核杆菌生 长,因此不同于囊性结核瘤
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结核瘤的病理分期与MRI表现
陈旧期结核瘤于干酪性坏死中心以外可 见钙化,Ｔ2ＷＩ呈低或等信号。此型结 核瘤可先行保守治疗,少部分病灶(特别是 幕下病灶)有时疗效不佳,仍需手术切除。 结核瘤治愈后可形成局部钙化引起癫痫, 若药物控制效果不好,亦应行手术切除。
应该注意ＭＲＩ不能鉴别中心完全液化 的结核瘤与结核性脑脓肿