浅谈医院用药差错与防范
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医院用药差错分析及防范要点引言在医院日常工作中,用药是常见而重要的环节。
但是,由于人为因素、设备问题、药品来源等多方面原因,用药差错的情况时有发生。
医院用药差错不仅会对患者的健康造成威胁,也会对医院的声誉和医生的职业生涯造成影响。
因此,进行用药差错分析并采取相应的防范措施,是医院管理和医生实践中必须认真对待的问题。
目录1.医院用药差错的原因分析2.医院用药差错的类型3.医院用药差错的具体案例分析4.医院用药差错的防范措施医院用药差错的原因分析1.人为因素:如医生和护士的知识和技能不足,工作疏忽、疲劳等。
2.设备问题:如注射器、输液器、电子药柜等设备出现故障。
3.药品来源问题:如医院采购到具有质量问题、过期药品或者不合格药品。
4.医生与药师之间的误解: 医生的医嘱未能与药师的理解保持一致所致。
医院用药差错的类型1.剂量错误:如注射量或口服用药量错误。
2.时机错误:如医生开具了并未合适的药物,如放错了药品档口,导致患者在错误的时间使用药品。
3.药品错误:如开错了药(如氯化钾和氯化钠混淆等)、统计量计算错误等。
4.输液错误:如输液速率过缓或过快,输液液体种类混淆等。
医院用药差错具体案例分析案例1:剂量误差某医生在给一名患者注射低分子肝素时,由于注射器数字盘有两种刻度单位,医生在计算剂量时出错,将一剂量的钠低分子肝素10mg注射给该患者,破坏了该患者的血液系统。
通过调查,发现是因为医生没有熟悉注射器。
案例2:药品错误一名医生将口服药物“阿司匹林”开成了“小儿退热药”写在了患者的医嘱单上,药师没有发现这一错误,发药员也没有审核。
通过调查,发现是药师疏忽引起的。
医院用药差错的防范措施1.药品使用应规范:按临床应用程度分派质量档次,从而保障药品质量。
2.医生和药师需加强沟通与理解:提升药师对医嘱的辨识能力,促进医生领域和药师领域的合作性。
3.设备维护和更新:设备可以提前换代更新,严防设备原因引发的用药差错。
4.检查发药员、药师及医生:提高发药员等相关人员审核程度,防止因个人操作失误导致患者损害。
预防用药差错及防范措施预防用药差错及防范措施本文总结用药中的缺陷及差错包括药物保存不当、配伍不合理、使用不准确、配置的方法不当、给药的时间不准确、给药的速度控制不当、护患沟通不到位、操作不规范;认为加强用药安全管理、加强用药知识的学习、严格执行医嘱、严格控制给药速度、严格执行操作规范,对合理安全给药起到重要的作用。
以下是店铺帮大家整理的预防用药差错及防范措施,希望能够帮助到大家。
预防用药差错及防范措施篇11.导致用药错误常见原因(1)重复给药或遗漏。
(2)未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。
(3)未经授权改变给药。
(4)给药剂量、浓度不准确。
(5)药物调配差错。
(6)药品质量问题。
(7)评估监测结果不准确导致用药失误。
(8)给药用法错误,包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。
2.防范措施防范措施防范措施防范措施(1)提高护理人员职业道德素质,加强对患者的健康教育。
(2)所有用药必须有医生开具的书面医嘱,执行过程中要加强与医药人员沟通。
(3)严格执行查对制度,确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
(4)了解患者病情及治疗目的,熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用,向患者进行药物知识的介绍。
(5)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)并向患者解释以取得合作。
用药后有不良反应要及时报告医师。
(6)保证药物的正确使用①选择正确的用药途径。
②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。
对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速,重点关注高危药品的输入速度。
③正确的用药时间及顺序:一般情况下,依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。
根据药物半衰期决定给药时间,按照规定时间给药。
(7)严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接,以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
(8)重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强,要特别关注,排班时要注意人员的搭配。
浅谈用药差错的因素与防范(最终五篇)第一篇:浅谈用药差错的因素与防范亳州职业技术学院专科毕业论文(设计)浅谈用药差错的因素与防范姓名:王亚玲学号:010707226 专业:药学指导老师:周光姣实习单位:皖广德县人民医院亳州职业技术学院药学系2010年4月目录目录………………………………………………………….1 中文摘要………………………………………………………….2 1 前言…………………………………………………………….3 2分类……………………………………………………………..3 3用药差错产生的主要原因……………………………………..3 3.1缺乏沟通……………………………………………………..3 3.2产品设计缺陷………………………………………………..4 3.3用药系统及流程缺陷………………………………………..4 3.4 剂量计算错误……………………………………………….4 3.5给错药物……………………………………………………..4 3.6患者受教育程度……………………………………………..4 4.典型案例……………………………………………………….4 5.用药差错的防范措施………………………………………….5 5.1建立用药差错报告制度……………………………………..5 5.2定期发布用药安全信息……………………………………..5 5.3促进铲平的改进……………………………………………..5 5.4规范处方行为………………………………………………..5 5.5加强医/药/护人员的有效沟通……………………………..5 5.6提倡药师用药指导…………………………………………..6 5.7鼓励患者配合药物治疗……………………………………..6 6 结语......................................................................6 参考文献...................................................................7 谢辞. (8)中文摘要目的:探讨用药差错发生的原因及对策。
浅谈药房药品差错原因及防止措施差错原因及防止措施,分析出药品差错的原因,从而探索出相关的防治措施。
标签:药房药品差错原因防治措施药房是医院面向社会和患者的一个重要窗口,是医院提供药物治疗服务的关键环节,其药学服务质量的优劣,直接影响患者的健康。
一旦发生差错,对于药师本人,患者以及医院形象都将产生不良影响。
因此,加强管理,减少差错,提高药房的调剂工作质量非常重要。
笔者就此问题浅谈几点看法。
1药品差错的分类及原因分析1.1处方错误处方错误是常见的药品差错之一,多是和开药的医生有关。
在基层医院医生一般是采用手写的方法,将药品名称写在纸上。
一方面,手写的字迹往往没有打印稿那么明显,所以相关人员在调配时,由于没有看清药品名称而拿错药的现象是时有发生的。
另一方面,多是由医生自身因素所导致,如在繁忙的时候,易出现视觉疲劳,对于患者的年龄和性别等分辨不清,另外对孕妇或者是血糖高的特殊人群,在开药的时候也需要特殊对待的。
此外,对于一些新型的药品,尤其是西药,它的用法和用量都有着严格的规定,但是很多的医生都是凭借着自己以往的经验,将用量或用法擅自更改,这对患者的健康造成了极大的威胁。
患者的病情与所开药品不符也是常见的现象,也就是说没有对症下药,这不仅浪费了大量的钱财,对患者的身心健康也是一个极大的损害。
1.2调剂错误调剂错误的分类有很多,如名称相似的药品差错,同名但不同剂型药品差错,同名但不同厂家生产的厂家药品差错等。
有的药品虽然在成分上有很大的相似之处,但是由于加工方法不同,其性质发生了很大的变化,药品在功能以及用法和用量上都有所不同,调剂人员在取药的时候若是没有多加注意,就会发生工作上的失误。
此外,药品摆放的位置也直接影响到调剂员在工作中是否会出现差错。
在补充药品的时候,有的药品在外观上极为相似,调剂师在工作过程中容易出现混淆的现象。
加上有的相似药品摆放的位置都比较相近,不但会造成摆放时的错误,在调剂上也会出现差错。
给药差错分析防范措施医疗卫生领域中常见的问题之一就是给药差错。
给药差错(medication error)定义为在用药过程中,医护人员因疏忽、不当操作或失误引起的预期不良事件。
随着医疗技术的不断提高,医疗卫生领域中出现给药差错,其对患者健康造成的危害越来越大。
如何防范和减少给药差错现象是医疗卫生领域亟需解决的问题。
本文将分析给药差错的原因和防范措施。
给药差错的原因1.相似药品使患者误服错误药物很多药品名称相似,在同一罐子里装药,监护人员容易出错。
2.常用量和最大用量混淆常用量和最大用量相差很大,如果医护人员不仔细阅读药品标签,容易发生错误。
3.与其他药品混淆如果药品被放在一个比较混乱的随手可得的位置,会出现与其他药品混淆的情况。
4.患者信息不全如果患者没有提供正确的身体信息,会提高错误的几率。
防范措施1.优化药品标识将药品标签打印清晰,以确保医护人员可以正确读取药品的名称、剂量、途径及防护等级。
2.保持安静维护一个安静的医疗环境,以确保医护人员可以集中注意力为患者提供准确的医疗服务。
3.培训和教育组织培训会议和教育班,全面培训和教育各级医护人员,提高工作质量和结果,并且提供给药差错领域的最新进展和常用策略。
4.使用条码防止给药差错使用医疗信息技术系统,对每个患者进行一致、全面、及时、准确的数据采集,可有效避免给药过程中的差错。
5.安装货架分区和管理为每个药品设定一个固定的位置,以确保存储、供给和使用表现的一致性。
6.滴注泵的使用滴注泵能够很好地控制药品流量和滴速,在给药过程中能够减少医护人员的错误和疏忽。
,给药差错防范工作额不容小觑,有针对性地对相关因素进行识别和评估,运用针对性的战略方案,以减少因给药差错造成的不良后果。
从优化药品标识、组织培训会议和教育班、采用医疗信息技术系统到使用滴注泵,都是有效的防范给药差错的措施,为医护人员提供安全的医疗服务,保障患者健康和生命安全。
如何预防药物差错1. 背景药物差错是指在医疗过程中发生的错误使用药物的情况,可能导致患者的健康受损甚至危及生命。
预防药物差错至关重要,可以减少患者的风险,提高医疗质量。
本文将介绍一些预防药物差错的方法和措施。
2. 药物差错的原因药物差错可能由以下原因引起: - 医务人员把相似的药名或剂型搞混淆 - 药物标签或包装上的信息模糊不清 - 医务人员操作失误或疏忽大意 - 患者个体差异导致药物剂量错误3. 预防药物差错的方法和措施3.1 检查和确认药物信息在患者用药前,医务人员应该仔细核对药物的名称、剂量、用法和用量。
确认无误后才可以给患者使用。
3.2 明确沟通和书写医务人员在交流和书写医嘱时应使用明确和简洁的语言,避免模糊不清的表达。
患者的药物医嘱必须准确无误地记录并传递给药剂师和护理人员。
3.3 药物标签和包装优化药物的标签和包装应清晰易读,包含必要的信息,如药物名称、剂量、用法和用量,以及特殊注意事项等。
应避免使用容易混淆的药名、颜色和形状。
3.4 引入技术手段使用技术手段可以大大减少药物差错的发生。
例如,引入电子处方系统可以减少医疗人员的操作失误,自动识别药物名称和剂量,并提供警示信息。
药物扫码系统可以确保药物的正确给药和追溯。
3.5 培训和教育医疗机构应定期进行药物安全培训和教育,提高医务人员的药物安全意识和技能。
培训内容包括识别常见药物差错、避免操作失误、正确书写医嘱等。
3.6 审查和改进医疗过程医疗机构应定期进行严格的药物安全审查,发现潜在的药物差错风险,采取相应的改进措施。
同时,还应建立药物差错的报告制度,并进行案例分析和经验总结,推动药物安全文化的建设。
4. 结论预防药物差错是保障患者安全的重要措施之一。
医务人员和医疗机构应共同努力,加强药物安全管理,提高医务人员的药物安全意识和技能,改进医疗过程,最大程度地预防药物差错的发生,确保患者的利益和安全。
以上就是如何预防药物差错的一些方法和措施,希望本文能对医务人员和医疗机构提供一些参考和指导。
《医院用药差错分析及防范要点》教案教案:医院用药差错分析及防范要点一、教学目标1.知识目标:了解医院用药差错的定义、原因和分类,并掌握相应的防范措施。
2.能力目标:通过案例分析和讨论,培养学生的分析和解决问题的能力。
3.情感目标:培养学生的责任意识和团队合作精神。
二、教学内容1.医院用药差错的定义和分类:(1)定义:指在医院药房、药库和临床用药过程中,因人为原因或系统问题导致的错误用药行为。
(2)分类:按阶段分为药房环节差错、配液环节差错和临床应用环节差错;按原因分为人为原因和系统原因。
2.医院用药差错的原因分析:(1)人为原因:医务人员专业知识欠缺、疏忽大意、经验不足等。
(2)系统原因:药房流程不规范、药品管理不科学、信息传递不准确等。
3.防范医院用药差错的要点:(1)强化专业知识培训和质控意识。
(2)建立健全药品管理制度,规范药房流程。
(3)改进信息传递和沟通机制,确保准确清晰的医嘱传递。
(4)加强团队合作和沟通,建立错误报告和反馈机制。
三、教学过程1.导入(5分钟)列举一些常见的医院用药差错案例,引起学生的兴趣和思考。
2.知识讲解(20分钟)(1)讲解医院用药差错的定义和分类。
(2)分析医院用药差错的原因。
3.案例分析(30分钟)将学生分成小组,每组分析一起医院用药差错案例,包括差错原因和防范措施,并进行讨论和展示。
4.教师点评(15分钟)对每个小组的分析和措施提出意见和建议,并与学生进行互动。
5.总结(10分钟)归纳医院用药差错的防范要点,并强调重要性和实施意义。
四、作业布置要求学生查找与医院用药差错相关的新闻报道或研究论文,分析其中的差错原因和防范措施,并写一篇500字以上的小论文。
五、教学反思通过案例分析和讨论,学生能够对医院用药差错有更深入的理解,并能提出相应的防范措施。
同时,教学过程中培养了学生的分析和解决问题的能力,加强了团队合作和沟通技巧。
但在时间安排上,可能需要更合理地分配时间,确保学生有充分的时间进行案例分析和讨论。
浅析医院用药差错及防范用药差错是指通过有效的系统控制可以避免的用药差错。
用药差错使患对医疗机构的信任下降,增加医疗成本。
其问题的根源是多方面造成的,如知识缺乏,不规范操作等。
用药差错主要包括处方差错、调剂差错、给药差错、患者依从性差错等。
对于用药差错绝不能掉以轻心,应该建立有效系统和保护措施来控制医嘱,调配和使用药物,以防止差错的发生。
标签:处方差错;调剂差错;给药差错;患者依从性差错;合理用药用药差错指的是通过有效系统控制可以避免的用药差错。
在医院用药差错中,很多差错导致的后果都不是很明显,对患者影响都很小,甚至不被发现。
但是有些严重的差错往往会导致病人严重的病变甚至死亡[1]。
用药差错不只涉及用药过程的某一方面,而是可能涉及用药流程的多个方面。
在医院中,用药差错主要包括有处方差错、调剂差错、给药差错、患者依从性差错几方面。
1用药差错的类型及原因1.1处方差错处方差错是最常见的用药差错之一,主要是与处方医生有关。
常见有以下几种:药物选择不当,根据临床诊断,药物的适应症,禁忌症,已知过敏反应及现有药物治疗情况和其他因素,医生选择的药物不合理。
一些新型的药品,其用法,用量都有严格的规定,但很多医生都是凭自己以往的经验,擅自更改药品的用法,用量而开具不合理处方,造成不合理用药,这样对患者的健康造成了极大的威胁。
手写处方时,字迹过于潦草,以致于药师调配时没有看清药品名而调配错误,使差错发生。
1.2调剂差错调剂差错主要是由于药师的调配而造成的。
在药品调配过程中,往往会遇到以下问题。
有的药品的名称相似,但药品却完全不同类,如盐酸异丙嗪片与盐酸氯丙嗪片。
前者是抗过敏与抗眩晕类药物,而后者则是抗精神药,用于治疗精神病,镇吐,低温麻醉及人工冬眠等。
有的药品名称相同的药物,剂型不同,如氨溴索,一种是口服液(氨溴索糖浆),一种是注射剂(盐酸氨溴索葡萄糖注射液)。
有的药品名称完全相同,但生产厂家不同,从而价格差异很大,如硫酸氢氯吡格雷片,一种是进口的,赛诺菲制药有限公司生产的,一种是国产的,深圳信立泰药业生产的。
浅析医院门诊药房药品差错的原因及防范对策医院门诊药房调剂业务具有随机性、规律性、紧急性、终端性、咨询服务性等特点。
医院门诊药房调剂业务要求药师在分发药品过程中除了必须具有良好的思想素质,坚持为病人服务的品德外,还要不断提高自身的业务知识和水平,防止各种药品差错的发生。
门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一,服务质量的优劣,直接影响到医院的形象和声誉。
笔者结合自身在门诊药房二十多年工作的经历,对有关药房药品差错的性质、药房药品差错的特点、药房药品差错的具体原因、防范药房药品差错的对策进行简要的分析,供广大药师参考。
1 药房药品差错的性质药房一旦发生差错,从表现形式看有轻有重,轻则不易觉察,如把多酶片错发成酵母片;重则可引起病人死亡,如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。
最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担,延误治疗;二是有损病人对医院的信任感,影响医院和个人声誉,给医院和个人带来不必要的经济损失。
作为药房工作人员,要充分认识出现药品差错的危害性,提高遵守岗位职责的自觉性,树立对病人高度责任心,逐步培养自已耐心细致的工作作风,这样在药房调剂工作中才能少出错,不出错。
2 药房药品差错的特点药品差错的发生可产生在很多环节,有医生、药师、护士等各方面,药师的职责就是帮助病人确保最佳用药。
因此,药师在防止药品差错中起关键性的作用。
3 药房药品差错的具体原因药品差错的根源,首先是门诊药房没有可遵循的操作规范及配方制度,或者制度不严、不全,其次是药房工作人员没有扎实的医药知识和业务水平,当然,工作人员的心理和生理健康状况,是否身心疲劳或超负荷工作,以及工作环境因素,包括照明灯光、工作场所是否安静、是否被频繁打搅(电话、聊天)等,也是值得考虑的原因之一。
药品差错的类型很多,作者按照实际工作中遇到的情况大致分为以下几种:(1)书写性差错,就是选择的药物剂量、剂型、用量、给药途径、浓度或给药次数写错。