母婴保健技术服务人员考核审批表(怀化)

母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健
技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号：
注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件，加盖单位公章。

《母婴保健技术考核合格证书》申请表
注：各级医疗卫生机构签具意见时应说明母婴保健专项技术临床技能、是否发生技术及责任事故等情况。

母婴保健技术服务人员考核审批表
注：附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；
(5)“考核意见”由考核人员签署意见；“审核部门意见”由审查考核机构负责人签署意见并加盖单位公章；分管领导意见由局分管领导签署意见、签名。

(6) “县级卫生计生行政部门考核审批意见”由县卫计委签署意见，并加盖公章。

母婴保健技术服务人员考核审批表(示范文本)
姓 名
周怡 性 别 女 年 龄 30 照 片 工作单位
XX 市妇幼保健院 学 历 本科 毕业医学院校
湖北医科大学 所学专业 临床 技术专科
妇产科 技术职称 主管医师 考核项目
产前诊断（筛查） 专业技术
培训经历
04年7月2-7月8日参加《XX 市产前诊断（筛查）基础理论与技术培训班。

专业技术
工作简历 90年8月-至今 在XX 妇保院XX 科工作 单位意见 单位盖章
负责人签字 05年 4月 5日 上级主管
部门意见
单位盖章 负责人签字 05年 4月 5日 区县卫生计生局
考核审批意见
单位盖章 负责人签字 05年 4月 5日 市卫生计生委考
核审批意见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 注：附申请人身份、学历、职称、执业证书、培训等证明材料复印件。

（样张）
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；
(5)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”二栏应按要求签署意见并加盖公章，如上级主管部门即区县卫生局的，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；
(6)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”：二级及以下医疗机构的上级主管部门即区县卫生局，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；医学院校附属医院的上级主管部门是各医学院校医管处，只要在“上级主管部门意见”一栏内签署意见并加盖公章。

母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人员姓名
申请母婴保健
技术服务项目助产技术服务
执业机构名称
填表时间年月日证书编号
北京市卫生和计划生育委员会制
（一）技术人员简况
（二）法律法规知识及专业基础理论、基本操作考核记录
（三）单位及市、区县卫生行政部门审核意见
办理母婴保健技术服务考核合格证书需要提交的材料
（助产2016版）
1、延续：旧证到期，需更换新证以延续资格的。

2、新办：①此前未取得过该证，今年已经通过市级培训考试申请助产资格的（办理时需提交《北京市妇幼卫生技术人员培训证》（助产岗前培训））；②曾经取得过该证，但因各种原因未及时办理延续手续，导致断档的。

（办理时需提交《北京市妇幼卫生技术人员培训证》（助产岗前培训））③助产技术人员脱离助产专业岗位2年以上者办理时需提交《北京市妇幼卫生技术人员培训证》（助产岗前培训））。

3、母婴保健技术服务人员考核审批表第三页（二）法律法规知识及专业基础理论、基本操作考核记录签字由综合笔试和技能操作签字组成，在房山区妇幼保健院（保健部）签署综合笔试成绩，在承担考试任务的二级医院签署操作技能成绩：
①综合笔试签字由房山区妇幼的保健部考试合格后签署（仅延续需要）
②操作技能签字由各指定承担考试任务的二级医院专家签署（延续、新办均需要）
4、所有复印件需用A4纸，由申请人本人使用签字笔或钢笔签署“此复印件与原件一致”并签名
5、具体事宜请咨询：房山区卫生局卫生监督所综合业务二科89358238 王尧
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