我市老年公寓设施及老年人生活状况调查问卷

成都市养老机构老年人需求满足现状调查表（推荐阅读）第一篇：成都市养老机构老年人需求满足现状调查表成都市养老机构老年人需求满足现状调查表您好!为了进一步完善养老机构的服务内容，为您提供更全面的服务，同时为政府改善老年人的健康状况，进一步满足养老机构老年人的需求提供相应依据，我们需要您真实的回答以下问题。

请您仔细阅读题目，不要遗漏任何问题。

本问卷采用匿名方式填写，对于您的相关信息将不会被提及或透漏给任何人，只用于本研究。

谢谢您给予我们的大力的支持!一、基本情况1.性别①男②女 2.民族①汉②其他 3.年龄4.婚姻状况①未婚②再婚③分居④离婚⑤配偶去世⑥在婚5.经医院(县级以上)诊断，您目前患有哪些疾病(可多选)（）①高血压②糖尿病③心脏病(心肌梗塞、心律失常、心绞痛、心衰)④慢性胃炎⑤胆囊炎⑥慢性阻塞性肺疾病(支气管炎、肺气肿)⑦白内障⑧青光眼⑨痛风⑩其他6.教育程度（）①文盲②半文盲(识字但未上过学)③小学④初中⑤高中⑥大专⑦本科及以上7.退休前所从事的职业(可多选)（）①专业技术人员②行政管理人员③农民④工人⑤商业人⑥军人⑦无业人员⑧其他8.您每月的经济主要来源(占≧60%经济来源)(单选)（）①退休金②积蓄③配偶供给④子女供给⑤政府救助 9.您每月的收入与支出情况（）①尚有结余②收支平衡③入不敷出 10.这是您来的第几家养老机构（）①第1家②第2家③第3家及以上 11.您在养老机构内己经居住了（）①1—2年②2—3年③3—4年④4—5年⑤大于5 年 12.您来养老机构(老年公寓)的原因是（）①无子女或亲戚照顾②子女或亲戚没时间照顾③子女或亲戚不愿照顾④因健康问题复杂，儿女或亲戚无这方面能力来照顾⑤缺少住房⑥喜欢和其他老年人生活在一起⑦养老院的照顾比在家好⑧其他 13.您来养老院(老年公寓)之前与谁居住在一起（）①与配偶居住②与一子(女)长期同住③轮流居住子女家④住亲友家⑤独居14.您参加了何种保险（）①无②社会养老保险③商业医疗保险④其他 15.您一年内接受几次健康体检①1次②2次③3次④一次也没有二、需求满足状况请根据您的实际情况进行相应的选择生理的需求：1.您目前日常生活活动(如吃饭、穿衣、洗漱、上厕所、打电话)的需求满足了吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足 2.目前您的睡眠时间、质量等方面得到满足了吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足 3.目前您满意养老院组织提供的定期健康体检吗?（）①完全满意②基本满意③不确定④不满意4．在现有的基础上，您认为养老院内的活动场所(如运动场等)能满足您的需求吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足5.目前您自我保健知识学习的需求满足了吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足 6.目前，您有专业人员给您饮食指导吗?（）①有②偶尔有③从来没有心理的需求：1.您对进入养老机构生活有何看法?（）①十分赞成②一般赞成③不确定④不赞成2.您对目前养老院周边环境及院内环境布置满足吗？（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足3.在养老院里，您与其他老年人的交流需求得到满足了吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足 4就目前而言，您会经常感到孤独吗?（）①经常会②偶尔会③从来没有5.目前，您有接受过老年人心理咨询服务吗?（）①经常有②偶尔有③从来没有6.目前，您满足照顾人员帮助您适应养老院(老年公寓)内的生活吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足8.目前，您对护理人员的照顾有没有被人管束不自由的感觉?（）①经常有②偶尔有③从没有④没想过 9.您对养老院(老年公寓)的管理和服务满意吗？（）①十分满意②基本满意③不确定④不满意安全的需求：1.你目前对养老机构的安全设施情况满足吗？①完全满足②基本满足③不确定④未满足 2.目前，您有医务人员对您进行用药指导吗?（）①有②偶尔有③从来没有爱与归属的需求：1.您目前满足于子女给您的经济上的支持吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足 2.您满足亲属看望您的次数吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足3.养老院的生活有让你与社会脱离的感觉吗？（）①经常有②偶尔有③没有4.根据目前的活动状况，您认为养老院(老年公寓)举办的运动休闲娱乐活动(如唱歌、跳舞、棋牌)让您感到满足吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足自我实现的需求：1.您目前居住的养老院为您提供了再学习的机会(如上老年大学、参加兴趣班)吗?（）①有②没有③不确定2.在目前的状态下，您认为养老院应该组织更多的社会活动(如参加老年秧歌队或老年合唱团)吗?（）①十分赞成②一般赞成③不确定④不赞成三、其他方面1.您对养老院里的护理人员和您的交流时间满足吗？（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足2.护理人员给您提供的服务能够满足您的要求吗？（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足3.您赞同志愿者进入养老院为您们服务吗？（）①非常赞同②基本赞同③不确定④不赞同4.您认为志愿者在养老院提供的服务对您有益吗？（）①帮助很大②有点帮助③不确定④没有帮助5.您对养老院(老年公寓)的管理和服务还有其他意见和建议吗？第二篇：课题论证义乌老年人对养老机构的需求课题论证示例——义乌市老人对养老机构的需求。

老年居住环境调查问卷模板尊敬的居民：您好！感谢您参与我们的老年居住环境调查问卷。

我们希望通过您的宝贵意见，进一步了解老年居住环境的实际情况，以便为老年人提供更舒适、安心的居住环境。

请您耐心阅读并填写以下问卷。

1. 您的性别？A、男性B、女性2. 您的年龄段？A、60-69岁B、70-79岁C、80岁及以上3. 您目前的居住方式？A、独居B、子女陪护C、养老院/居家养老服务D、其他（请填写）4. 您对现居住环境的满意程度如何？A、非常满意B、满意C、一般D、不满意E、非常不满意5. 您认为现居住环境的最大优点是什么？请简要描述。

6. 您认为现居住环境的最大问题是什么？请简要描述。

7. 您对以下因素的重要性排序（1至5，1为最重要，5为最不重要）：A、安全性B、社交交流空间C、便利设施（例如超市、药店等）D、公共交通便利程度E、医疗服务的可及性8. 您对于居住环境改善的意见或建议是什么？A、安全性方面的改善建议B、社交交流空间的改善建议C、便利设施的改善建议D、公共交通便利性的改善建议E、医疗服务的改善建议F、其他（请填写）9. 您有参与社区活动的意愿吗？A、非常愿意B、愿意C、不愿意D、完全不愿意10. 您最希望社区提供哪些活动或服务？A、健身活动B、文化娱乐活动C、养老辅导D、义务劳动E、其他（请填写）请在相应选项前打√，并在填写意见或建议时尽量简明扼要。

您的个人信息将严格保密，并只用于本次调查之用。

感谢您的参与和合作，祝您生活愉快！注：请将填写完毕的问卷交回，或将您的答案发送至指定邮箱：[邮箱地址]。

尊敬的公寓住户：您好！为了更好地了解您在老人公寓的生活状况，提高我们的服务质量，我们特设计了这份调查问卷。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-70岁B. 71-80岁C. 81岁以上3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上二、居住环境5. 您对公寓的总体满意程度如何？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意6. 您对公寓的卫生状况满意吗？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意7. 您对公寓的设施设备（如电梯、卫生间、厨房等）的满意度如何？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意8. 您对公寓的绿化和景观是否满意？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意三、生活服务9. 您对公寓提供的日常生活服务（如餐饮、清洁、维修等）满意吗？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意10. 您对公寓的医疗保健服务满意吗？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意11. 您对公寓的文化娱乐活动是否满意？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意四、其他意见与建议12. 您认为公寓在哪些方面需要改进？（可多选）A. 卫生状况B. 设施设备C. 生活服务D. 医疗保健E. 文化娱乐F. 其他：（__________）13. 您对公寓的管理团队有何评价？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意14. 您对公寓的整体满意度是？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意再次感谢您参与本次调查，您的意见对我们至关重要！祝您生活愉快！【调查问卷结束】。

尊敬的受访者：您好！我们是XX大学社会调查团队，正在进行一项关于老人院社会服务的调查。

本问卷旨在了解老人院的服务现状、老人的生活满意度以及社会各界对老人院服务的看法。

您的宝贵意见对我们研究具有重要的参考价值。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别是：- 男- 女2. 您的年龄是：- 60岁以下- 60-70岁- 70岁以上3. 您目前居住在：- 独立居住- 与子女同住- 老人院4. 您的文化程度是：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上二、老人院服务现状5. 您对老人院的整体服务满意度如何？- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您认为老人院在以下几个方面做得如何？（可多选）- 生活照料- 医疗保健- 心理关怀- 社交活动- 安全保障7. 您认为老人院在以下服务方面还有哪些需要改进的地方？（可多选） - 生活照料- 医疗保健- 心理关怀- 社交活动- 安全保障三、老人生活满意度8. 您对目前的生活状况满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意9. 您认为在老人院生活中，以下哪些方面对您的幸福感影响最大？（可多选） - 生活照料- 医疗保健- 心理关怀- 社交活动- 安全保障10. 您在老人院生活中遇到的最大困难是什么？- 生活照料- 医疗保健- 心理关怀- 社交活动- 安全保障四、社会各界对老人院服务的看法11. 您认为社会各界对老人院的关注程度如何？- 非常高- 较高- 一般- 较低- 非常低12. 您认为政府和社会在支持老人院发展方面应该做些什么？- 提高老人院服务质量- 加大财政投入- 完善相关法律法规- 加强社会宣传- 其他：（请说明）13. 您认为哪些因素会影响老人院的发展？（可多选） - 政府政策- 社会资金投入- 人才队伍建设- 技术水平- 其他：（请说明）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！。

老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。

此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！问卷编号：调查员：调查日期：年月日一、基本情况1.您的性别：①男②女2.您的年龄：①3.4.5.6.7.8.①9.10.11.12.二、13.14.如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活：①普通居家住宅区②专门针对老年人的新型老年住宅③老人公寓或养老院④高级住宅别墅区原因是：_____________________15.您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①室内环境安全、安静、方便②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况③医疗护理设备齐全④居住环境舒适宜人⑤室外活动场地与活动设施齐全⑥交流空间场所⑦交通便捷⑧其他16..您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①与人沟通方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政服务到位⑤交通、购物方便⑥装修高档⑦安静整洁的环境⑧其他17.关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）①医疗功能的保健站②生活服务功能的家政服务③食堂，送餐服务④托老所与小旅馆⑤教育功能的图书馆与老年大学⑥娱乐功能的老年活动室（注明具体活动）⑦户外活动场地（注明具体活动）⑧钓鱼池18.您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？19.①②③④⑤⑥⑦⑧20.①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩21.22.23.若和子女同住，你希望以下哪种方式？①住在一个房子内②同楼同层相邻而住③同楼不同层④同一个小区不同楼24.您喜欢住在哪一层？①出入方便的低层②视野开阔的高层③只要有电梯无所谓哪一层④首层25.您认为适合养老生活的房间户型是：①一室一厅②两室一厅③三室或更大④与人合住单独用卧室26.与其他老人合住，你希望几人一间？①2人间②3人间③4人间④4人以上27.您从入住以来有没有发生过意外事故？如果有，在哪？（可多选）①楼梯②卫生间③起居室④室外活动空间⑤走道⑥其他28.您目前上卫生间最大的困难和不便是什么？（可多选）①没有扶手②地面太滑③洗脚不方便④通风差⑤光线不好⑥其他29.您对哪个房间的采光要求更高？①卧室②起居室③厕所④厨房⑤其他30.请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：（现有面积用“○”表示，期望面积用“√”表34.您最想对我国养老事业说些什么？感谢您的参与，祝您身体健康，阖家欢乐！XX有限公司老年住区研究组。

老年人养老生活状况调查问卷家庭属性：①单身②夫妇俩居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住A1、您的性别是：①男②女A2、您的年龄是：①60-69岁② 70-79岁③ 80岁以上A3、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上A4、您以前的职业身份是：①农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他A5、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。

其中在张家港的个④无子女A6、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好A7、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担A8、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤其他（请注明）B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过没有生活来源收入养不活自己生病没有钱治疗生活无人照料子女不孝C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好C2、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有C3、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只能听之任之C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他（请注明）D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他（请注明）D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：①1500元左右②1000元左右③800元左右④500元左右⑤无法承受伙食费以外的住宿等费用D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能②有心愿但子女经济条件不够③子女有经济条件但面子上过不去D7、您现在的应急联络方式是：①原单位②社区邻居③儿女、孙辈④兄弟姐妹⑤其他（请注明）。

尊敬的居民：您好！为了更好地了解您所在小区的实际情况，为老旧公寓的改造提升提供科学依据，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您所在小区的名称：2. 您居住在该小区的时间：（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上二、小区基础设施3. 您认为小区的以下基础设施现状如何？（1）道路：①非常好②较好③一般④较差⑤很差（2）供水：①非常好②较好③一般④较差⑤很差（3）供电：①非常好②较好③一般④较差⑤很差（4）排水：①非常好②较好③一般④较差⑤很差（5）供暖：①非常好②较好③一般④较差⑤很差4. 您认为小区的以下设施存在哪些问题？（1）道路：①路面不平整②坑洼较多③破损严重④缺乏绿化⑤其他（2）供水：①水压不稳定②水质较差③供水设施老化④其他（3）供电：①停电频繁②电压不稳定③供电设施老化④其他（4）排水：①排水不畅②污水横流③排水设施老化④其他（5）供暖：①供暖效果不佳②供暖设施老化③其他三、居住环境5. 您认为小区的以下居住环境现状如何？（1）绿化：①绿化覆盖率较高②绿化覆盖率一般③绿化覆盖率较低④绿化缺失⑤其他（2）噪音：①噪音较小②噪音一般③噪音较大④噪音严重⑤其他（3）卫生：①环境卫生良好②环境卫生一般③环境卫生较差④环境卫生很差⑤其他（4）安全：①安全感较强②安全感一般③安全感较差④安全感很差⑤其他6. 您认为小区的以下居住环境存在哪些问题？（1）绿化：①绿化面积不足②绿化种类单一③绿化养护不到位④其他（2）噪音：①交通噪音②生活噪音③其他（3）卫生：①垃圾处理不及时②公共区域卫生较差③其他（4）安全：①小区治安状况较差②安全隐患较多③其他四、物业管理7. 您认为小区的物业管理现状如何？（1）物业管理水平：①非常高②较高③一般④较低⑤非常低（2）物业服务质量：①非常好②较好③一般④较差⑤很差8. 您认为小区的物业管理存在哪些问题？（1）物业管理费用：①过高②适中③过低④不合理⑤其他（2）物业服务质量：①服务质量不高②服务不到位③其他（3）物业管理人员：①管理人员不足②管理人员素质不高③其他五、改造需求9. 您是否愿意参与老旧公寓的改造提升？（1）非常愿意②愿意③不确定④不愿意⑤非常不愿意10. 您对以下改造项目有哪些需求？（1）道路：①路面平整②绿化美化③增设停车位④其他（2）供水：①水压稳定②水质改善③供水设施更新④其他（3）供电：①电压稳定②供电设施更新③其他（4）排水：①排水畅通。

【调研问卷模板】关于养老院老人生活状况的调查您好：我们正在调查北京市海淀区养老院老人生活状况，目的是为了通过对你们的问卷来了解本地区养老院老人的生活状况，以便为某些团体以及为促进社会对老年人群体生活的关注而采取的活动提供资料。

您的回答无所谓对错，只是真实地反映了您的情况和看法，但对我们的调查非常重要，希望你能积极参与，对于你的回答，我们是完全保密的。

调查会耽搁你一会儿时间，请你谅解，再次感谢你对我们本次调查的配合与支持。

1.您的性别是（）男女2.您的年龄（）50-5960-6970-7980-8990以上3.您有几个子女（）无一个两个三个及以上4.您退休前主要从事的工作（）机关事业单位企业个体务农家务其他5.经济来源（）多选退休工资(或养老金)子女提供生活费政府或社会资助劳动收入其他6.目前您的身体健康状况（）很好，还可以照顾别人较好，一般不需要别人照顾一般，有些事情需要别人照顾较差，完全需要别人照顾7.您来养老院的原因（）无子女或子女无法照顾不能自理经常有小病痛家里住房紧张愿意与同龄人住一起其他8.您来这个养老院多长时间了（）半年以内半年至一年一年至两年两年以上9. 9.您的亲人大概多久来看您一次（）每天至少每周一次至少每月一次一个月及以上一次从不10.逢年过节您的亲人会接您回家吗（）会有时会不会11.您对养老院的住宿条件满意程度（）很满意满意较满意不满意12.您对养老院的饮食方面的满意程度（）很满意满意较满意不满意13.您对养老院的服务管理的满意程度（）很满意满意较满意不满意14.您在养老院最大的娱乐是什么（）多选唱歌，跳舞看电视散步，锻炼打麻将玩纸牌听收音机读书，看报无15.养老院的工作人员对您的态度怎么样（）很亲切一般不耐烦16.您觉得是住在养老院里好还是住在家里好（）养老院家里各有利弊17.您认为养老院在哪些方面需要改进（）多选没有，对现状很满意不愿提及，院领导不理会注意饮食、健康安全应增加娱乐设施对难自理老人加强管理呼吁政府、社会的关注其他方面如。

南昌市居住区老年人设施设置情况调查问卷您好，我们需要您的合作做此问卷，以便于了解南昌居住区老年人设施设置情况，您的回答和意见将对我们有很大的帮助，使我们真正了解老年人所需要的，谢谢您对我们的帮助！1、您的性别：A、男B、女2、您现在的年龄？A、50——59岁B、60——69岁C、70——79岁D、80岁以上3、您在您所住的小区生活几年了？A、1—2年B、3—4年C、4—5年D、5年以上4、您所在的小区类型？A、高档商品房B、一般商品房C、经济实用房D、专用房5、请问您的家庭居住模式？A、独居B、偶居C、多代合居6、您小区的道路安全性能能满足您的需要吗？A、能B、不能7、您的业余时间主要做些什么？（可多选）A、在家里看电视，上网B、和邻居下棋，聊天C、去健身房健身D、去公园散步E、其他8、您偏向于免费的使用的活动设施还是商业的高档的活动设施？A、免费的B、商业的C、无所谓9、您认为以下哪种住宅更适合养老生活：A、普通住宅区B、新建专门针对老年人的住宅C、老人公寓或养老院D、高级住宅别墅区10、关于配套公共设施，您认为需要的是：（可多选）A、医疗功能的保健站B、生活服务功能的家政服务C、食堂，送餐服务D、托老所与小旅馆E、教育功能的图书馆与老年大学F、娱乐功能的老年活动室（注明具体活动）G、户外活动场地（注明具体活动）H、钓鱼池I、小农场11、您所居住的小区的老年人设施有：A、老年公寓B、养老院C、老年护理院D、老年学校E、老年活动中心F、老年服务中心G、托老所12、您认为适合养老生活的户型是：A、一室一厅B、两室一厅C、三室或更大D、与人合住单独用卧室13、您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？A、合适B、不合适C、无所谓14、您对所在小区老年人设施设置还有哪些不满意的地方？给出您的建议。

非常感谢您的合作，合作愉快！。