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第十一章 胸膜疾病
C、结核
D、肾病综合征
E、肺栓塞
结核性渗出胸膜炎的发病原理主要是 A
A、人体处于高敏状态
B、肺外结核
C、胸膜有结核菌感染
D、肺结核
E、结核性脑膜炎
诊断癌性胸腔积液最常用且特异性最强的方法是 C
A、胸膜活检
B、胸腔镜检查
C、从渗液离心沉淀涂片找病理细胞
在张力性气胸的病理生理改变中，下列哪项是错误的 B
A、较大较深的肺裂伤，裂口形成活瓣
B、纵隔扑动
C、严重呼吸循环障碍
D、严重皮下气肿形成
E、患侧和健侧肺均被严重挤压
男性，21岁。瘦高体型，踢足球时突发胸痛、于咳，x线提示右侧气胸，肺压缩80％。考虑患者气胸最可能的原因是 E
下列关于结核性胸膜炎的处理，正确的是 D
A、大量胸液时应尽量一次性抽尽
B、应常规加用糖皮质激素
C、除口服抗结核药物外，应同时胸腔内注射抗结E、中等量积液时可待其自然吸收
下列哪项胸液检查结果最支持结核性胸膜炎的诊断 C
A、Rivalta试验阳性
A、X线胸片检查
B、肺功能检查
C、胸部B超
D、胸腔内侧压
E、支气管镜
有关气胸合并纵隔气肿的说法中错误的是 C
A、多见于张气性气胸
B、可有胸骨后疼痛、干咳、呼吸困难等症状
C、严重患者有发绀、心动过速、血压升高等体征
D、诊断主要依靠x线检查
E、体查可有Hamman征
B、胸液蛋白含量30g／L
C、胸膜活检病理见干酪样肉芽肿组织
D、ADA 40U／L。
E、胸液WBC计数500×106／L，单个核细胞占90％
D、肾病综合征
E、肺栓塞
结核性渗出胸膜炎的发病原理主要是 A
A、人体处于高敏状态
B、肺外结核
C、胸膜有结核菌感染
D、肺结核
E、结核性脑膜炎
诊断癌性胸腔积液最常用且特异性最强的方法是 C
A、胸膜活检
B、胸腔镜检查
C、从渗液离心沉淀涂片找病理细胞
在张力性气胸的病理生理改变中，下列哪项是错误的 B
A、较大较深的肺裂伤，裂口形成活瓣
B、纵隔扑动
C、严重呼吸循环障碍
D、严重皮下气肿形成
E、患侧和健侧肺均被严重挤压
男性，21岁。瘦高体型，踢足球时突发胸痛、于咳，x线提示右侧气胸，肺压缩80％。考虑患者气胸最可能的原因是 E
下列关于结核性胸膜炎的处理，正确的是 D
A、大量胸液时应尽量一次性抽尽
B、应常规加用糖皮质激素
C、除口服抗结核药物外，应同时胸腔内注射抗结E、中等量积液时可待其自然吸收
下列哪项胸液检查结果最支持结核性胸膜炎的诊断 C
A、Rivalta试验阳性
A、X线胸片检查
B、肺功能检查
C、胸部B超
D、胸腔内侧压
E、支气管镜
有关气胸合并纵隔气肿的说法中错误的是 C
A、多见于张气性气胸
B、可有胸骨后疼痛、干咳、呼吸困难等症状
C、严重患者有发绀、心动过速、血压升高等体征
D、诊断主要依靠x线检查
E、体查可有Hamman征
B、胸液蛋白含量30g／L
C、胸膜活检病理见干酪样肉芽肿组织
D、ADA 40U／L。
E、胸液WBC计数500×106／L，单个核细胞占90％
胸膜疾病
Therapy
治疗目的：促进患侧肺复张 消除病因 减少复发 治疗措施：保守治疗 排气疗法 化学性胸膜固定术 手术治疗 并发症的治疗
排气疗法
抽气指征：肺压缩20%以上的闭合性气 胸，尤其肺功能差的肺气肿患者，抽气 使是解决呼吸困难的首要措施 方法：简易法 气胸箱抽气 水封瓶闭式引流正压排气 持续负压排气
细胞 cell
二、细胞 cell
1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞 2、漏出液：细胞数<100x106/L 以淋巴细胞及间皮细胞为主 3、渗出液：WBC>500x106/L S增多提示急性炎症 Lc为主为结核或肿瘤 Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病 4、脓胸：WBC常多达10000x106/L 5、血性胸水
二、胸膜毛细血管通透性增加
胸膜炎症(结核病、肺炎) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝 脓肿、急性胰腺炎） 产生胸腔渗出液
三、 胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低
低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液
肺大疱
巨型肺大疱： 起病缓慢，病史长 气腔呈圆形或卵圆形， 位于肺野内 经较长时间观察，肺 大疱大小很少变化 包裹性或限局性气胸： 病史短，发病突然； 带状阴影，位于胸部 外带 上胸部包裹性气胸， 其外下方气影向外下 方倾斜 气胸形态则随时日而 变小，最后消失
并发症
脓气胸 血气胸 纵膈气肿和皮下气肿
分 类
按照病因分类：自发性气胸 自发性气胸 创伤性气胸 医源性气胸
自发性气胸
Spontaneous Pneumothorax
原发性气胸 继发性气胸
原发性气胸
好发于瘦高体形的男性青壮年 常规chest X-ray 检查肺部无显著病变； 有时可见胸部下大疱，多位于肺尖 病因以及发病机制不清 可能原因：吸烟，身高，小气道炎症， 非特异性炎症瘢痕，弹性纤维先天性发 育不良
胸膜疾病
(2)细胞学cytology
脓胸pyothorax：WBC>10×109/L RBC>10×1010/L：外伤trauma、肿瘤tumor、肺栓塞 中性粒细胞为主：细菌性肺炎、胰腺炎pancreatitis 淋巴细胞为主：结核性(间皮mesothelium<1%)、肿瘤
（间皮>5%） 嗜酸粒细胞增多eosinophilia：寄生虫parasites、真菌
3 第四胸椎 4
脓胸empyema
5 6
血胸hemothorax
7
乳糜胸chylothorax
漏出液transudate
• Congestive heart failure • Superior vena cava occlusion • constrictive pericarditis • hepatic cirrhosis • Nephritic syndrome • Acute glomerulonephritis • peritoneal dialysis • myxedema粘液性水肿 • drug allergy • radiation reaction
6.细胞学cytology
恶性40-80%可检出恶性细胞
7.病原学etiology
胸腔穿刺液检查-病因诊断
漏出液
外观
淡黄色透明
nankin transparent
静置不凝固
比重
＜1.018
细胞数
＜100＊10６/L
分类
Ｌ、间皮
PRO胸水／血清
＜0.5
LDH胸水／血清
＜0.6
蛋白质
＜30g/L
Rivalta test -
结核性胸膜炎 tuberculous pleuritis
胸膜疾病的内科试题及答案
胸膜疾病的内科试题及答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 胸膜疾病是指发生在胸膜上的疾病，下列哪种情况不属于胸膜疾病？A. 胸膜炎B. 胸膜积液C. 胸膜肺炎D. 胸膜结核2. 胸膜疾病的主要症状包括以下哪些？A. 胸痛B. 咳嗽C. 呼吸困难D. 发热E. 全身乏力F. 上肢麻木3. 胸膜炎的病因主要包括以下哪些？A. 细菌感染B. 病毒感染C. 真菌感染D. 寄生虫感染E. 化学物质刺激4. 胸膜积液是指胸膜腔内积聚过多的液体，下列哪种情况不是导致胸膜积液的原因？A. 肺结核B. 肺癌C. 心包炎D. 慢性肾功能不全5. 下列哪种方法适用于胸膜积液的诊断？A. X射线检查B. 胸部CT扫描C. 胸腔镜检查D. 病理活检6. 胸膜粘连是指胸膜之间的黏连现象，下列哪种情况可能导致胸膜粘连？A. 大面积胸腔积液B. 自发性气胸C. 胸膜炎D. 胸膜结核7. 根据病因分类，胸膜积液主要分为以下哪些类型？A. 渗出液B. 转移性液C. 血性液D. 脓性液8. 胸腔穿刺是一种常用的胸膜积液治疗方法，下列哪种情况是禁忌进行胸腔穿刺的？A. 血液凝块病B. 低凝血期C. 未控制的高血压D. 妊娠期9. 胸腔闭式引流是一种用于处理胸腔积液的方法，下列哪种情况需要立即拔除胸腔闭式引流管？A. 引流液量达到20ml以下/24小时B. 引流液完全停止C. 引流液呈血性D. 持续引流液量稳定10. 胸膜间皮瘤是一种高度恶性的肿瘤，下列哪种描述是胸膜间皮瘤的特点？A. 常见症状是反复发作的胸痛B. 常伴有咳嗽和咯血C. 病程进展缓慢D. 可发生于任何年龄段二、问答题（每题10分，共20分）1. 试述胸膜炎的临床表现和病因。
答案：胸膜炎的临床表现主要包括胸痛、咳嗽、呼吸困难和发热等症状。
病因主要包括细菌感染、病毒感染、真菌感染、寄生虫感染和化学物质刺激等。
2. 什么是胸膜积液？胸膜积液的常见原因有哪些？答案：胸膜积液是指胸膜腔内积聚过多的液体。
胸膜疾病
胸膜基本病变影响学表现1．胸腔积液多种疾病可累及胸膜产生胸腔积液。
病因不同，可以是感染性、肿瘤性。
变态反应性，也可以是化学性或物理性。
液体性质也不同，可以是血性、乳糜性、胆固醇性，也可以是脓性。
可以是渗出液，也可以是漏出液。
X线检查：（1）游离性胸腔积液（free pleural effusion）：少量积液最先积聚于位置最低的后肋膈角，因而站立后前位检查多难以发现。
液量达250ml左右时，于站立后前位检查也仅见肋膈角变钝，变浅或填平。
随液量增加可依次闭塞外侧肋膈角，掩盖膈顶，其上缘在第4肋前端以下，呈外高内低的弧形凹面。
中量积液上缘在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下，中下肺野呈均匀致密影（图9－17a）。
大量积液上缘达第2肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密阴影。
有时仅见肺尖部透明，可见肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位。
（2）局限性胸腔积液（localized pleural effusion）：包裹性积液（encapsulated effusion）为胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸膜腔的某一部位，多见于胸下部侧后胸壁。
切线位片上，包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出之半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，密度均匀，边缘清楚，常见于结核。
（3）叶间积液（interlobar effusion）为局限于水平裂或斜裂的叶间裂积液，可单独存在，也可与游离性积液并存。
发生于斜裂者，正位X线检查多难以诊断，侧位则易于发现，典型表现是叶间裂部位的梭形影，密度均匀，边缘清楚。
游离性积液进人叶间裂时多局限于斜裂下部，表现为尖端向上的三角形密度增高影。
叶间积液可由心衰或结核引起，少数肿瘤转移也可表现为叶间积液。
（4）肺底积液（subpulmonary effusion）为位于肺底与横膈之间的胸腔积液．右侧较多见。
被肺底积液向上推挤的肺下缘呈圆顶形．易误诊为横隔升高。
肺底积液所致的“横隔开高”圆顶最高点位于偏外l/3，且肋膈角深而锐利．可资鉴别。
胸膜疾病-精品医学课件
自发性气胸影像学
胸片： 李×
8月25日
胸片 8月28日
胸片： 陈×
8月24日
CT: 陈×
8月25日
CT
气胸的镜下表现
➢ 可见单个肺大疱，能或未能见到破裂口 ➢ 可见多个肺大疱，能或未能见到破裂口 ➢ 可见瘘口，但未能见到肺大疱
自发性气胸的镜下表现
肺大疱并破裂口
诊断
胸膜腔的组成
胸膜腔由五部分组成：胸壁体循环系统、 胸壁间质部分、胸膜腔自身、肺间质、脏 层微循环
胸膜腔解剖示意图
胸腔积液的病因及发病机制
壁层胸膜
静水压+30cmH2O
35cmH2O 胶体渗透压
+34cmH2O
29cmH2O 35-29=6cmH2O
胸膜腔 胸腔内压-5cmH2O
胶体渗透压 +5cmH2O
脓胸的治疗
对早期脓胸（发病2周内无严重胸腔粘连）内科胸 腔镜可进行有效的治疗
吸引或冲洗出来黏稠脓液。活检钳或冷冻探头取 出脓苔及坏死组织。
用活检钳夹取粘连带，对胸膜粘连严重者用高频 电或氩气刀电灼剥离粘连组织，打通分隔，使胸 腔由多房变为一个腔隙,有利于引流和冲洗。
脓胸治疗
直视下把引流管置入到最佳位置，提 高脓胸胸腔冲洗及引流的效率。
其他疾病
1、全身性疾病在肺部的表现： 免疫系统、肝、肾、心、 2、乳糜胸 3、寄生虫 4、尘肺
思考题
渗出液与漏出液的鉴别 良恶性胸腔积液的鉴别 自发性气胸的临床类型
尘肺胸腔镜下所见
脏层胸膜粟粒结节
实验室检查
常规：
生化：渗出液？漏出液？
外观、比重（1.018）、细胞
胸膜疾病
内容提要
概述 病因和发病机制 临床表现
辅助检查
诊断和鉴别诊断
治疗
概 述
气体进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，称为气胸
人工气胸
气胸分类
创伤性气胸 自发性气胸
病因和发病机制
自发性气胸按病因分类
特发性气胸：胸膜下肺大疱破裂
继发性气胸：继发于基础肺疾病，如结核、COPD等
内容提要
概述
病因和发病机制 临床表现 实验室及辅助检查 诊断 治疗
概 述
正常人的胸膜腔内含有少量 液体起润滑作用
任何原因使胸水的产生超过
吸收则导致胸腔积液
胸腔积液
病因和发病机制
壁层胸膜
脏层胸膜
静水压﹢30 胸腔内负4 2 9
胸水多为血性，量大增长迅速
胸水CEA＞20μ g/L 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效
治 疗
病因治疗：病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后
吸收
胸穿抽液
1.首次抽液不超过700ml 2.以后每次抽液不超过1000ml 3.每周抽液2～3次 4.注意胸膜反应
实验室和其他检查
胸水蛋白 胸水化验
漏出液：蛋白含量较低＜25～30g/L，胸水/血清比值＜0.5
渗出液：蛋白含量较高＞25～30g/L，胸水/血清比值＞0.5
实验室和其他检查
游离性积液
1.极小量时见肋膈角变钝 2.中量积液时显示向外、向上的 反抛物线状的阴影 3.大量积液时气管和纵隔推向健侧 包裹性积液：不随体位改变而变动， 多局限于叶间或胸膜上
注意事项
5.复张性肺水肿
治 疗
结核性胸膜炎治疗
胸壁胸膜疾病
精品PPT
（二）病因：致病菌进入胸膜腔，引起感染
1. 直接扩散
（1）靠近脏层胸膜的肺部炎症 （2）开放性胸外伤，气管、支气管、肺裂伤，食管损伤 （3）胸部手术后胸膜腔被污染 （4）胸穿或闭式引流造成胸膜腔污染
2. 淋巴播散：
膈下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿等，通过淋巴管侵犯胸膜腔
3. 血性播散
全身败血症、脓毒血症，致病菌经血循环进入胸膜腔
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三、鉴别诊断
1. 化脓性肋软骨炎 2. 化脓性肋软骨骨髓炎 3. 肋软骨肿瘤 4. 胸壁肿瘤 5. 胸壁结核
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四、治疗
休息、对症治疗。 如症状重、病程长、思想压力大、不能
除外肿瘤时，可考虑手术切除。
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第三节 胸壁结核
——胸壁软组织、肋骨或胸骨发生结核病变。
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急性脓胸
（二）治疗： 1. 控制感染
根据致病菌对药物的敏感性，合理选用有效 抗生素
2. 彻底排除脓液，使肺早日复张
（1）胸穿 （2）闭式引流 （3）脓胸扩清术
康复
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慢性脓性期
脓胸的病理变化
粘连期
病程进展
脓细胞和纤维蛋白增多 渗液变为粘稠、混浊，呈脓性
纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面，形成纤维素膜
精品PPT
脓胸的病理变化
机化期
病程进展
胸膜表面纤维素膜机化，肉芽组织形成
胸膜表面纤维蛋白沉着机化，形成致密纤维板，构成脓腔壁
纤维板限制肺膨胀，使胸廓内陷，纵隔向患 侧移位，肋间隙变窄，并限制胸廓的活动性
精品PPT
一、概述
➢ 也称Tietze病，简称肋软骨炎。为肋软骨 的非化脓性炎症。
➢ 好发于青壮年，女性多于男性。 ➢ 好发部位：2～4肋软骨，偶发于肋弓。
胸膜疾病英文版pleural-disease
• Male, 70 year old with an 80pack-year history of smoking and a history of coronary heart disease.
• He was suffered from increasing shortness of breath for 1 week. And he also had chest pain on the right side that worsens with deep inspiration. He was afebrile.
Parietal Pleura
hydrostatic pressure +30
cm H2O
Pleural Space
-5 cm H2O
Visceral Pleura
hydrostatic pressure +11
cm H2O
oncotic pressure
+34 cm H2O
oncotic pressure
glide over each other during inspiration and expiration.
Let’s review
Rib cage Lung
Pleural Space Visceral Pleura Parietal Pleura
Pleural effusion transport
Ultrasonography
• Ultrasonographic guidance is indicated if difficulty is encountered in obtaining pleural fluid or if the effusion is small to perform thoracentesis
• He was suffered from increasing shortness of breath for 1 week. And he also had chest pain on the right side that worsens with deep inspiration. He was afebrile.
Parietal Pleura
hydrostatic pressure +30
cm H2O
Pleural Space
-5 cm H2O
Visceral Pleura
hydrostatic pressure +11
cm H2O
oncotic pressure
+34 cm H2O
oncotic pressure
glide over each other during inspiration and expiration.
Let’s review
Rib cage Lung
Pleural Space Visceral Pleura Parietal Pleura
Pleural effusion transport
Ultrasonography
• Ultrasonographic guidance is indicated if difficulty is encountered in obtaining pleural fluid or if the effusion is small to perform thoracentesis
人卫版第9版《内科学》精品课件—胸膜疾病全文
实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查
外观和气味 ➢ 漏出液透明清亮，静置不凝固 ➢ 渗出液多呈草黄色稍浑浊 ➢ 血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样 ➢ 乳糜胸：乳状胸腔积液 ➢ 阿米巴肝脓肿：巧克力色胸腔积液 ➢ 曲菌感染：黑色胸腔积液 ➢ 类风湿关节炎：黄绿色胸腔积液 ➢ 厌氧菌感染：胸腔积液常有恶臭味
实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查
细胞 ➢ 细胞计数 漏出液：< 100×106/L（以淋巴细胞与间皮细胞为主） 渗出液：>500×106/L （白细胞） 脓胸：>10×109/L （白细胞） ➢ 细胞分类 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核、肿瘤 嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染、结缔组织病 红细胞＞5 × 109/L ：恶性肿瘤或结核所致 恶性胸腔积液中约有40%～90%可查到恶性肿瘤细胞
胸腔积液
定义
胸膜腔：位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔 隙
胸腔内液体：持续滤出和吸收并处于动态平 衡
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过 缓，即产生胸腔积液 (pleural effusions) 简称“胸水”
胸膜腔结构模拟图
胸水循环机制
胸水循环与压力关系图
病因和发病机制
胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加等 胸膜通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、肿瘤等 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等 壁层胸膜淋巴引流障碍 ：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 医源性：药物、放射治疗、卵巢过度刺激综合征、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入等
病因和发病机制 临床类型 临床表现 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗
气胸
气胸定义
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（4）纵隔、气管向健侧偏移。如有积液可见液平面
2、胸部CT检查
六、诊断和鉴别诊断
1、突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可作出初步诊断。X线显示气胸征是确诊依据。
2、自发性气胸有时酷似其他心、肺疾患，应予鉴别。
（1）支气管哮喘和阻塞性肺气肿：
（2）急性心肌梗塞：
（3）肺栓塞：
（4）肺大疱：
七、治疗：治疗目的：缓解症状、促进患侧肺复张、消除病因及防止复发。
3、交通性气胸：原则上应作肋间插管水封瓶引流，必要 时加负压吸引。
如证实胸膜因有粘连带牵拉破口不能闭 合时，需手术行胸膜粘连带烙断术。
（四）化学性胸膜固定术
（五）经胸腔镜治疗气胸
（六）手术治疗：经上述处理仍不吸收，如禁忌证，可行破裂口缝合、胸膜纤维被膜剥离术等。
（七）治疗并发症
多媒体课件
5分钟
10分钟
三、临床类型
1、自发性气胸根据胸膜破裂情况及胸膜腔内压力分为以下三种类型：
闭合性(单纯性)气胸
张力性(高压性)气胸
交通性(开放性)气胸
2、三类自发性气胸的鉴别
闭合性气胸 张力性气胸 交通性气胸
别称 单纯性 高压性 开放性
胸膜裂口 小 呈单向活瓣作用 大持续开启
空气进出 不能自由进出 只进不出 自由进出
（1）水封瓶正压排气法：可使胸膜腔内压力保持在1～2cmH2O 以下。
（2）持续负压排气法 使胸膜腔内负压不低于-8～ -12cmH2O。
水封瓶应放在低于患者胸部的部位。使用闭式负压吸引宜连续开动吸引器，如经12小时后肺仍未复张，应查找原因。如无气泡冒出，1～2天，并经X线检查肺已全部复张，可夹管，观察24～48小时， 证实肺脏仍复张良好，即可拔除引流管， 用凡士林纱布覆盖手术切口。
(一)确定有无胸腔积液
(二)区别漏出液和渗出液
(三)寻找病因
六、治疗：主要介绍结核性胸膜炎的治疗
(一)一般治疗
(二)穿刺抽液治疗：结合视频
(三)抗结核药物治疗
(四)糖皮质激素
第二节 气胸
一、自发性气胸概述：
1、自发性气胸概念；
2、自发性气胸病因分类
二、自发性气胸的病因及发病机制
1、原发性气胸（又称特发性气胸）：指经常规胸部X线检查未发现病变者发生的气胸，多见于20-40岁青壮年。
教学手段与教学方法：
多媒体课件结合板书；
使用PBL等多种教学方法；
结合临床理论讲述。
参考资料：
《内科学》 第7版本科教材
《实用内科学》 第11版
教研室审阅意见：
教研室主任签名：
年 月 日
基本内容
辅助手段和
时间分配
第一节 胸腔积液
一、胸腔积液概述：任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液(简称胸水)。
（三）排气治疗
1、闭合性气胸：气体较多，症状显著或肺脏萎陷>20%--穿刺抽气，可每日或隔日抽气1次，每次抽气不宜超过1000ml，直至肺大部复张。
2、张力性气胸：应进行紧急排气。十分危急时，可将消毒针头插入患侧锁骨中线第2肋间（常规穿刺点），使高压气体排出，以缓解症状。为确保有效持续排气，通常应用胸腔闭式水封瓶引流。插管部位常规取：患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4～5肋间。胸腔闭式水封瓶引流方式：两种
主要发病机理为：肺尖部肺大疱破裂
此种胸膜下肺大疱可能与下列因素有关：体型；吸烟；小气道炎症等
2、继发性气胸：指继发于明显肺部疾病而发生的气胸。常继发于气管炎 、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、结核、尘肺及其他病因所致的肺气肿或肺纤维化。
其发病机制是在肺部疾病基础上形成的胸膜下肺大泡破裂。肺脓肿、肺结核空洞或胸膜下干酪灶，肺囊肿合并感染等可直接侵蚀脏层胸膜或破溃到胸膜腔，引起气胸。其他疾病还有结节病、组织细胞增生症、硬皮病等。
二、自发性气胸的病因及发病机制
(一)胸膜毛细血管内静水压增高
(二)胸膜通透性增加
(三)胸膜毛碍
(五)损伤
三、临床表现：原发病的表现+胸腔积液的表现
(一)症状：
(二)体征：
四、实验室和其他检查
(一)胸腔积液化验常规
(二)胸部X线检查
(三)其他
五、诊断和鉴别诊断
（4）心肺功能不全：多发生于张力性气胸，严重气急，烦躁不安、发绀、出汗、脉搏细速，可有休克，甚至昏迷。
2、体征：少量气胸仅呼吸音减低；
胸腔积气多时：
视：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，心尖搏动向健侧偏移。
触：患侧语颤减弱或消失，气管向健侧偏移。
叩：患侧叩诊呈鼓音。
听：患侧呼吸音减低或消失。
3、为了便于临床观察与处理，根据临床表现把自发性气胸分成稳定型和不稳定型，符合下列所有表现者为稳定型，否则为不稳定型：
胸腔内压 接近或略 持续升高，高压 接近0
超过大气压
抽气表现 抽气后压力 抽气后先下降压力不变
后迅速增高
四、临床表现
患者常有持重物、剧烈运动、用力排便、咳嗽等屏气用力动作的诱因。
1、症状：
（1）胸痛：首先发生的是突然出现程度不同的患侧胸痛，呈刀割样或针刺样。
（2）胸闷和呼吸困难：与胸痛同时发生。
（3）咳嗽：多为刺激性干咳。
（1）呼吸频率<24次/分；
（2）心率60-120次/分；
（3）血压正常；
（4）呼吸室内空气时SaO2>90%；
（5）两次呼吸间说话成句。
五、辅助检查
1、X线检查：是诊断气胸的重要方法，并可明确肺脏被压缩的程度（%）。
（1）气胸部位透亮度增加，无肺纹理
（2）肺组织萎陷被压向肺门，呈高密度阴影。
（3）脏层胸膜呈纤细的发线影（气胸压缩线）
联系临床实践讲解病因
15分钟
10分钟
结合实例图片讲解
10分钟
（一）一般治疗：严格卧床，半卧体位，少说话，减少肺活动；高浓度吸氧（吸入氧流量3L/min）；对症治疗胸痛、咳嗽、多痰；治疗肺部基础疾病
（二）保守治疗：主要适用于稳定型小量气胸（肺脏萎缩<20%，症状轻微者无需抽气）。具体措施：严格卧床，间歇吸高浓度氧（10L/min）有助于气体吸收；密切注意病情变化，特别是发病24-48小时内。
教案首页
第次课授课时间：年月日
课程名称内科学授课专业班级临床专科学时150分钟
授课题目（章、节）第七章胸膜疾病
教学目的及要求：
一、掌握胸膜疾病的临床特点、诊断及治疗；
二、熟悉胸膜疾病的病因及发病机制、辅助检查、鉴别诊断；
教学重点及难点：
胸膜疾病的临床特点、诊断及治疗
大体内容与时间安排：
1、胸膜疾病140分钟2、小结 5分钟 3、复习题 5分钟
2、胸部CT检查
六、诊断和鉴别诊断
1、突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可作出初步诊断。X线显示气胸征是确诊依据。
2、自发性气胸有时酷似其他心、肺疾患，应予鉴别。
（1）支气管哮喘和阻塞性肺气肿：
（2）急性心肌梗塞：
（3）肺栓塞：
（4）肺大疱：
七、治疗：治疗目的：缓解症状、促进患侧肺复张、消除病因及防止复发。
3、交通性气胸：原则上应作肋间插管水封瓶引流，必要 时加负压吸引。
如证实胸膜因有粘连带牵拉破口不能闭 合时，需手术行胸膜粘连带烙断术。
（四）化学性胸膜固定术
（五）经胸腔镜治疗气胸
（六）手术治疗：经上述处理仍不吸收，如禁忌证，可行破裂口缝合、胸膜纤维被膜剥离术等。
（七）治疗并发症
多媒体课件
5分钟
10分钟
三、临床类型
1、自发性气胸根据胸膜破裂情况及胸膜腔内压力分为以下三种类型：
闭合性(单纯性)气胸
张力性(高压性)气胸
交通性(开放性)气胸
2、三类自发性气胸的鉴别
闭合性气胸 张力性气胸 交通性气胸
别称 单纯性 高压性 开放性
胸膜裂口 小 呈单向活瓣作用 大持续开启
空气进出 不能自由进出 只进不出 自由进出
（1）水封瓶正压排气法：可使胸膜腔内压力保持在1～2cmH2O 以下。
（2）持续负压排气法 使胸膜腔内负压不低于-8～ -12cmH2O。
水封瓶应放在低于患者胸部的部位。使用闭式负压吸引宜连续开动吸引器，如经12小时后肺仍未复张，应查找原因。如无气泡冒出，1～2天，并经X线检查肺已全部复张，可夹管，观察24～48小时， 证实肺脏仍复张良好，即可拔除引流管， 用凡士林纱布覆盖手术切口。
(一)确定有无胸腔积液
(二)区别漏出液和渗出液
(三)寻找病因
六、治疗：主要介绍结核性胸膜炎的治疗
(一)一般治疗
(二)穿刺抽液治疗：结合视频
(三)抗结核药物治疗
(四)糖皮质激素
第二节 气胸
一、自发性气胸概述：
1、自发性气胸概念；
2、自发性气胸病因分类
二、自发性气胸的病因及发病机制
1、原发性气胸（又称特发性气胸）：指经常规胸部X线检查未发现病变者发生的气胸，多见于20-40岁青壮年。
教学手段与教学方法：
多媒体课件结合板书；
使用PBL等多种教学方法；
结合临床理论讲述。
参考资料：
《内科学》 第7版本科教材
《实用内科学》 第11版
教研室审阅意见：
教研室主任签名：
年 月 日
基本内容
辅助手段和
时间分配
第一节 胸腔积液
一、胸腔积液概述：任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液(简称胸水)。
（三）排气治疗
1、闭合性气胸：气体较多，症状显著或肺脏萎陷>20%--穿刺抽气，可每日或隔日抽气1次，每次抽气不宜超过1000ml，直至肺大部复张。
2、张力性气胸：应进行紧急排气。十分危急时，可将消毒针头插入患侧锁骨中线第2肋间（常规穿刺点），使高压气体排出，以缓解症状。为确保有效持续排气，通常应用胸腔闭式水封瓶引流。插管部位常规取：患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4～5肋间。胸腔闭式水封瓶引流方式：两种
主要发病机理为：肺尖部肺大疱破裂
此种胸膜下肺大疱可能与下列因素有关：体型；吸烟；小气道炎症等
2、继发性气胸：指继发于明显肺部疾病而发生的气胸。常继发于气管炎 、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、结核、尘肺及其他病因所致的肺气肿或肺纤维化。
其发病机制是在肺部疾病基础上形成的胸膜下肺大泡破裂。肺脓肿、肺结核空洞或胸膜下干酪灶，肺囊肿合并感染等可直接侵蚀脏层胸膜或破溃到胸膜腔，引起气胸。其他疾病还有结节病、组织细胞增生症、硬皮病等。
二、自发性气胸的病因及发病机制
(一)胸膜毛细血管内静水压增高
(二)胸膜通透性增加
(三)胸膜毛碍
(五)损伤
三、临床表现：原发病的表现+胸腔积液的表现
(一)症状：
(二)体征：
四、实验室和其他检查
(一)胸腔积液化验常规
(二)胸部X线检查
(三)其他
五、诊断和鉴别诊断
（4）心肺功能不全：多发生于张力性气胸，严重气急，烦躁不安、发绀、出汗、脉搏细速，可有休克，甚至昏迷。
2、体征：少量气胸仅呼吸音减低；
胸腔积气多时：
视：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，心尖搏动向健侧偏移。
触：患侧语颤减弱或消失，气管向健侧偏移。
叩：患侧叩诊呈鼓音。
听：患侧呼吸音减低或消失。
3、为了便于临床观察与处理，根据临床表现把自发性气胸分成稳定型和不稳定型，符合下列所有表现者为稳定型，否则为不稳定型：
胸腔内压 接近或略 持续升高，高压 接近0
超过大气压
抽气表现 抽气后压力 抽气后先下降压力不变
后迅速增高
四、临床表现
患者常有持重物、剧烈运动、用力排便、咳嗽等屏气用力动作的诱因。
1、症状：
（1）胸痛：首先发生的是突然出现程度不同的患侧胸痛，呈刀割样或针刺样。
（2）胸闷和呼吸困难：与胸痛同时发生。
（3）咳嗽：多为刺激性干咳。
（1）呼吸频率<24次/分；
（2）心率60-120次/分；
（3）血压正常；
（4）呼吸室内空气时SaO2>90%；
（5）两次呼吸间说话成句。
五、辅助检查
1、X线检查：是诊断气胸的重要方法，并可明确肺脏被压缩的程度（%）。
（1）气胸部位透亮度增加，无肺纹理
（2）肺组织萎陷被压向肺门，呈高密度阴影。
（3）脏层胸膜呈纤细的发线影（气胸压缩线）
联系临床实践讲解病因
15分钟
10分钟
结合实例图片讲解
10分钟
（一）一般治疗：严格卧床，半卧体位，少说话，减少肺活动；高浓度吸氧（吸入氧流量3L/min）；对症治疗胸痛、咳嗽、多痰；治疗肺部基础疾病
（二）保守治疗：主要适用于稳定型小量气胸（肺脏萎缩<20%，症状轻微者无需抽气）。具体措施：严格卧床，间歇吸高浓度氧（10L/min）有助于气体吸收；密切注意病情变化，特别是发病24-48小时内。
教案首页
第次课授课时间：年月日
课程名称内科学授课专业班级临床专科学时150分钟
授课题目（章、节）第七章胸膜疾病
教学目的及要求：
一、掌握胸膜疾病的临床特点、诊断及治疗；
二、熟悉胸膜疾病的病因及发病机制、辅助检查、鉴别诊断；
教学重点及难点：
胸膜疾病的临床特点、诊断及治疗
大体内容与时间安排：
1、胸膜疾病140分钟2、小结 5分钟 3、复习题 5分钟